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患儿，男，8.5岁。因右下颌后牙区牙龈肿胀1年余，并伴持续长大就诊。患儿曾有自发痛和咬合痛，习惯偏侧咀嚼。11个月前曾于外院就诊，多次拍摄曲面体层片，并接受牙髓治疗，肿胀未缓解。患儿全身健康，无反复发热史。
面部对称，咬合中线偏斜严重。
84 DO 、85 MO 见大面积牙色充填体，边缘着色、欠密合，叩痛（±），Ⅰ°松动，右下颌乳磨牙颊侧可扪及骨性膨隆，85颊侧见少量牙龈退缩（图7-1）。
外院3次拍摄曲面体层片显示前后7个月囊肿不断扩张、牙胚逐渐移位至倾倒的过程（图7-3）。于北京大学口腔医院初次就诊时拍摄曲面体层片显示84、85根管内见根充物影像，84牙根未见明显吸收，85牙根吸收2/3左右，84根方可见直径3cm×2.5cm大面积低密度影像，边界清晰，包裹下方44、45牙胚，并导致44严重移位，44硬骨板完全缺如，45硬骨板不连续（图7-4A）。
图7-1 初诊时口内像
1.84根尖周囊肿。
2.85慢性根尖周炎。
84根尖周囊肿范围大，已累及下方恒牙胚，及时拔除84、85可去除感染病灶、建立引流途径；填塞碘仿纱条可有效防止牙龈过快愈合、封闭引流口，同时避免手术切除囊肿可能对恒牙胚的损伤。
囊肿范围较大，复诊更换碘仿纱条的次数可能较多；44牙胚移位严重，术后位置恢复正常的难度较大；患儿、家长配合度好，同意多次就诊的治疗方案。
1.84、85拔除，搔刮，开窗引流、填塞碘仿纱条。
2.定期复查，拍摄X线片，观察牙胚复位情况。
维护口腔卫生；定期1～2周更换碘仿纱条；定期拍摄X线片复查。
84、85局部麻醉下拔除，搔刮拔牙窝，大量0.02%高锰酸钾溶液冲洗，放置碘仿纱条引流。
1.2013年4月24日至2013年6月21日，患儿每1～2周复诊1次，共更换引流条6次。拔牙2.5个月后，曲面体层片显示骨质愈合趋势良好，44、45开始正常萌出，牙根正常发育（图7-2，图7-4B～D）。
2.术后18个月复查，可见44、45正常萌出，排列良好，未见明显牙釉质发育缺陷，牙根持续发育，牙周膜清晰连续（图7-5）。
图7-2 术后及复查口内像
图7-3 外院3次拍摄曲面体层片显示乳牙根尖周囊肿不断扩大，下方恒牙胚逐渐移位
A.2012年7月曲面体层片 B.2012年10月曲面体层片 C.2013年2月曲面体层片
图7-4 术前及术后曲面体层片
A.初诊曲面体层片显示84根尖区及下方牙胚大面积骨质破坏，牙胚严重移位 B.术后2.5个月复查曲面体层片 C.术后12个月复查根尖片 D.术后18个月复查曲面体层片显示治疗后骨质愈合、牙胚逐渐复位萌出
图7-5 术后18个月复查口内像
A.正面
像 B.上颌
面像 C.下颌
面像
乳牙来源的根尖周囊肿是由于牙周膜内的上皮根鞘残余受炎症感染刺激而产生的。严重的乳牙根尖周囊肿虽然发病率低，但发生时可导致继承恒牙胚牙釉质发育不全、牙胚移位阻生、恒牙胚停止发育，以及偏侧咀嚼，甚至单侧反
等异常。乳牙较大根尖周囊肿的处理方式主要有囊肿切除术或开窗减压；针对空腔的处置主要有阻塞器和填塞碘仿纱条两种方式。囊肿切除术创伤较大，可能损伤继承恒牙胚，对患儿的配合度要求高，因此目前多采用开窗减压的方法，减小手术创面，促进骨质愈合。而对于开窗后空腔的处理，阻塞器可减少患儿就诊次数，但需患儿自行冲洗空腔，加大了护理难度，后期可能需要更换阻塞器；填塞碘仿纱条需患儿就诊频率高，但便于监控、评估伤口愈合情况。
本病例采用开窗减压和填塞碘仿纱条的治疗方式，在拔牙术后2.5个月即可观察到骨质愈合趋势，牙胚的复位和牙根的继续发育，治疗效果显著。然而通过本病例可以发现，乳牙的根尖区病变短期内即可明显扩大，挤压下方牙胚，甚至波及邻近牙胚，使局部骨质破坏、向外膨隆，产生疼痛等不适症状，影响咀嚼功能，最终导致患儿的偏侧咀嚼，以及中线严重偏斜。因此对于乳牙根尖周病变的处理，应严格把握拔牙适应证，不能过度采取保守治疗的方式，以免延误最佳治疗时机，造成严重后果。此外，本病例也展现出恒牙胚较强的生存及愈合能力，当出现严重移位等情况时，可尽量尝试创伤小的术式，保留恒牙胚。
1.乳牙来源的大面积根尖周囊肿发生概率相对较低，约占全部乳恒牙根尖周囊肿的0.5%～3.3%，严重的乳牙根尖周囊肿可能导致下方恒牙移位、阻萌，甚至死胚等。这是一个乳磨牙巨大根尖周囊肿导致下方牙胚严重移位的病例，通过拔除乳磨牙、开窗减压，保留患儿恒牙胚，并使其顺利萌出，观察时间为18个月。
2.对于出现根尖及根分歧病变的乳牙，尤其存在影响下方恒牙胚的迹象时，应及时拔除，不应过度保守。
3.恒牙胚的生存及愈合能力强，当面对乳牙来源的巨大根尖周囊肿的感染和挤压时，仍可尝试采用创伤小的术式，尽量保留恒牙胚，观察其恢复情况。
乳磨牙的根尖周囊肿临床上时有发生，很多时候是隐匿无症状的，家长和患儿很难察觉，直到出现明显肿胀时多已对恒牙胚造成了严重的影响，因此定期检查及早发现极为重要。尤其是考虑到乳牙根管治疗的2年成功率仅为70%左右，对于治疗后的牙齿也要定期拍摄X线片复查。
本病例中可以看到，去除病灶牙是最好的治疗方法。临床中曾遇到过外院处理的患儿，虽然进行了囊肿的搔刮而病原牙仍然保持在原位，患儿仍有反复肿痛。拔除病原牙后保持创口的开放和囊液的引流也非常重要。
临床中也有个别患儿病变特别严重，恒牙胚完全没有周围组织支持，打开囊肿后恒牙胚松脱掉出的情况。但很多情况下如本病例，恒牙胚有着恢复和继续发育的潜力，所以可能的情况下在控制局部感染的同时尽可能保留恒牙胚。
（刘鹤）
1.LUSTMANN J，SHEAR M.Radicular cysts arising from deciduous teeth.Review of the literature and report of 23 cases.Int J Oral Surg，1985，14：153-161.
2.ULOOPI K S，SHIVAJI R U，VINAY C，et al.Conservative management of large radicular cysts associated with non-vital primary teeth：a case series and literature review.J Indian Soc Pedod Prev Dent，2015，33：53-56.