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缺铁性贫血（iron deficiency anaemia，IDA）是由于机体对铁的需求量增加和/或铁吸收减少以及铁丢失过多等原因使体内储存铁耗尽而又不能得到充分补充，致使合成血红蛋白所需的铁不足所引起的贫血。缺铁性贫血是临床上最常见的一种慢性病，尤其是在发展中国家的育龄期妇女和婴幼儿中发病率较高。正常情况下，机体内铁的吸收和排泄维持动态平衡，当机体对铁的需要增加、摄入不足以及急、慢性失血造成铁的长期负平衡等会导致缺铁。慢性失血是成人铁缺乏最常见的原因之一，而铁的摄入不足是妊娠期妇女和婴幼儿铁缺乏最常见的原因。
导致缺铁性贫血的病因主要有铁摄入不足和丢失过多两大类。铁摄入不足的常见原因有：①饮食中铁元素含量不高，常见于营养不良、偏食；②铁的需求量增加，常见于生长较快的婴幼儿、青春期少女、妊娠期以及哺乳期妇女；③铁吸收障碍，常见于胃炎、胃酸缺乏、胃大部切除、慢性腹泻和化学药物影响等；④铁丢失过多，常见于月经过多、痔疮等以及出血性疾病引起的急、慢性出血等。
缺铁性贫血的发生是在一个较长时间段内逐渐形成的。①铁耗竭期：储存铁耗尽，血清铁蛋白减低，此时并无贫血；②缺铁性红细胞生成期：若缺铁进一步加重，血清铁蛋白和血清铁下降，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度下降，铁粒幼细胞缺乏，游离红细胞原卟啉增加，红细胞体积轻度减小；③缺铁性贫血期：若缺铁情况还不能改善，机体仍得不到铁的补充，缺铁的程度进一步发展，游离红细胞原卟啉更高，呈现出明显的小细胞低色素性贫血，形成缺铁性贫血。
缺铁性贫血的临床表现主要由贫血的症状、缺铁的特征性表现以及其基础性疾病的临床表现等方面组成。缺铁的临床表现主要有：①各种含铁酶活性下降而引起的上皮组织的变化，如口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难；②皮肤干燥，毛发无光泽、易断；③指甲无光泽，脆薄而平坦，甚至凹陷形成反甲；④少数儿童患者可有精神行为方面的异常，如异食癖、易激动、注意力不集中等；⑤约10%的缺铁性贫血患者有轻度脾大。
①小细胞低色素性贫血，男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L；MCV<80f l，MCH<27pg，MCHC<320g/L；红细胞形态有明显的低色素表现；②有明确的缺铁病因和临床表现；③血清铁蛋白（serum ferritin，SF）<14µg/L；④血清铁 <8.95µmol/L，总铁结合力（total iron binding capacity，TIBC）>64.44µmol/L；⑤转铁蛋白饱和度（ferritin saturation，TS）<0.15；⑥骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15%；⑦红细胞游离原卟啉（erythrocyte free protoporphyrin，FEP）>0.9µmol/L（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）>0.96µmol/L（全血）；⑧血清可溶性运铁蛋白受体（sTfR）浓度>26.5nmol/L（2.25mg/L）；⑨铁剂治疗有效。符合第①条和②~⑨条中任何2条以上者可诊断为缺铁性贫血。
①血清铁蛋白<14µg/L（一般<20µg/L表示储存铁减少，<12µg/L表示储存铁耗尽）；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失（符合上面任何一条即可诊断）。
符合储存铁缺乏的诊断标准，同时有以下任何一条符合者即可诊断：①转铁蛋白饱和度<0.15；②红细胞游离原卟啉>0.9µmol/L（全血）或锌原卟啉>0.96µmol/L（全血）；③骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15%。
如有感染、炎症、肿瘤等并发症则需要测定红细胞内碱性铁蛋白，其<6.5ag/RBC，才能诊断缺铁，或骨髓铁染色显示髓小粒可染铁消失可作为标准。
1.血清铁（serum iron，SI）<8.95µmol/L。
2.血清铁饱和度<15%。
3.血清铁蛋白 <12µg/L。
4.红细胞游离原卟啉>1.26µmol/L。
缺铁性贫血需与珠蛋白生成障碍性贫血、慢性系统性疾病贫血、铁粒幼细胞贫血等疾病鉴别，实验室鉴别要点见表11-1。此外，还可通过检测铁调素（hepcidin）来鉴别缺铁性贫血和炎症性贫血。
表11-1 小细胞贫血的实验室特征
注：sTfR，血清可溶性转铁蛋白受体。↓，减低；↑，升高；N，正常。
早期轻度贫血时，红细胞数可在正常范围，血红蛋白下降，红细胞形态镜下观察已有变化，RDW增高。中度贫血后，呈典型的小细胞低色素性贫血，RDW增高，镜下可见红细胞形态大小不等，以小细胞为主，可出现少量椭圆形、靶形及形状不规则的红细胞，中心淡染区扩大，甚至呈环形。网织红细胞多数正常或轻度升高，但由急性出血引起的缺铁性贫血，其网织红细胞可明显增高，服用铁剂后网织红细胞可迅速增高，常于1周左右达高峰（6%~8%）。白细胞和血小板计数一般正常，慢性失血者可有血小板增多，贫血较重的儿童患者可有血小板减少。钩虫病引起的缺铁性贫血可有嗜酸性粒细胞增多。
缺铁性贫血时骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，个别患者减低。主要以红系增生为主，粒红比值降低。增生的红系细胞以中、晚幼红细胞为主，细胞体积较正常细胞体积小，胞质少而着色偏蓝，边缘不整，呈锯齿状或如破布，显示胞质发育落后，血红蛋白合成不足。胞核小而致密、深染，甚至在核的局部呈浓缩块状；表现为“核老质幼”的核质发育不平衡变化。粒细胞系比例相对减低，各阶段间比例及形态基本正常。巨核细胞系、淋巴细胞系和单核细胞系正常。
缺铁性贫血患者细胞外铁呈阴性，细胞内铁明显降低或缺如，且铁颗粒细小，蓝色较浅。本法是诊断缺铁性贫血以及指导铁剂治疗的一种直接而可靠的方法。
SF 含量能准确反映体内储存铁的情况，与骨髓铁染色结果有良好的相关性。SF的减少只发生于铁缺乏症，且在铁缺乏早期就出现异常，是诊断缺铁性贫血敏感的方法。缺铁性贫血时，SF<14µg/L（女性<10µg/L）。但SF为急性时相反应蛋白，在急性炎症、肝病时可反应性增高，从而影响检测结果的判断。EF是幼红细胞合成血红蛋白后残留的微量铁蛋白，对缺铁性贫血的敏感性低于SF，但较少受某些疾病因素的影响。缺铁性贫血时EF<6.5ag/细胞。
缺铁性贫血患者SI明显减少，TIBC增高，TS减低。SI、TS受生理、病理因素影响较大，其敏感性和特异性均低于SF。TIBC较为稳定，但反映储存铁变化的敏感性低于SF。以上三项指标同时检测，对缺铁性贫血、慢性疾病引起的贫血和其他储存铁增多的贫血的鉴别诊断仍有价值。
sTfR是细胞膜上转铁蛋白受体的一个片段，血清中sTfR的浓度大致与机体总的转铁蛋白受体的量成比例，所以其浓度升高与红细胞生成所需的铁缺乏一致，是一种可靠的反映红细胞内缺铁的指标。缺铁性红细胞生成时，sTfR>8mg/L。
因铁缺乏致血红蛋白合成减少，造成红细胞内FEP蓄积。所以，FEP的量增加可以间接反映铁的缺乏，敏感性仅次于SF和EF。
外周血网织红细胞血红蛋白含量（reticulocyte hemoglobin，Ret-He）的降低（<29pg/L）对铁缺乏的诊断敏感性和特异性均较高，对铁缺乏的筛检和缺铁性贫血的诊断及与地中海贫血、肾病性贫血等小细胞贫血的鉴别诊断作用均优于传统血象指标，目前一些高端血液分析仪可方便检测该指标。红细胞寿命检查可见缺铁性贫血患者红细胞的寿命缩短；铁动力学检查显示，缺铁性贫血患者对铁的利用加快，利用率增高。
缺铁性贫血的彻底治疗依赖于去除导致缺铁的原因，因此查清病因及原发病极为重要，还需进行其他方面的检查，如粪便潜血检查、虫卵检查、尿液检查、肝肾功能检查及相应的生化检查、免疫学检查、胃肠道的影像和腔镜检查等。
缺铁性贫血患者均应寻找病因，尿素呼气试验或抗幽门螺杆菌抗体可进行胃肠道相关检查。难治性缺铁性贫血（iron-refractory iron deficiency anemia，IRIDA）的患者应进行跨膜丝氨酸蛋白酶6（TMPRSS6）基因测序，其机制为 TMPRSS6 基因突变导致铁调素表达异常升高，引起肠道铁吸收及单核巨噬细胞系统铁释放障碍。铁调素是由肝脏合成并分泌的富含半胱氨酸的抗菌多肽，在铁平衡的调节中起负性调节作用。维生素D水平降低可使铁调素表达增加，影响铁代谢，因此必要时可检测维生素D和铁调素。
缺铁性贫血患者在缺铁早期即缺铁期，由于体内储存的铁含量减少导致血清铁蛋白降低，此时可通过检测患者的血清铁蛋白来进行诊断，而血清铁蛋白也是反映储存铁变化的最敏感指标。但由于血清铁蛋白也是一种急性时相蛋白，在机体发生炎症或肿瘤时升高，故在分析血清铁蛋白检测结果时应排除这些因素的影响，SF<45µg/L时应考虑有发生缺铁性贫血的可能。血清可溶性转铁蛋白受体可以弥补这一不足，虽然血清可溶性转铁蛋白受体升高不如血清铁蛋白降低出现得早，但由于它的浓度升高或降低不受炎症或肿瘤等疾病的影响，只有在缺铁时才会升高。因此，将血清可溶性转铁蛋白受体与血清铁蛋白联合使用，有助于对缺铁性贫血患者的早期缺铁进行诊断。
当缺铁性贫血患者的缺铁进一步发展时即缺铁性红细胞生成期，骨髓储存铁的进一步消耗导致在血红蛋白合成过程中有部分原卟啉分子无法与足够多的铁结合形成血红素，游离原卟啉含量升高。由此可见，红细胞内游离原卟啉检测结果的升高可以间接反映铁的缺乏。此时进行铁染色检查时，细胞外铁明显减少。
当缺铁性贫血患者发展到晚期缺铁时即缺铁性贫血期，细胞外铁完全被消耗，细胞内铁也明显降低，血红蛋白浓度降低，铁染色结果显示细胞外铁阴性，细胞内铁明显下降甚至也为阴性。经铁剂治疗后，细胞内外铁明显增加。
（毛 飞）