下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
小肠镜的临床应用造福了很多患消化道疾病的患者，使他们微创即可完成曾经开腹才能完成的检查、手术及治疗。小肠镜在临床的广泛应用与麻醉学科的配合息息相关，关于小肠镜麻醉的参考资料相对不足。本章节将对无痛小肠镜的麻醉做一概述。
与其他内镜检查不同，小肠镜的检查时间较长，通常为0.5～2.0小时。除非患者有麻醉禁忌证，无论采用经口或经肛途径的小肠镜，都应该在深度镇静/麻醉下实施。以上特征使无痛小肠镜的麻醉与平时的日间门诊手术的麻醉（比如腔镜手术的麻醉）类似，需要做好麻醉前的访视与评估、麻醉前准备，根据不同患者及操作途径（经口/肛）采用不同的麻醉方案。
1.所有因诊疗需要，并愿意接受小肠镜镇静/麻醉的患者。
2.对小肠镜诊疗心存恐惧，高度敏感的患者。
3.预计操作时间长。
4.一般状况良好，ASAⅠ级或Ⅱ级。
5.处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级的患者，可酌情在严密的监测下实施。
1.有常规内镜操作禁忌证或者拒绝镇静/麻醉的患者。
2.ASAⅤ级的患者。
3.未得到适当控制的可能威胁生命的循环及呼吸系统疾病，比如严重高血压、严重心律失常、不稳定型心绞痛、急性呼吸道感染、哮喘发作期等。
4.肝功能障碍（Child-Pugh C级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴胃潴留。
5.无陪同或监护人员。
6.有镇静/麻醉药物过敏及严重麻醉风险者。
以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌证在非麻醉医师管理下实施镇静：
1.明确困难气道的患者，如张口困难、颈颏颌活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。
2.严重神经系统疾病，如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。
3.有药物滥用史、年龄过高或低、病态肥胖、排尿困难等患者。
与日间手术相同，访视主要包括病史、体格检查与实验室检查。访视的重点：①气道情况，是否有睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）、哮喘、肥胖、喉痉挛病史、急性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肥胖、龅牙、小下颌、颈短及牙齿缺失；②心血管状况，是否有6个月内发生的心力衰竭、未良好控制的高血压以及恶性心律失常（心搏骤停、频发室性期前收缩、心室颤动、阿-斯综合征）；③神经系统病史，是否有脑卒中以及癫痫病史；④是否有麻醉史及并发症，以及是否曾经被抢救及其发生原因；⑤是否有过敏物质及超敏反应的表现；⑥是否严格禁食、灌肠，是否有胃潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流与误吸的情况。
应告知患者和/或指定委托人麻醉方案，并向其解释麻醉的目的及风险，取得患者和/或指定委托人同意，且签署知情同意书。
1.麻醉前准备与普通消化内镜术前基本相同。
2.一般患者应在术前禁食至少6小时，禁水2小时；可按需服用小于50m l的黏膜清洁剂；如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食、水的时间。
3.口咽部麻醉 若经口小肠镜检查/治疗时间长，为便于患者的呼吸管理，会行气管插管。因此，可以在麻醉前行口咽部表面麻醉，以减少插管反应及机体对小肠镜在口咽部的反应。
4.主管麻醉医师需要对患者进行术前评估、记录并确认，需要再次核实患者身份和将要进行的操作。
5.患者入室后，开放静脉通道，摆放体位，询问病史及体重，正确配戴牙垫，连接监护设备，充分、大流量吸氧去氮（3分钟），记录生命体征及麻醉事件。
小肠镜的麻醉用药与普通手术室内日间手术相同，因为它的检查与治疗时间较长，一个Peutz-Jeghers综合征的患者平均需要2小时左右才可以完成治疗。当小肠镜检查治疗时间超过0.5小时，气管插管是气道管理的最佳选择。经口小肠镜在操作过程与麻醉医师共用口咽这个通道，小肠镜操作过程中也仍然有反流与误吸的风险，选择气管插管对患者及医师都是最好的保护措施。而经肛小肠镜不同于经口小肠镜，它操作时经肛门进镜，刺激小，并且对麻醉医师的气道管理没有影响。经肛小肠镜的麻醉方式可依据结肠镜的麻醉方式，如丙泊酚或依托咪酯静脉注射，也可以给予小剂量芬太尼或舒芬太尼。但是，如果经肛小肠镜的患者有肠梗阻或存在胃内大量液体潴留，也应采用气管内插管全身麻醉，以防出现反流与误吸。
经口小肠镜因为需要气管插管，所以其药物的使用与手术室内的日间手术相同，咪达唑仑2～3mg、芬太尼30～50μg/kg或舒芬太尼3～5μg/kg，根据患者情况缓慢注射初始负荷剂量丙泊酚1～2mg/kg或依托咪酯0.2～0.3mg/kg；如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和/或芬太尼1.5～2.0分钟后给予，以预防肌颤。
经口小肠镜维持剂量一般为持续泵注丙泊酚6～10mg/（kg·h）或依托咪酯10μg/（kg·min），泵注过程中应维持良好麻醉深度，以确保患者无知觉及体动，直至检查结束。
经肛小肠镜的用药比经口小肠镜用药简单，主要为丙泊酚和/或依托咪酯，剂量同经口小肠镜。
1～5岁的小儿消化内镜诊疗可以选用氯胺酮，肌内注射3～4mg/kg后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵入2～3mg/（kg·h）维持。如果患儿配合且有条件的情况下，可以七氟醚吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。
对于诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸与循环的患者，右美托咪定也是一个较好的选择，可使患者安静处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定0.2～1μg/kg（10～15分钟）后，以0.2～0.8μg/（kg·h）维持；可复合瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），以加强镇痛作用。联合用药时，要适当减小药物剂量，并严密观察患者的呼吸与循环。
麻醉中及恢复期的生命体征的监护对于麻醉医师和手术医师至关重要。常规监测包括心电图、呼吸、血压、脉搏及血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压。
（1）心电图：
约90%的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续的心电监护，则很难及时发现。
（2）呼吸：
在消化内镜的检查与治疗中，呼吸是监护的重中之重，其内容主要包括呼吸频率与深度。有条件的手术室可以行呼吸末二氧化碳监测，以更好地管理患者的呼吸情况。
（3）血压：
一般患者通过袖带监测血压（3～5min/次），但特殊患者（严重心、肺疾病）可能需要监测有创动脉压。但是这种患者风险较高，不建议在手术室外行小肠镜检查与治疗，更适合在监测设备全面及人员充分的手术室内进行。
（4）脉搏氧饱和度：
关于氧饱和度的监测，要贯穿手术开始前至患者完全清醒后。该指标主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期并不敏感。该指标下降时，提示通气功能已明显下降，有一定的滞后性；恢复通气时也同样有滞后。
（5）BIS麻醉深度监测：
一般麻醉时尚不必需，但在有条件或者实验的情况下可按需监测。
小肠镜的麻醉往往是在手术室外，内镜室中，其麻醉机、气体管路、耗材、药物及抢救设备远远不如手术室，而且患者多、操作时间短，如果没有专人负责患者生命体征的监测，很容易出现麻醉意外。尤其是术后，检查结束不代表麻醉结束，此时的患者处于一种嗜睡状态，容易呼吸遗忘，更需要专业人士或者相关亲属密切观察及提醒患者注意呼吸。有条件的地方可以给每名术后的患者配戴便携式指氧饱和度，专人负责在术后恢复区密切观察每位患者的恢复情况。每个恢复床位最好有氧气管道，如果没有，可以配备与床位相符的氧气瓶及氧气袋。
有心血管疾病的患者术后仍然需要监护其血压、心率，以防心血管事件的发生。
因其可能伴有多种疾病，生理代偿功能下降，对麻醉的耐受降低。因此，为了保证血流动力学稳定，对于高龄患者建议选择依托咪酯，但应预先给予适量的镇痛药，以防肌颤。
氯胺酮是患儿消化内镜常用的麻醉药物，但可引起分泌物增加、喉痉挛甚至呼吸暂停，用药时要加强监测。临床研究表明，芬太尼与丙泊酚也可以安全地应用于小儿麻醉。
苯二氮
类药物为FDA分级的D类（避免使用）药物，在早期妊娠（妊娠前3个月）持续使用会导致胎儿腭裂，而早孕后期可能导致神经行为学障碍。丙泊酚属于FDA分级的B类（有明确指征时慎用）药物；芬太尼为FDA分级的C/D类（在有应用指征时，充分权衡决定，比如抢救）药物。
用药量要酌减。如有腹水，要密切关注患者体位及呼吸情况。
高血压患者应该将血压控制在180/100mmHg以下，降压药物应持续服用至术晨，少量清水（20ml以下）送服。麻醉期间血压波动不超过基础值的20%。
呼吸抑制是全身麻醉用药后最常见的并发症，尤其对于未气管插管的患者，更容易发生呼吸暂停、呼吸浅慢和气道梗阻、呛咳及喉痉挛。如出现反常呼吸，最常见的原因为舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往可以解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或者鼻咽通气道，紧急情况可以要求内镜医师暂停操作，待通气改善后告知内镜医师继续操作。如果患者脉氧饱和度低于85%，应立即处理。
麻醉/镇静后使胃肠道蠕动减弱，检查过程中有大量的注水与注气，胃肠道张力下降，如果患者伴有胃食管交界处解剖缺陷，口咽或者胃内大量出血或幽门梗阻等均可增加反流与误吸风险。误吸后均可造成呼吸道梗阻、气道痉挛、吸入性肺炎、肺不张等严重后果。临床上可通过减少胃内容物或口服抑酸剂提高消化液的pH、降低胃内压等方法来保护气道。
一旦发生误吸，则应立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部，并立即使患者处于头高脚低的右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶。必要时行气管插管后在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，并通过机械通气纠正低氧血症。
血压波动分为血压升高及血压降低。建议一般患者血压水平变化不超过基础水平±30%，高危患者血压变化不超过基础水平±20%。
血压升高一般见于麻醉程度比较浅的情况，需要加深麻醉并且内镜医师也禁忌暴力操作。可以根据患者体重、年龄、病史，或者是否有吸毒史，即是否对阿片及其他麻醉药已产生耐受及成瘾等情况酌情加药。加药的原则是以维持循环的稳定为前提。
血压降低一般为血容量不足、心率减慢及其他麻醉/镇痛药物对心血管的抑制等原因。根据其原因可以适量加快输液，必要时可给予去氧肾上腺素25～100μg/去甲肾上腺素4～8μg，可反复使用。明显窦性心动过缓合并低血压患者，可酌情静脉注射麻黄碱5～15mg，对于操作时间长、深度镇静及麻醉的患者应常规预防性补液。
内镜操作本身对自主神经的刺激以及麻醉/镇痛药物的作用，可导致心律失常。一过性窦性心动过速一般无需处理，如心率小于50次/min，可酌情静脉注射阿托品0.2～0.5mg，可重复给药。必要时可静脉给予肾上腺素20～100μg。关键在于及时发现，及时处理。
消化内镜操作不论采取麻醉与否，均可能诱发或加重心肌缺血。在内镜操作过程中，吸氧可以明显减少ST段压低。因此，加强监测，维持良好心肌氧供与氧耗可以预防及减少心肌缺血的发生率。
内镜诊疗过程中。术者操作粗暴或麻醉效果不完全导致患者挣扎，轻者引起消化道黏膜损伤，重者可引起消化道穿孔甚至死亡，更有甚者发生坠床等事故。
因此，在内镜操作过程中，需要内镜医师与麻醉医师积极、有效地配合，共同完成诊疗操作。比如经口小肠镜进镜时，麻醉医师可以辅助内镜医师托起下颌，打开气道的同时方便内镜医师进镜；或者经肛小肠镜在退镜开始时，告知麻醉医师以减少麻醉药物的给予或者不必给药，使患者能够在无痛苦中减少麻醉药的应用及尽快苏醒，可以减少家属等待时间及提高换台效率。
总之，在麻醉前要认真访视患者，尽量排除安全隐患，保障患者安全。同时做好心理护理，消除患者紧张情绪。麻醉过程中要保障静脉通畅，严密监护，并发症要及时处理。术后依然要专人严密监护呼吸、循环，严格掌握离室指征，并以防坠床及其他意外发生。
（金 鑫 杨晓明）
［1］中华医学会消化内镜学分会麻醉协作组.常见消化内镜手术麻醉管理专家共识［J］.中华消化内镜杂志，2019，36（1）：9-19.
［2］FAIGEL D O，BARON TH，GOLDSTEIN JL，etal.Guidelines for the use of deep sedation and anesthesia for GI endoscopy［J］.Gastrointest Endosc，2002，56（5）：613-617.
［3］DAR A Q，SHAH Z A.Anesthesia and sedation in pediatric gastrointestinal endoscopic procedures：A review［J］.World JGastrointest Endosc，2010，2（7）：257-262.
［4］ASGE Standards of Practice Committee，EARLY D S，LIGHTDALE JR，et al.Guidelines for sedation and anesthesia in GIendoscopy［J］.Gastrointest Endosc，2018，87（2）：327-337.