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1.骨髓标本常采用穿刺法吸取，应选取骨髓腔中红髓丰富、浅表、易定位的部位进行穿刺，且应避开重要脏器。故临床上成人最理想的穿刺部位是髂骨，且以髂骨首选，也可选胸骨或棘突等，2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。
2.满意的骨髓取材和良好的涂片制备是骨髓细胞形态学检查的前提，必须加以重视。
（1）取材满意：骨髓液抽吸的瞬间，患者有特殊的酸痛感；骨髓涂片中有较多的骨髓小粒或脂肪滴；显微镜检查可见较多骨髓特有细胞：幼稚细胞、巨核细胞、浆细胞、破骨细胞、脂肪细胞、组织细胞等；中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞比值大于外周血二者比值。
（2）取材失败：抽吸的骨髓液混进血液，称为稀释。根据有核细胞的多少分为两种，①完全稀释：骨髓涂片与血涂片的细胞成分完全一样；②部分稀释：混有部分血液，骨髓小粒、脂肪滴少见或不见，有核细胞和骨髓特有细胞少，成熟细胞/幼稚细胞>3/5。
3.骨髓涂片及染色方法与血涂片基本相同，但因含有骨髓小粒和脂肪滴，有核细胞多，较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要慢，避免涂片过厚影响细胞形态观察。良好的骨髓涂片要求是：骨髓膜厚薄均匀，头、体、尾分明，可见骨髓小粒，细胞分布均匀，骨髓膜边缘整齐，并留有一定空隙。
1.载玻片要清洁，手指不能触及玻片表面。
2.推片要光滑，且略窄于载玻片。
3.推片与载玻片之间以30°为宜，角度越小、推片速度越慢，骨髓涂片越薄。其角度的大小和推片速度以疾病性质而定。
4.骨髓涂片一般不用抗凝剂，用于涂片的骨髓液的吸取量一般要少于0.2ml，多于0.4ml易发生稀释。
5.涂片制成后，应在空气中快速摇动或风干，防止细胞皱缩变形或因空气潮湿而溶血。
6.涂片干燥后，最好立即固定染色，久放后染色效果不佳。
7.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时间应较血片稍长。染色时间的长短与室内温度、染料性质、涂片厚薄及有核细胞的多少有关。可于低倍镜下观察，待染色满意后再冲洗。
8.染色太浅，可干燥后重染；染色过深或有沉淀物，可滴加甲醇数滴，稍停后冲洗。
圆形或椭圆形，直径为11~18μm。胞核较大，占细胞的2/3以上，圆形或椭圆形，居中或偏位。核染色质呈淡紫红色平坦的细沙粒状。核仁2~5个，清楚易见。胞质量少，呈天蓝色。正常发育的原始粒细胞胞质内无颗粒，称Ⅰ型原始粒细胞。病理状态下部分原始粒细胞可有少量细小紫红色颗粒，称Ⅱ型原始粒细胞。
圆形或椭圆形，较原始粒细胞大，直径为12~22μm。胞核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质开始聚集呈粗粒状，核仁可见或不清晰。胞质量增多，呈略深蓝色，核周的一侧可出现淡染区域。胞质内含有大小、形态和数目不一，分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。
胞质中可有四种不同的颗粒（表 4-2）。
1）中性中幼粒细胞（neutrophilic myelocyte）：
圆形或椭圆形，直径为10~18μm。胞核椭圆形或一侧扁平。染色质聚集成粗索状或小块状，紫红色，核仁消失。胞质量相对增多，内含细小、分布均匀、淡紫红色的中性颗粒，部分细胞会有残余的粗大早幼粒细胞颗粒。
2）嗜酸性中幼粒细胞（eosinophilic myelocyte）：
胞体直径为15~20μm，胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大、均匀、排列紧密的橘黄色嗜酸性颗粒。
3）嗜碱性中幼粒细胞（basophilic myelocyte）：
胞体直径为10~15μm，胞核轮廓不清，染色质结构模糊。胞质内含数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色嗜碱性颗粒，可覆盖在细胞核上。
表4-2 粒细胞胞质中四种颗粒的鉴别
圆形或椭圆形，直径为10~16μm。胞核明显凹陷呈肾形，凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染色质粗糙呈粗块状，排列紧密，深紫红色。胞质量多。胞质内含特异性颗粒，分别为中性、嗜酸性和嗜碱性晚幼粒细胞，颗粒特征同前述。
圆形，直径为 10~15μm。胞核狭长，弯曲呈带状、枝杆状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，深紫红色。胞质中含特异性颗粒，分别为中性、嗜酸性、嗜碱性杆状核粒细胞。
1）中性分叶核粒细胞：
圆形，直径为10~15μm。胞核分叶状，常分为2~5叶，以分3叶者多见，叶与叶之间有一细丝相连或完全断开（若为两丝相连界定为杆状核）。染色质浓集或呈小块状，深紫红色。胞质丰富，布满细小紫红色的中性颗粒。
2）嗜酸性分叶核粒细胞：
胞体直径为11~16μm。胞核多分为近似对称的两叶，深紫红色。胞质中充满密集粗大、大小均匀的橘红色嗜酸性颗粒。
3）嗜碱性分叶核粒细胞：
胞体直径为10~12μm。胞核的轮廓和结构模糊，深紫红色。胞质中有大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜碱性颗粒，颗粒可覆盖在核上。
圆形或椭圆形，直径为15~22μm，细胞边缘有时可见伪足或突起。胞核呈正圆形，居中或稍偏位，约占细胞的4/5。核染色质呈粗糙粒状，较原始粒细胞着色深且粗密，紫红色。核仁1~5个，呈暗紫色。胞质量较少，呈不透明的浓厚深蓝色，有时见核周淡染区，胞质内无颗粒。
圆形或椭圆形，直径为11~20μm。胞核呈正圆形，占细胞的2/3以上，居中或稍偏位。染色质开始凝集成小块状，紫红色，核仁模糊或消失。胞质量稍多，呈不透明深蓝色，可见核周淡染区，无颗粒。
圆形，直径为8~18μm。胞核正圆形，约占细胞的1/2。染色质凝集成团块状或粗索状，染深紫红色，似车轮状排列，副染色质明显。胞质量较多，因逐渐有血红蛋白合成，呈嗜多色性。
圆形，直径为7~12μm。胞核正圆形，居中，占细胞的1/2以下。核染色质凝聚成大块状或固缩成团，呈紫褐色或紫黑色。胞质量多，呈均匀淡的灰蓝色、灰紫色、灰红色。
圆形或椭圆形，直径为10~18μm。胞核大，圆形或椭圆形，稍偏位。核染色质细致，呈颗粒状，但较原始粒细胞稍粗，着色较深，核膜浓厚而清晰。核仁多为1~2个，小而清楚，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明的天蓝色，不含颗粒。
圆形或椭圆形，直径为10~16μm。胞核呈圆形或椭圆形，有时可有浅的切迹。核染色质较致密粗糙，核仁模糊或消失。胞质量较少，呈透明天蓝色。
1）大淋巴细胞：
圆形，直径为13~18μm。胞核呈圆形或椭圆形，偏于一侧。染色质常致密呈块状，排列均匀，呈深紫红色。胞质丰富，呈透明天蓝色。个别细胞可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒。
2）小淋巴细胞：
圆形或椭圆形，直径为6~10μm。胞核呈圆形或椭圆形，或有切迹，偏位，染色质粗糙致密呈大块状，紫红色。胞质量极少，仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质，有时几乎不见而似裸核。
圆形或椭圆形，直径为15~20μm。胞核呈圆形，占细胞的2/3以上，核可偏位。核染色质呈粗颗粒网状，紫红色。核仁2~5个。胞质量多，呈深蓝色，不透明，核的一侧可有半圆形淡染区，不含颗粒。
椭圆形，直径为12~16μm。胞核呈圆形，占细胞的1/2，核偏位明显。核染色质开始聚集，深紫红色，核仁模糊或消失。胞质量多，呈不透明蓝色，近核处淡染区较大。
圆形或卵圆形，直径为8~20μm。胞核呈圆形，核偏位明显。核染色质凝聚成块，呈条索状，深紫红色。胞质丰富，呈不透明深蓝色或蓝紫色，可见近核淡染区与小空泡。
圆形或椭圆形，直径为15~25μm。胞核较大，呈圆形或椭圆形。染色质纤细疏松呈网状，染淡紫红色。核仁1~3个，大而清楚。胞质丰富，呈浅灰蓝色，毛玻璃样半透明，边缘常不整齐，有时可有伪足状突起，不含颗粒。
圆形或不规则形，直径为15~25μm。胞核呈圆形或不规则形，可有凹陷、切迹、扭曲或折叠。染色质较原始单核细胞稍粗，但仍呈疏松丝网状，染淡紫红色。核仁模糊或消失。胞质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足，浆内可见许多细小、尘土样、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。
圆形或不规则形，直径为12~20μm，边缘常见伪足突出。胞核形状不规则，常呈肾形、马蹄形、笔架形等，并有明显扭曲折叠。染色质疏松，呈淡紫红色丝网状。胞质丰富，呈淡灰蓝色或淡粉红色，可见多数细小、分布均匀的尘土样淡紫红色颗粒。
单核细胞出血管壁进入组织后转变成巨噬细胞。胞体大小变异甚大。直径为15~50μm，有时可至80μm。细胞呈圆形、椭圆形或不规则形。胞核呈圆形、椭圆形、肾形或不规则形，偏位。染色质呈紫红色网状结构，可见核仁或无核仁。胞质丰富，呈不透明灰蓝色或蓝色，不含颗粒或有少量嗜天青颗粒，常见空泡和已被分解或消化的吞噬物。
圆形或椭圆形，胞体较大，直径为15~30μm。胞核大，圆形或椭圆形。染色质深紫红色，粗粒状。可见淡蓝色核仁2~3个，大小不一，不清晰。胞质量较少，呈不透明深蓝色，边缘常有不规则突起。
圆形或不规则形，胞体明显增大，直径为30~50μm。胞核开始有分叶，核形不规则。染色质凝聚呈粗颗粒状或小块状，排列紧密，深紫红色，核仁模糊或消失。胞质量增多，呈蓝色或灰蓝色，近核处可出现淡蓝色淡染区，可有少量嗜天青颗粒。
胞体明显增大，直径为50~70μm，甚至达100μm，外形不规则。胞核明显增大，分多叶，分叶不规则常层叠呈堆集状。染色质粗糙，排列致密呈团块状，深紫红色。胞质极丰富，呈淡紫红色，其内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘处颗粒聚集成簇，为血小板前体，但无血小板形成和脱落。
胞质内颗粒明显聚集成簇，周缘部分裂解为血小板而脱落，使细胞边缘不完整。其余的细胞特征均与颗粒型巨核细胞相同。
产血小板型巨核细胞的胞质裂解成血小板，完全脱落后，余下的细胞核称为巨核细胞裸核。
骨髓中还可以见到网状细胞、内皮细胞、吞噬细胞、纤维细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、吞噬细胞、破骨细胞及退化细胞等。
见前面外周血红细胞异常形态。
在严重传染性疾病（如猩红热）、化脓性感染、恶性肿瘤及大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可发生中毒性和退行性变化。
1）细胞大小不均：
表现为部分中性粒细胞胞体增大，大小相差悬殊，可能是骨髓中性粒细胞发育过程中受内毒素等影响所致。
2）中毒颗粒：
中性粒细胞胞质中出现粗大，大小不等、分布不均、染色呈深紫红或紫黑色中性颗粒，称中毒颗粒。常伴有中性粒细胞碱性磷酸酶（neutrophil alkaline phosphatase，NAP）活性和积分显著增高。
3）空泡变性：
中性粒细胞胞质或胞核中可见单个或多个、大小不等的空泡，可能是细胞质发生脂肪变性所致。
4）杜勒小体（Dohle bodies）：
是中性粒细胞胞质因毒性变化而出现局部发育不好而保留的嗜碱性区域。外形为圆形或梨形，呈云雾状，Wright-Giemsa染色呈天蓝色或蓝黑色，直径为1~2μm。
5）核变性：
是中性粒细胞胞核出现固缩、溶解及碎裂的现象。
细胞胞体较大，直径达16~25μm，核分叶过多，常超过5叶，甚至在10叶以上，核染色质疏松。多见于巨幼红细胞贫血或应用抗代谢药物治疗后。
1）Pelger-Huet畸形：
为常染色体显性遗传性疾病，表现为先天性中性粒细胞核分叶障碍，出现核分叶异常和畸形，如肾形、哑铃形、夹鼻眼镜形、花生形等。类似的核形异常也可发生于某些感染、白血病和骨髓增生异常综合征，如不是相关遗传原因引起的，称假性Pelger-Huet畸形。
2）Chediak-Higashi畸形：
是常染色体隐性遗传性疾病，各阶段的中性粒细胞中含有数个至数十个直径为2~5μm的包涵体，呈淡紫红色或蓝紫色颗粒。患者易感染，常伴白化病。
3）Alder-Reilly畸形：
中性粒细胞内含有巨大深染嗜天青颗粒，患者常伴有脂肪软骨营养不良或遗传性黏多糖代谢障碍。
4）May-Hegglin畸形：
患者粒细胞终身含有淡蓝色包涵体，形态与Dohle小体相似，但常较大而圆。
一些病原体（主要是病毒）感染机体时，淋巴细胞激活变成活化的淋巴细胞，外周血可见到与常规形态有异的不典型淋巴细胞（atypical lymphocyte），称为反应性淋巴细胞（reactive lymphocyte，国际血液学标准化委员会建议名称），实际工作中也称异型淋巴细胞，其中主要是CD8+的T细胞。根据细胞形态学特点将其分为三型：
胞体较淋巴细胞稍大，呈圆形或椭圆形，部分为不规则形。核偏位，呈圆形、肾形或不规则形，核染色质呈粗网状，无核仁。胞质丰富，呈深蓝色，含有大小不等的空泡，无颗粒或有少数颗粒。
胞体较Ⅰ型大，细胞外形常不规则，也称单核细胞型。胞质丰富，呈淡蓝色或淡蓝灰色，可有少量嗜天青颗粒，一般无空泡。核形与Ⅰ型相似，但核染色质较Ⅰ型细致，也呈网状，核仁不明显。
胞体大，直径为15~18μm，呈圆形或椭圆形。胞质量多，呈蓝色或深蓝色，一般无颗粒，有时有少许小空泡。胞核呈圆形或椭圆形，核染色质呈纤细网状，可见1~2个核仁。
细胞化学染色是以细胞形态学为基础，根据化学反应原理，将骨髓涂片按一定程序染色，然后在显微镜下观察细胞化学成分及其变化的一项检查方法。不同类型血细胞中的化学成分、含量及其分布不尽相同，在病理情况下，也可发生改变。因此，细胞化学染色有助于了解各种血细胞的化学组成及病理生理改变，可用作血细胞类型的鉴别，并对某些血液病的诊断和鉴别诊断、疗效评估、发病机制探讨等有一定价值。
细胞化学染色的方法较多，常用的有酶类、脂类、糖原、金属铁等细胞化学染色。
【原理】
骨髓细胞中的髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）催化反应体系中的联苯胺脱氢氧化并发生结构变化，与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色颗粒，显示在细胞质中。
【结果】
胞质中无蓝黑色颗粒者为阴性反应，出现细小颗粒、分布稀疏者为弱阳性反应，颗粒大而密集者根据程度定为阳性、强阳性反应。
【临床意义】
主要用于急性白血病的鉴别。急性粒细胞白血病时，白血病性原始粒、早幼粒细胞呈阳性反应，其中以急性早幼粒细胞白血病型反应最强；急性单核细胞白血病时，原始、幼稚单核细胞多呈弱阳性反应；急性粒-单细胞白血病会出现阳性和弱阳性、阴性细胞并存的现象。急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）时，原、幼细胞呈阴性反应。MPO染色对急性髓细胞性白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别有价值。
【原理】
中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）在pH为9.4~9.6时，将检测体系中底物α-磷酸萘酚钠水解，产生的α-萘酚与重氮盐偶联形成有色沉淀，定位于细胞质内。
【结果】
NAP主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶核及杆状核）和巨噬细胞中，其他血细胞均呈阴性反应，中性粒细胞从晚幼粒细胞阶段开始产生。阳性反应为胞质中出现浅到深的颜色沉淀物，反应强度分为5级，即“-”“1+”“2+”“3+”“4+”。反应结果以阳性反应细胞百分率和积分值来表示。血涂片染色后，在油镜下，观察100个成熟中性粒细胞，阳性细胞所占百分率即为阳性率；对所有阳性细胞按反应强度分级，将各级所占的百分率乘以级数，然后相加即为积分值。
【参考值】
成人NAP阳性率为10%~40%；积分值在40~80分。
【临床意义】
NAP活性可因年龄、性别、应激状态、月经周期等因素有一定的生理性变化。在病理情况下，NAP活性的变化常有助于某些疾病的诊断和鉴别诊断。
（1）感染性疾病：细菌性感染时NAP活性明显增高，病毒性感染时无关联性变化。
（2）慢性髓细胞性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）的NAP活性明显减低，积分值常为0；细菌感染引起的中性粒细胞型类白血病反应的NAP活性极度增高，故可作为与慢性髓细胞性白血病鉴别的一个重要指标。
（3）急性粒细胞白血病时NAP积分值减低；急性淋巴细胞白血病的NAP积分值多增高。
（4）再生障碍性贫血时NAP活性增高；阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）时活性减低，因此也可作为两者鉴别的参考。
（5）其他血液病：慢性淋巴细胞白血病、骨髓增殖性肿瘤如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症等NAP活性中度增高。
（6）脑垂体或肾上腺皮质功能亢进，应用肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素等NAP积分值可增高。
血细胞中酯酶的成分根据鉴别粒细胞、单核细胞的特异性高低分为特异性酯酶（specificesterase，SE）和非特异性酯酶（non-specificesterase，NSE）。特异性酯酶是指氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色；非特异性酯酶有多种，根据pH不同分为酸性、中性和碱性酯酶，包括酸性非特异性酯酶（即酸性α-乙酸萘酚酯酶）、碱性非特异性酯酶（即α-丁酸萘酚酯酶）和中性非特异性酯酶（α-乙酸萘酚酯酶）。目前显示血细胞中酯酶的方法均采用偶氮偶联法。
【原理】
血细胞中的氯乙酸AS-D萘酚酯酶（naphthol AS-D chloroacetate esterase，NAS-DCE）能将氯乙酸AS-D萘酚水解，产生萘酚AS-D，后者与重氮盐GBC偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于细胞质内。
【结果】
胞质中出现红色沉淀者为阳性反应。NAS-DCE主要存在于粒系细胞中，原始粒细胞为阴性反应或弱阳性反应，自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均呈阳性反应，早幼粒细胞呈强阳性反应，酶活性随细胞的成熟而逐渐减弱。嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、幼红细胞均呈阴性反应，个别单核细胞可呈弱阳性反应。
【临床意义】
急性粒细胞白血病时原始粒细胞和早幼粒细胞酶活性明显增强，NAS-DCE染色呈强阳性反应；急性单核细胞白血病及急性淋巴细胞白血病时白血病细胞均呈阴性反应；急性粒-单细胞白血病时，部分白血病细胞（粒系）呈阳性反应，单核系统白血病细胞呈阴性反应。
【原理】
α-乙酸萘酚酯酶（alpha-naphthol acctate esterase，α-NAE）在pH中性条件下，能将基质液中的α-乙酸萘酚水解，产生α-萘酚，再与重氮染料偶联，形成不溶性的有色沉淀，定位于胞质内。
【结果】
α-乙酸萘酚酯酶主要存在于单核系细胞中，胞质中出现有色沉淀者为阳性反应。正常状态下，原始单核细胞为阴性反应或弱阳性反应，幼稚单核细胞和单核细胞呈阳性反应，又称单核细胞型酯酶。粒系细胞一般为阴性或弱阳性反应。淋巴细胞一般为阴性反应。
【临床意义】
急性单核细胞白血病细胞呈阳性或强阳性反应，其阳性可被氟化钠（NaF）抑制，故在进行染色时，常同时做氟化钠抑制试验。急性粒细胞白血病时，呈阴性反应或弱阳性反应，其阳性不被氟化钠抑制。本染色法主要用于急性单核细胞白血病与急性粒细胞白血病的鉴别。
【原理】
糖原染色，又称过碘酸-Schiff反应（periodic acid-Schiff’s reaction，PAS 反应）。过碘酸能将血细胞内的糖原氧化生成醛基，醛基与Schiff液中的无色品红结合，形成紫红色化合物，定位于胞质内。
【结果】
胞质中出现红色者为阳性反应。阳性反应物可呈弥散状、颗粒状或小块状均匀红色。
正常血细胞的染色反应：
粒系细胞中原始粒细胞为阴性反应，自早幼粒细胞至中性分叶核粒细胞均呈阳性反应，并随细胞成熟渐增强，为弥散状阳性；原始单核为阴性反应，其他单核细胞呈阳性反应，为颗粒状阳性；淋巴细胞大多呈阴性反应，少数可呈弱阳性反应，为颗粒状阳性。幼红细胞和红细胞均呈阴性反应。巨核细胞和血小板均呈阳性反应，巨核细胞的阳性反应程度随细胞的发育成熟而增强，成熟巨核细胞多呈强阳性反应。
【临床意义】
（1）纯红系白血病（pure erythroid leukemia，PEL）时幼红细胞呈强阳性反应，有助于与其他良性红细胞疾病的鉴别，严重缺铁性贫血、重型海洋性贫血及巨幼红细胞贫血，部分病例的幼红细胞可呈阳性反应。
（2）急性粒细胞白血病，原始粒细胞呈阴性或弱阳性反应，阳性反应物呈均匀弥散状淡红色；急性淋巴细胞白血病的原始、幼稚淋巴细胞常呈阳性反应，阳性反应物呈粗颗粒状或块状；急性单核细胞白血病原始、幼稚单核细胞大多为阳性反应，呈弥散均匀红色或细颗粒状。PAS染色对急性白血病类型的鉴别有一定参考价值。
（3）其他：巨核细胞PAS染色呈阳性反应，有助于识别不典型巨核细胞，如急性巨核细胞白血病和骨髓增生异常综合征中的小巨核细胞；Gaucher细胞PAS染色呈强阳性反应，有助于与Niemann-Pick细胞鉴别；骨髓里转移而来的腺癌细胞PAS呈强阳性反应。
几种常见类型急性白血病的细胞化学染色结果见表4-3。
表4-3 几种常见类型急性白血病的细胞化学染色结果
【原理】
人体内的铁有一定量以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存在骨髓中髓小粒铁量的聚合体和单核巨噬细胞胞质，幼红细胞的线粒体中也含有亚铁血红素。这些含铁物质在酸性条件下与亚铁氰化钾反应，生成蓝绿色的亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位，此染色法又称为普鲁士蓝反应。
【结果】
细胞外铁：
观察骨髓小粒中和单核巨噬细胞中的铁，按阳性反应的强度分为5级：
“-”骨髓小粒无蓝绿色显现（提示骨髓储存铁缺乏）。
“1+”有少量铁颗粒，或偶见少量铁小珠。
“2+”有较多的铁颗粒和铁小珠。
“3+”有很多铁颗粒、小珠和少数蓝绿色小块。
“4+”有极多的铁颗粒和小珠，并有很多密集成堆的小块。
细胞内铁：
为幼红细胞内的铁，含有铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞。正常幼红细胞（主要是晚幼红细胞）的细胞质可见到随机排列的1~5个呈蓝绿色的细小铁颗粒。在油镜下连续计数100个幼红细胞，记录铁粒幼细胞数，即为铁粒幼细胞所占的百分率。需同时注意细胞内的铁粒数目、大小、染色深浅和排列进行分级：Ⅰ型；Ⅱ型；Ⅲ型；Ⅳ型；环铁。如含蓝绿色铁粒在5个以上，并环绕细胞核排列1/3周以上者，称为环形铁粒幼细胞。
【参考值】
细胞外铁：
1+~2+，大多为2+。
细胞内铁：
20%~90%阳性率，平均值为65%，无环形铁粒幼细胞。
【临床意义】
缺铁性贫血时，细胞外铁呈“-”。铁粒幼细胞百分率减低，常<15%，甚至为“0”。经铁剂治疗后，数天内铁小粒出现在幼红细胞中，但细胞外铁需补铁治疗一段时间后才会出现。因此，铁染色是目前诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的一项可靠和实用的检验方法。
铁粒幼细胞贫血时，因为幼红细胞内合成亚铁血红素途径障碍，会在幼红细胞内环核的线粒体内积聚，铁粒幼细胞增多，可见到环形铁粒幼细胞。骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）伴环形铁粒幼细胞（MDS-RS），环形铁粒幼细胞≥15%。慢性炎症性贫血时，由于铁的转运途径出现障碍，会出现外铁丰富而内铁减少的情况。
选择骨髓涂片染色正常、厚薄适当、尽可能有骨髓小粒的涂片进行观察。观察未染色骨髓涂片的特征也有意义，如再生障碍性贫血骨髓小粒少见或不见、脂肪滴明显增加。
1）取材评价：
可见骨髓小粒，镜下可见骨髓特有的细胞。
2）涂片评价：
镜下可见有细胞分散排列、不重叠的区域。
3）染色评价：
镜下见细胞核、质颜色分明，颗粒清楚，整个涂片没有染料沉渣。
在低倍镜（10×）下观察，骨髓中成熟红细胞与有核细胞的大致比例判断骨髓增生程度；也可于高倍镜（40×）下观察几个视野，得出平均每个高倍视野的有核细胞数来判断。骨髓增生程度分五级，见表4-4。介于两级之间的，增生度可以向上提一级，因骨髓穿刺取材有稀释的可能。
表4-4 骨髓有核细胞增生程度分级
低倍镜下计数全片巨核细胞数目，油镜下（100×）确定其发育阶段。
注意有无体积较大的特殊细胞，如骨髓转移癌细胞、大体积的淋巴瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-皮克细胞等。同时注意观察有无其他的一些特征，如红细胞缗钱状、脂肪组织多少、有无血小板聚集、髓小粒内细胞构成等。
选择染色良好、细胞分布均匀的体、尾交界处观察200~500个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计算，并计算其各自的百分率；同时观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化。
观察胞体的大小和形态；胞质的量、颜色、颗粒及其他变化（如Auer小体、空泡变性、中毒颗粒、杜勒小体、吞噬物等）；胞核形态、核染色质粗细与聚集情况、核仁有无及其形态；核质发育是否平衡一致等。
观察胞体的大小（如细胞体积变大或变小、巨幼样改变等）和形态（如瘤状、指状突起等）；胞质的量、颜色等；胞核形态、核染色质粗细与聚集情况、核仁有无及其形态；核在细胞内的位置变化和核质发育是否平衡一致等；观察成熟红细胞大小、中心淡染区大小，胞质中有无Howell-Jolly小体、卡-波环、嗜碱性点彩，有无寄生虫、细胞碎片等。
观察巨核细胞大小（如有无小巨核细胞）、形态；血小板数量、大小、形态（如大血小板、畸形血小板等）、聚集性（是成簇分布还是散在分布）、颗粒内容物等变化。
观察胞体的大小和形态；胞质的量、颗粒及其他变化（如Auer小体等）。胞核形态、核染色质粗细与聚集情况、核仁有无及其形态；核在细胞内的位置变化和质发育是否平衡一致等。
对于不明发热患者，注意观察成熟红细胞内有无疟原虫病原体、巨噬细胞内黑热病原虫、组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌以及中性粒细胞内被吞噬的细菌性病原体。
（1）骨髓涂片取材、制备和染色情况，常分为良好、尚可、欠佳等。
（2）骨髓有核细胞增生程度，粒细胞与有核细胞的比值。
（3）骨髓涂片各系列、各阶段比例及形态，正常骨髓象一般按照粒系、红系（包括成熟红细胞）、淋巴系、单核系、浆细胞系等依次描述；如果骨髓象有异常，首先描述出现异常的细胞系。巨核细胞单独计数并描述血小板分布状态。
（4）细胞化学染色结果。
（5）根据骨髓象结果及细胞化学染色，结合临床资料提出诊断意见及建议。
1.骨髓有核细胞增生活跃。
2.粒红比值 正常成人（2~4）：1；新生儿 1.85：1；1~20岁 2.95：1。
3.红细胞系 占有核细胞的15%~25%，其中原始红细胞<1%，早幼红细胞<5%，中、晚幼红细胞各约占10%，可见少量嗜多色红细胞（网织红细胞）。涂片偶见基本完整的红细胞岛结构，其中心为巨噬细胞，周围有幼红细胞围绕。成熟红细胞排列、形态、结构正常。
4.粒细胞系 占有核细胞的40%~60%，其中原始粒细胞<2%、早幼粒细胞<5%、中性中幼粒细胞和晚幼粒细胞均<15%、中性杆状核粒细胞>分叶核粒细胞，嗜酸性粒细胞合计<5%、嗜碱性粒细胞合计<1%。
5.淋巴细胞系 约占有核细胞的20%，低龄儿童偏高，可达40%，基本为成熟淋巴细胞，原始淋巴细胞、幼稚淋巴细胞罕见或偶见（胞体小，胞质量极少，染色质细致但紧凑深染，儿童略多见）。
6.单核细胞系 占有核细胞比例<4%，基本为成熟单核细胞，原始单核细胞罕见，幼稚单核细胞偶见。
7.浆细胞系 约占有核细胞的2%，均为成熟浆细胞。
8.巨核细胞系 正常人7~35个/涂片（1.5cm×3cm），原始巨核细胞罕见，幼稚型巨核细胞0~5%、颗粒型巨核细胞10%~27%、产血小板型巨核细胞44%~60%、裸核型巨核细胞8%~30%，血小板因活化聚集而成簇易见（不适于抗凝骨髓液涂片）。
9.以上各系血细胞形态结构基本正常。
10.其他细胞 可见少量组织细胞（骨髓内的巨噬细胞）、吞噬细胞（含有吞噬物/色素颗粒）、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、成纤维细胞、脂肪细胞、成骨细胞和破骨细胞等，可见分裂象细胞和少量退化细胞。其中内皮细胞、成纤维细胞、脂肪细胞、成骨细胞为非造血细胞。组织细胞、内皮细胞、成纤维细胞由于有相似的网状结构细胞核，单纯形态学不易区别类型，因此也统称网状细胞。
11.涂片尾部可见髓小粒，内可见血细胞、骨髓基质细胞如成纤维细胞、组织细胞、吞噬细胞、纤维网状结构的混合状态。
对某些具有特征性细胞形态学改变的疾病，如一些类型白血病、多发性骨髓瘤、巨幼红细胞贫血、戈谢病、尼曼-皮克病、海蓝色组织细胞增生症等有一定的诊断意义，也可为这些疾病进行疗效评价或判断预后。
如一些恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进和免疫性血小板减少症。
利用骨髓液涂片检验疟原虫、黑热病原虫、组织胞浆菌可提高阳性率。
（4）作为某些疾病治疗疗效评估的标准，以及疾病治疗、预后评估、疾病进展等的动态评估。
1）外周血细胞成分及形态异常，如一系、两系或三系细胞的增多和减少；外周血中出现原始、幼稚样细胞等。
2）不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大。
3）不明原因骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、皮肤紫癜、红细胞沉降率明显增加、免疫球蛋白定量及构成异常等。
4）实体瘤需要判断有无骨髓转移或淋巴瘤有无骨髓侵犯。
5）血液系统疾病定期复查，化疗后的疗效观察。
6）有些需要骨髓做标本的检查同时需要观察骨髓细胞学检查，如骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物培养（如伤寒、败血症）及血液寄生虫学检查等。
1）有出血倾向或凝血时间明显延长者不宜做骨髓穿刺，如为了明确疾病诊断也可做，但完成穿刺后必须局部压迫止血5~10min，而严重血友病患者禁忌。
2）晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺时应慎重。
3）小儿及不合作者不宜做胸骨穿刺。
影响骨髓细胞学检测结果的因素有很多，主要有以下几个方面。
1.检验人员的操作技能 骨髓涂片的制片、染色受诸多因素影响，实验条件不易固定，因此同样细胞在不同涂片上形态效果往往不完全相同。不同的涂片其厚薄、细胞多少及展开程度、染色的深浅、偏酸或偏碱很难控制得完全一致。
2.染色方法和试剂质量是保证检验结果的先决条件，不同染色方法及试剂对病态细胞的敏感性、特异性不同。
3.血液学检验人员的技术水平对细胞形态学检测结果亦有重要影响。检验者需不断积累经验和临床知识及实践，才能获得准确的结果。
4.受检者的状况对骨髓细胞学检验结果也有重要影响。如骨髓极度增生或者增生极度减低、实体瘤骨髓浸润、病变呈局灶性分布的疾病等，可出现“干抽”，此种情况下，可多部位穿刺取材，以提高疾病的诊断率。
（陶 玲）