病例6
青少年放射性龋伴皮瘘

病例提供者：周琼

【基本信息】

【临床检查】

下颌颏部可见皮肤瘘口，结痂，色暗红（图6-1），触之皮温高，可凹性水肿，有波动感。双侧下颌下及颈部触诊质地板样硬，边界不清，转头不受限。开口有受限，开口度勉强三指，开口型正常。

口腔卫生差，大量菌斑、软垢堆积，全口牙龈龈缘轻度红肿，龈沟出血指数2～3，未及明显附着丧失。

口腔黏膜相对干燥，唾液呈泡沫状，口底唾池无。

42略舌向扭转，近远中深大龋坏，叩诊不适，Ⅰ°松动，冷测无反应，牙髓活力电测试80，根尖区牙龈红肿明显，根尖片显示：42近远中大面积龋坏近髓，根尖孔闭合，根尖病变边界模糊，波及颊侧骨壁，骨皮质小范围缺损（图6-2，图6-3）。全口多颗牙不同程度的龋坏，以上下颌前牙为主（表6-1）。

【诊断】

1.猛性龋——放射性龋（表6-1）。

2.下颌骨骨髓炎。

3.42慢性根尖周炎。

4.菌斑性龈炎。

【临床决策分析】

（一）术式选择依据

该病例颏部皮瘘是42龋造成的根尖周炎扩散至下颌骨后，形成颌骨骨髓炎的炎症性瘘口。患者年龄近17岁，根尖孔已闭合，故选择行42根管治疗。

除42外，患者全口多颗牙有不同程度的龋坏，41、11、21、12牙髓活力检测一过性敏感，提示牙髓充血，余牙牙髓活力检测尚正常，应该尽快完成修复治疗，同时密切观察41、11、21、12的牙髓活力。菌斑性龈炎需要进行常规的牙周基础治疗。

对于典型的放射性龋，除了对症治疗外，行之有效的预防措施对于维持疗效、预防新发龋和再发龋意义重大。

（二）术前评估

该患者为鼻咽癌放疗术后，放疗使得颌骨血运变差，抗感染及愈合能力相应降低，对根尖周病及骨髓炎的痊愈会有影响。同时右下颌侧切牙大面积龋损，牙冠椅旁修复难度较大。

鼻咽癌放疗术后患者开口度小，术野不佳。另外，17、27萌出高度不足，不能常规使用橡皮障隔离，隔湿条件较差。同时，放疗后牙齿结构发生破坏，唾液量有一定程度的减少，龋易感性增加。加之该患者口腔卫生不佳，菌斑牙石的堆积，大量碳水化合物的摄入，故对于龋齿的治疗绝不仅仅限于对龋洞的充填。

（三）治疗方案

1.强化口腔卫生指导

（1）指导患者使用高含氟牙膏，Bass刷牙法每次3分钟，每天2次；

（2）使用牙线清洁邻面；

（3）建议使用含氟漱口水，每日餐后漱口；

（4）嘱患者改善饮食习惯，戒甜食。

2.对患者进行口腔健康管理，每3个月用5%氟保护漆涂布全口一次。

3.42根管治疗+高压氧治疗（综合医院）。

4.完成全口龋病治疗（表6-1）。

5.牙周基础治疗。

（四）术后注意事项

维护口腔卫生，大幅度减少碳水化合物的摄入。

【治疗过程】

1.42牙髓已坏死，未进行局麻下上橡皮障，去腐未净露髓，揭顶后找到1个根管，拔髓不成形，有少量溢脓，明确工作长度后，Glyde下金属K锉手动预备至35#，10mL 2.5%NaClO溶液冲洗，超声荡洗。氢氧化钙糊剂封药2周后，唇侧牙龈红肿明显减轻，松动度无明显变化，仍为Ⅰ°松动。去除暂封及根管内封药，行牙胶尖冷侧压根充（图6-4），同时，冠方进行了完善的树脂充填。牙冠缺损面积过大，建议择期冠修复。

2.在封药期间，患者于北京某综合医院进行了高压氧舱治疗，历时7天，具体参数不清楚。

3.41、11、12、21去腐净近髓，行光固化GIC护髓，树脂充填。31、32、33、37去腐净达牙本质中/深层，树脂充填。17、27去腐净达牙本质浅层，行GIC充填。

4.全口洁治，抛光。

5.口腔卫生指导 指导刷牙，牙线的使用，含氟漱口水的使用。

【术后复查与预后】

尽管该患者居住地在外地，但是患者及其家长对口腔的问题十分关注，每次来北京复查鼻咽癌愈合情况时会来院进行口腔的诊治，基本上能保证半年一次的就诊间隔。复查中患者口腔卫生行为改进，基本戒掉了甜食的摄入，口腔卫生状况较之前有显著的改善。

1.术后7个月复查

颏部皮瘘愈合，皮肤完好，无充血红肿。口腔卫生状况较之前有所改善。临床检查可见皮瘘消失，根尖片示42根尖病变范围较治疗前明显减小，但41出现根尖周病。41进行了一次性根管治疗（图6-5，图6-6）。

2.13个月复查

根尖片示11和21出现了小面积的根尖病变，因为患者治疗时间有限，仅对11和21进行了Vitapex封药（图6-7A）。

3.20个月复查

根尖片示41、42、11、21的根尖病变均愈合，对11和21进行了牙胶尖冷侧压根管充填（图6-7B、C）。

4.32个月复查

患者的口腔卫生状况尚可，全口充填体完好，未及牙齿松动，叩诊均无不适，上下颌前牙牙龈缘略红肿，尤以右下颌侧切牙近远中为著，这与下颌前牙排列不齐，右下颌侧切牙舌向扭转，邻牙邻接关系不佳有关（图6-7D，图6-8）。进行了全口洁治抛光和氟保护漆涂布。

【经验与体会】

目前鼻咽癌主要的治疗方法是放疗，放疗术后严重的口腔并发症之一是放射性龋，本病例患者家长不能提供5年前的放射剂量和放疗术野。本患者龋齿情况表现为颜色较浅的湿性龋，主要发生于上下颌前牙的邻面、后牙的 面及颊侧，以前牙龋为主。分析其形成的主要原因有以下方面：

1.牙齿结构发生破坏，龋齿易感性增加。

2.头颈部放疗后口腔环境的改变，使得细菌、食物、牙齿之间的平衡关系被打破，口腔菌群失调和细菌滋生，射线破坏唾液腺，唾液量锐减，缓冲能力下降，牙菌斑的产酸性增加，牙面长期处于酸性环境中，促进龋齿的发生。

3.该患者口腔卫生习惯差，又伴有大量碳水化合物的摄入。众多因素协同作用下，导致龋齿的猖獗发生。因此，积极治疗口腔内所有活动性龋外，很重要的是帮助患者改变口腔卫生习惯，有效刷牙，使用牙线，减少菌斑堆积，同时减少碳水化合物的摄入，并局部用氟，增强牙齿的抗龋能力。有研究证明，放疗术后牙齿进行局部涂氟处理，可有效地减少龋齿的发生。本病例患者半年就诊一次，每次都强化口腔卫生指导和涂氟处理，治疗后的充填体后续未出现明显的继发龋和新发龋，证明口腔宣教有效地改变了患者的口腔卫生习惯和饮食习惯，龋齿易感的状态得到了较为有效的控制。

本病例特殊之处还在于下颌前部颌骨骨髓炎以及颏部皮瘘的形成，放疗术后对于牙髓的血运、颌骨的血运均有不良影响，很难估计根尖周炎及骨髓炎能否有效愈合。患者在综合医院进行鼻咽癌复查时，医师建议进行高压氧治疗辅助治疗皮瘘。据文献报道，高压氧治疗应用于放射性骨髓炎可以取得明确有效的结果。本病例42根尖病变及颌骨骨髓炎顺利愈合，除完善的根管治疗外，相信还与进行历时1周的高压氧治疗，以及患者自身年纪较轻，局部血运较为丰富，抗感染能力相对较强有关。

另外，该患者身处外地，每次只能在寒暑假期间来北京进行1～2次诊疗，且开口受限，每次治疗时间只能在30分钟左右，所以完成全口牙治疗陆续花费了近2年的时间。治疗过程中，可以感受到患者心理较健康个体更为脆弱，对无痛治疗要求非常高。有研究儿童青少年鼻咽癌患者因放化疗而导致的不良反应，可显著影响其生活质量，该患者的生理功能、情感功能、学校功能3评分均显著下降。这也提示医师在接诊此类特殊患者时需要更多的耐心和爱心，并应更多一些人文关怀。

【专家点评】

放射性龋齿一般是指因某种疾病接受放射治疗而引发的龋齿，因其发展迅速、难以控制、治疗困难，常表现为猖獗龋。临床所见的放射性龋齿一般是因头颈部恶性肿瘤接受放疗而引发的并发症。接受放疗的头颈部肿瘤主要包括口腔癌、唾液腺恶性肿瘤、鼻咽癌、口咽癌、下咽癌和喉癌等。与放射性龋齿相关的头颈部肿瘤放疗常见毒副作用主要包括：

1.以腮腺为主的唾液腺受放射线照射后出现腺泡和导管损伤，导致分泌量减少，随之唾液成分改变，导致口干，患龋危险性增加。

2.颈部皮肤皮下变硬及张口受限，口腔清洁受限，易造成龋齿的发生、发展。

3.放射线照射后，牙釉质和牙本质的结构和某些成分都会发生一定程度的破坏，牙本质的形貌、牙本质胶原溶解性的改变，降低了牙本质的抗酸溶解性，这可能是导致放射性龋的原因之一。另外，放疗后患者存在下颌骨放射性骨坏死风险，因此，治疗放射性龋齿时一个非常重要的原则是尽量避免拔牙。

本病例就诊要求解决的主要问题是颏部肿痛、发热，后形成皮瘘。经检查判断是由42龋坏引起的慢性根尖周炎，破坏周围骨质，特别是唇侧骨壁破坏，导致局部颌骨骨髓炎。局部颌骨骨髓炎的治疗原则是全身应用抗生素，去除病因，可配合局部搔刮。患者在当地医院已经静脉给药抗生素3天，取得了一定效果，发热等全身症状消除，局部肿痛有所缓解。考虑到患者是头颈部放疗术后，应尽量避免颌骨搔刮。所以，去除病因是治疗的关键。对病原牙42进行根管治疗中有一个细节需要注意，本病例中术者并没有等到皮瘘愈合后才做根管充填。那样做的话，一方面会拉长疗程，另一方面也会由于根管内暂封药物本身并不密合，易发生微渗漏，造成根管再次感染。由此可见，临床上没有必要反复根管封药待皮瘘愈合后再行根管充填，及时进行完善的根管治疗对病变愈合、皮瘘愈合至关重要。另外，本病例结合高压氧治疗，可提高病灶组织的氧含量，促进局部毛细血管的再生，再建侧支循环，改善局部营养状况，有利于白细胞、抗体、抗生素及营养物质进入局部组织，从而有助于控制感染，加速创口愈合，同时促进成成纤维细胞的增殖和胶原纤维的形成以增加成骨和破骨能力，利于新骨的再生，并加速清除残留死骨，促进骨质愈合，取得良好效果。

对于放射性龋患者，仅仅关注病原牙是不够的。在本病例中，很遗憾患者在放射治疗之前没有接受过口腔健康指导。饮食上喜喝碳酸类甜饮料，没有使用含氟牙膏刷牙的意识。放射治疗导致的唾液量减少和颈部皮肤皮下变硬及张口受限，在该患者身上均有不同程度的表现。同时，该患者口腔卫生差，菌斑堆积、多发龋，故在制订全口治疗计划时，口腔健康管理是首要问题。本病例在健康管理上取得了明显效果，32个月追踪观察中，患者口腔卫生和饮食逐渐改进，没有出现新龋和继发龋，除42局部牙龈缘充血外，其余牙龈整体状况较好。这是本病例值得借鉴之处。

（秦满）

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