第9章
术中小肠镜

一、概述

临床上大多数消化道疾病通过内科检查，如胃镜、结肠镜、胶囊内镜、钡餐造影、腹部CT、血管造影术及核素显像等均可以明确病因，但少数消化道疾病患者的病因经上述方法检查后仍然不明确，甚至通过小肠镜也难以确诊，因为相当一部分患者小肠镜检查无法对接，仍存在检查的盲区。尤其是急性小肠出血，常规检查不能明确病因，经内科保守治疗仍出血不止，应积极行剖腹探查手术，必要时行术中内镜以明确出血原因。

之所以行术中内镜检查，是因为外科医师行剖腹探查术时仅依靠肉眼观察和手触诊，有时不容易找到病变。术中内镜，即开腹后从可疑病变部位处的肠管作一个切口并由此进行内镜检查，可以有针对性地检查消化道，极大提高了内镜的检查范围和效率，几乎不存在检查的盲区，并且在内镜直视下可协助确认病灶，指导手术。对于小肠出血，术中内镜可边冲洗边观察，识别小肠出血的原因和准确的部位。此外，通过光线在肠腔内照射，透过肠壁及显示器发现病变，尤其是血管畸形、血管瘤等。这种病变经常不止一处，多处的肠段切除对患者的损伤较大，且不利于术后肠道功能的保留和恢复，部分微小病变可行内镜下微创治疗，这样能使患者最大限度受益。

二、内镜检查

（一）治疗前评估

根据病史评估病变部位、性质及数量，确定进镜的部位。例如术前是否做过胃镜及结肠镜，病变可能位于上消化道还是下消化道；若为消化道出血，可能的原因是血管性、溃疡性还是肿瘤性；若术前发现结肠肿瘤伴梗阻，在梗阻部位之后术前结肠镜检查不能到达的部位，是否存在结肠多原发癌。

（二）术中内镜治疗方法及技巧

1.术前准备

（1）麻醉方法：术中内镜检查多在全身麻醉状态下进行。

（2）内镜选择：常规选择治疗型结肠镜。

（3）配件准备：活检钳、注射针、钛夹、圈套器等可能用到的器械。

（4）进镜途径的选择：于疑似病变部位附近做切口进镜。

（5）内镜及配件的消毒灭菌务必严格按照相关的消毒规范进行。配备内镜图像记录设备，对检查过程及阳性发现进行记录，以备术后查阅。

2.操作步骤

患者参照一般腹部手术进行术前准备，内镜清洗后彻底消毒，打开腹部后，于疑似病变部位的肠壁系膜缘对侧作一个切口，长度为2～3cm，在手术医师的配合下，由肠壁切口处插入电子肠镜或胃镜，向近端及远端进行检查，以寻找病变部位，操作中注意保护切口，防止肠道细菌污染。发现病灶，则用缝线做标记。对于小肠出血，术中可将内镜通过小肠中段切口进入，边冲洗边观察，识别小肠出血的原因和准确的部位。除常规通过显示器观察肠腔内黏膜情况外，还可通过内镜光源透壁照射肠壁，经肉眼发现肠壁病变，尤其是血管畸形、血管瘤等。明确病变部位后，根据具体情况采用恰当的手术治疗或内镜下微创治疗，有切除组织者则送病理组织学检查。

术中严密观察患者的生命体征，如发现生命体征不稳时，应暂停内镜检查并积极进行相应处理，待生命体征平稳后再进行内镜检查。

3.术中内镜治疗

发现内镜下可治疗病变者可同期进行镜下治疗，需外科手术治疗者直接外科治疗。内镜治疗中如发生出血、穿孔等并发症，可直接进行外科处理。

（三）术后管理

根据病情需要，给予禁食、补液、止血、抗感染等治疗，严密监测患者的生命体征及肠道功能恢复状况，避免出血、感染、穿孔等并发症的发生。

（四）治疗效果

据统计，单纯剖腹检查对消化道出血的诊断为31%～65%，术中加用内镜检查，病变检出率可达83%～100%，术中内镜检查对可疑小肠出血的诊断率为58%～88%，主要并发症包括浆膜撕裂、肠系膜血管撕脱和延迟性肠梗阻。

术中内镜操作方便、快速、安全、定位准确，可提高手术质量，提高确诊率。发现病变后，一些病变也可经术中内镜行微创治疗，尽可能保留患者的肠道，具有一定的意义。

三、经典病例及内镜下表现

病例1

患者男性，19岁，诊断为Peutz-Jeghers综合征伴肠套叠。小肠镜示空肠多枚巨大息肉，大小为4～6cm。手术经过：外科医师在腹腔镜下复位肠管，将肠管套入小肠镜，内科医师行内镜下小肠多发息肉圈套灼除，电灼时外科医师在肠外监视有无穿孔、出血，在易穿孔部位加固缝合。手术共切除小肠息肉10枚（图2-9-1）。

病例2

患者男性，38岁，诊断为小肠克罗恩病伴出血。内科保守治疗无效，遂行外科手术治疗。手术经过：术前小肠镜示全小肠内见陈旧积血，回肠表面见瘢痕改变，溃疡瘢痕近穿透全层，可见活动性出血。内科医师行术中肠镜探查，见空肠多发溃疡伴出血（图2-9-2）。外科医师在内镜指引下缝合10处空肠出血溃疡灶。手术共切除3处回肠病灶。

（朱　鸣　夏志波）

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