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骨髓病理学检查又称为骨髓活体组织检查（bone marrow biopsy，BMB），简称骨髓活检，是观察骨髓组织结构和血细胞空间定位，补充和丰富骨髓细胞学检查内容的有效方法，二者结合可提高血液病诊断的准确性。
骨髓活检取材部位常采用髂后上棘，将套有针芯的骨髓活检针刺过皮肤，进入骨皮质，顺时针和逆时针各旋转3~5圈，使针管内的骨髓组织与周围脱离。推出骨髓组织块（约米粒大小），标本立即放入Bouin液固定并送检。
骨髓活检标本制备程序包括固定、脱水、包埋和切片。
常用的骨髓活检标本染色有Giemsa染色、MGG染色、苏木素-伊红（HE）染色及苏木素-Giemsa-酸性品红（HGF）染色，特殊染色包括Gomori网状纤维染色、淀粉样物质染色、Masson胶原纤维染色。骨髓活检标本还可进行组织化学染色，如铁染色、髓过氧化物酶（MPO）、过碘酸-Schiff（PAS）反应以及免疫组织化学染色等。
骨髓组织由实质和间质两部分组成，实质为造血细胞，包括各阶段的红系、粒系、巨核系细胞及淋巴细胞、单核细胞等；间质由巨噬细胞、网硬蛋白纤维支架、血管系统和脂肪细胞组成，主要对造血细胞起支持和营养作用。
正常的骨髓组织有严格的局部解剖和血细胞定位。红系细胞在骨髓组织中成簇存在，幼红细胞紧靠血窦表面，常见数个形成细胞群，可见原红和幼红细胞围绕一个巨噬细胞，称为幼红细胞岛。骨髓原粒和早幼粒细胞常单个散在定位于骨小梁旁区，无成簇的幼稚粒细胞分布。随着细胞的发育成熟，逐渐向小梁间中央区移动，自晚幼粒以下阶段的细胞向静脉窦移动释放入血。巨核细胞位于小梁间区，不发生群集现象，在血窦附近单个存在。淋巴细胞、浆细胞、单核细胞常定位于造血组织的小动脉和小静脉四周。
1.骨髓穿刺涂片和活检切片一并检查，可明显提高诊断的准确性。若在同一位点骨髓与活检同时进行，由于活检针管较粗（约0.2cm），易发生血液稀释。再者骨髓液抽吸后，会影响骨髓活检增生程度、造血细胞组分以及间质形态结构的判断。因此于抽吸位置旁1~2cm，另一方向再做针刺活检，可避免上述现象发生。
2.重新了解染色方法，常规的骨髓活组织塑料包埋切片，经HE染色很难辨认各系统血细胞的细致结构，尤其是原始和幼稚细胞。因此骨髓活检切片一般采用HGF或MGG染色。
骨髓活检切片检查的内容主要包括：骨小梁-骨髓造血组织-脂肪组织的全貌、造血细胞的形态与定位、间质结构（包括脂肪、纤维组织、血管与静脉窦、巨噬细胞等）、有无人为所致的骨髓形态改变以及外来恶性肿瘤细胞等。读片步骤大致如下：
1.低倍镜观察评价骨髓活检切片的取材、染色是否满意。
2.判断骨髓增生程度。在骨髓切片中，若75%以上为造血细胞，判断为增生明显活跃或极度活跃，在正常成年人中，若70%以上成分为脂肪细胞，即可判断为增生减低。
3.观察切片中粒系、红系和巨核系造血细胞的分布与定位，有无幼稚细胞过度增生和位置异常，并计算粒/红值。
4.观察并描述巨核细胞的形态，测定其数量。
5.观察淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞的形态与增生情况。
6.观察骨小梁是否萎缩、变细和侵蚀破坏，有无成骨细胞及破骨细胞的变化。
7.观察有无血管系统的异常。在急性白血病中可以观察到血窦的扩张及血窦中分散或成堆存在的母细胞。
8.分析骨髓切片的资料信息，结合骨髓涂片、血片及其他检查结果，得出结论。
以HE染色为例：
1.造血成分的增生程度，以造血细胞（C）及脂肪细胞（F）所占比例，即C/F值表示。
正常骨髓造血成分的容量：
<1岁：80%~100%
1~12岁：60%~80%
13~40岁：60%~70%
41~70岁：40%~50%
>70岁：30%~40%
2.粒红比例，正常为7/3。
3.幼红细胞数量、形态及分布正常，成熟红细胞有无外逸。
幼红细胞占有核细胞的20%~25%。靠近血窦，分布于骨小梁之间，一般成簇存在，中央有一个巨噬细胞，胞质中有铁颗粒，其周围围绕几层细胞，分别为原始红细胞、早幼红细胞及中幼红细胞。①原始红细胞：胞体大而圆，胞质嗜碱性，核圆形居中，核膜薄，核仁1~3个不等，染色质颗粒不清，核切面呈淡灰蓝色。②早幼红细胞：胞体圆，核圆，居中。核周胞质可见一圈线状空晕，染色质出现凝集，核染色深浅不一，胞质嗜双色。③中幼红细胞：胞体圆，核圆，居中。胞质红色，核染色质呈粗块状，龟背样，无核仁。④晚幼红细胞：胞体小，胞质丰富，红色，胞核浓染，看不清染色质颗粒和结构，无核仁。⑤成熟红细胞，胞质嗜酸性，无细胞核。
4.粒系细胞数量、形态及分布正常。
占有核细胞的50%~70%。粒细胞远离血窦，在骨小梁旁、动脉周围分化、发育、增殖、成熟，逐渐向小梁间移动，越远离骨小梁越成熟。①原始粒细胞：胞体中等大小，胞质较少，嗜碱性，无颗粒，胞核呈圆形或卵圆形，有1至多个核仁，核膜厚，染色质淡染。②早幼粒细胞：与前者相似，主要区别在于胞质中出现粉红色细颗粒，胞核呈圆形或椭圆形，居中或偏位。有核周晕及Golgi区，染色质开始聚集。③中幼粒细胞、晚幼粒细胞：胞质中性颗粒增多，核仁消失，核分裂停止，染色质逐渐增多，胞核形状由半圆形发育成肾形。④杆状核及分叶核粒细胞：胞质同前，胞核呈杆状、带状、分叶状或断裂。
嗜酸性粒细胞：胞质充满粗大橘黄色的颗粒。
嗜碱性粒细胞：颗粒溶于水，在切片上不能分辨出来。
5.淋巴细胞数量、形态及分布正常。
正常骨髓中淋巴细胞数量是随年龄变化的，幼儿占有核细胞的30%~40%，成人占10%~30%，多数<15%或20%。淋巴细胞分布无规律，成人特别是老人的骨小梁旁会有淋巴细胞集簇、淋巴小结或淋巴滤泡，随着年龄增大，淋巴小结有增多趋势，注意与淋巴瘤细胞累及骨髓象鉴别。主要为成熟淋巴细胞，原始、幼稚淋巴细胞不易辨认。成熟淋巴细胞，胞体较小，胞质少，透明，核圆，染色质稍粗，核膜厚，有或无核仁。
6.单核细胞数量、形态及分布正常。
正常骨髓，单核细胞很少，散在分布，无特定位置，主要为成熟单核细胞，原始、幼稚单核细胞不易辨认。①原始单核细胞：直径为15~22μm，胞体呈圆形，胞核呈圆形或椭圆形。核染色浅，染色质颗粒细致，均匀分布，核仁明显，1~2个，核膜薄。胞质丰富，呈嗜碱性，无颗粒。②幼稚单核细胞：直径为15~25μm，圆形或不规则形，核有凹陷或切迹，其他特点与原始单核细胞相似。③单核细胞：直径为12~20μm，胞质丰富，淡染，无颗粒，绝大多数呈肾形、凹陷、切迹、扭曲、佛手状、肥胖杆状。
7.浆细胞数量、形态及分布正常。
正常骨髓中，浆细胞特征性地围绕小血管，细胞为单层。浆细胞容易认识，偏心的圆形细胞核，围绕一圈嗜碱性细胞质，核内染色质结成粗块，位于核膜下，形成典型的车轮状外观，核旁有一透亮的晕，是高尔基复合体区部位。
8.巨核细胞数量、形态及分布正常。
正常骨髓平均每个小梁间区有3~6个巨核细胞，分布无规律，距骨小梁有一定距离，是体积最大、数量最少的髓系细胞，约占有核细胞的1%。正常骨髓巨核细胞均连着血窦，并将其胞质突起深入血窦内皮细胞间隙。①原始巨核细胞和幼稚巨核细胞在切片中不能区别。②颗粒型、产血小板型巨核细胞存在单个有多分叶的巨大核，核仁不清楚，胞质嗜酸性，核/质比差异很大。③裸核型巨核细胞呈不同程度的固缩。④血小板呈颗粒状嗜酸性物质。
9.间质反应，为活检的重要内容，应详细描写（异常可见脂肪的浆液性萎缩、血管壁的纤维素样坏死、炎症反应、骨髓坏死、肉芽肿性病变等）。
10.骨髓中网状纤维，正常偶见细纤维。
11.无外来细胞浸润及寄生虫。
（1）可较全面而准确地了解骨髓增生程度，造血组织、脂肪细胞或纤维组织所占的容积比例；了解粒/红值及骨髓内铁储存情况，对于某些疾病（如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征）及化疗后骨髓抑制程度有明确的诊断价值。
（2）可以发现骨髓穿刺涂片检查不易发现的病理变化：对某些以骨髓局部病变为特征的疾病，如骨髓纤维化、骨髓坏死、多发性骨髓瘤等尤为重要。
（3）明确“干抽”原因：鉴别是否为骨髓增生低下、骨髓纤维组织增生或髓腔增生极度活跃引起“塞实”所致。
（4）比涂片能更早地预测疾病的预后：对各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综合征有确诊和判定预后的意义，对骨髓转移癌、大细胞性淋巴瘤、戈谢病和尼曼-皮克病等诊断的阳性率比骨髓涂片高。
（5）可协助诊断骨髓增生性肿瘤：如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症等。
（6）能观察骨髓基质的改变。在骨髓纤维化病例中可见到微小动脉、间质水肿和骨小梁的改变等。在再生障碍性贫血中除造血组织减少外，还可以观察到微小动脉及血管的减少、间质水肿、脂肪组织增多、炎症细胞浸润以及单位面积肥大细胞增多等。
（7）同时，完整地提供骨髓组织结构，还能提高诊断正确率。可通过观察活检标本中，间质水肿情况、血管与静脉窦、脂肪组织形态、网硬蛋白量的变化及幼稚前体细胞异常定位（ALIP）等，能较准确地判定白血病对化疗药敏感性和预示白血病的早期复发。
骨髓穿刺及骨髓活检的优缺点见表4-5。
表4-5 骨髓穿刺及骨髓活检比较
①骨髓穿刺多次失败；②鉴别全血细胞减少性疾病，如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化及低增生性白血病的患者；③某些贫血、原因不明发热、脾或淋巴结肿大、骨髓涂片检查不能确诊者；④对白血病疗效的观察有指导价值。
除血友病和严重血小板减少外，尚无绝对的禁忌证。
影响骨髓活检的因素很多，在分析骨髓活检结果时，应结合骨髓涂片、血片及其他检查结果综合判断。大多数情况下，骨髓活检与骨髓涂片结果基本是一致的，但有时也会出现差异，分析这种差异，有利于提高血液病诊断的准确率。
导致骨髓活检与涂片差异的原因常见三类：
1.由于骨穿操作者或骨髓本身的原因（纤维化或骨髓黏滞）导致“骨髓稀释”，往往涂片骨髓增生程度明显低于活检的增生程度，此时骨髓实际增生情况应以活检为准。
2.骨髓穿刺抽样误差导致的差异，多见于淋巴瘤、骨髓瘤、转移癌等恶性肿瘤细胞侵犯骨髓。骨髓的部分区域正常，部分区域有异常细胞浸润，是否出现阳性结果取决于取材的位置，这种情况下应以阳性诊断报告为准。
3.由于形态、结构或定位原因导致的差异，多见于骨髓增生异常综合征、巨幼红细胞贫血等患者。导致该差异的原因在于涂片和活检使用的是不同的取材和制片方式。涂片具有形态学优势，但丧失了对结构和定位的观察，活检能准确观察到造血细胞的结构与定位，但部分细胞的形态较难把握。由于涂片和活检观察的侧重点不同，差异产生后应相互结合、综合分析，这样可有效地提高诊断的准确性。
（陶 玲）