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小肠镜主要包括推进式小肠镜、气囊辅助式小肠镜（balloon-assisted enterosocpy，BAE）和螺旋式小肠镜。BAE是目前临床应用最广泛的小肠镜，包括单气囊小肠镜（single-balloon enterosocpy，SBE）和双气囊小肠镜（double-balloon enterosocpy，DBE）。2001年日本内镜医师山本博德首次报道了使用DBE进行全小肠检查，2007年SBE正式进入临床应用。BAE通常为双人操作，由内镜医师和助手协助完成，但是双人操作BAE同双人结肠镜一样，在操作简便易行性和安全性方面均存在一定的问题，而单人操作可以充分反映操作者的意图，操作者能获得直接的内镜操作感，可有效减少危险，并且能够节省医疗资源。小肠镜技术开展至今，解决了大量临床疑难问题，已成为不可或缺的疾病诊治工具。
操作设备：主机、内镜工作站、BAE、外套管、注水设备、注气设备、CO 2 气泵、气囊控制装置、X线设备、图像采集及编辑系统等。
患者需完善相关的辅助检查，明确适应证，排除禁忌证，并进行麻醉评估。术前向患者告知病情、操作目的、可能的结果及相关风险，并签署知情同意书。根据患者的临床表现、影像学等辅助检查结果，选择首先经口或经肛进镜。肠道准备方面，经口进镜者操作前准备同胃镜检查；经肛进镜者肠道准备同结肠镜。术前可酌情应用解痉药。患者取侧卧位，建立静脉通路，一般给予气管插管全身麻醉，吸入氧气，连接心电监护仪监测患者的呼吸、心率及血氧饱和度等指标。
BAE单人操作法与单人操作结肠镜有异曲同工之处，单人小肠镜需要有较好的单人结肠镜操作基础。BAE操作的理念可以概括为：回拉取直短缩肠管，以退为进。单人操作成功的关键依然是“轴保持短缩法”。
与双人操作不同的是，BAE单人操作的所有步骤均由操作者单独完成，因此操作手法是关键。操作者可利用示指和中指钩住外套管末端固定，利用手掌大、小鱼际及周围骨性结构的力量推进镜身，余三指辅助（图2-6-1A）；或利用拇指及示指握住外套管末端，利用另外三指和小鱼际之间的握力推进镜身（图2-6-1B）。通过临床实践，我们认为第一种手法的操作体验更佳。单人操作SBE和DBE的手法是相同的。
图2-6-1 BAE单人操作手法
SBE基本操作原则为循环以下6个步骤（图2-6-2）：①在气囊充气固定外套管的状态下插镜；②内镜前端打角度固定肠管，气囊放气；③推进外套管；④气囊充气、固定肠腔；⑤松开内镜前端角度锁；⑥同时回拉内镜和外套管以短缩肠管。
（1）经口SBE单人操作法：
1）操作者手持镜身，循腔进镜至胃窦，尽量在裸镜的情况下，到达幽门附近（图2-6-3A）。
2）推进外套管约50cm至接近内镜前端的位置（图2-6-3B）。
3）在气囊不充气的情况下再进镜身，能使内镜越过十二指肠（图2-6-3C）。
4）内镜前端打角度锁后，继续推进外套管，使外套管也到达相应位置（图2-6-3D）。
5）将气囊充气、固定肠管（图2-6-3E），此时一定确保外套管前端气囊已越过十二指肠乳头，避免气囊压迫乳头，以降低急性胰腺炎的发生率。
6）松开内镜前端角度锁，同时回拉内镜和外套管，短缩肠管、取直镜身，使镜身与外套管尽量靠近胃小弯侧（图2-6-3F）。
7）接下来的操作，基本就是循环6个基本步骤（图2-6-2）。
图2-6-2 SBE的6个基本操作步骤示意图
（2）经肛SBE单人操作法：
与经口操作相同，经肛SBE单人操作法也同样遵循6个基本步骤的循环。值得注意的是，在结肠就开始采取SBE的基本操作步骤。
1）在固定外套管的情况下，操作者手持裸镜进镜（图2-6-4A），应用和遵守“轴保持短缩法”的理念，50cm的裸镜要尽量到达降结肠（图2-6-4B）。如果裸镜不能通过乙状结肠，那么接下来进外套管也随之容易成袢，只有在裸镜的情况下通过降乙交界处到达降结肠的情况下，再推进外套管，才不容易在乙状结肠成袢，尽量减少外套管与镜身对乙状结肠的牵拉和扩张。这个是经肛小肠镜的一个关键，需要较丰富的单人结肠镜的操作经验与体会。因为小肠镜远比结肠镜要细和柔软，所以对于乙状结肠冗长的患者，裸镜越过乙状结肠并非易事。
图2-6-3 SBE的经口操作步骤示意图
图2-6-4 SBE的经肛操作步骤示意图
2）裸镜到达降结肠以后，内镜前端打角度锁，然后推进外套管（图2-6-4C）。
3）推进外套管以后，气囊充气（图2-6-4D）。
4）松开角度锁，同时回拉内镜和外套管，短缩肠管、取直镜身（图2-6-4E）。
5）接下来循环操作6个基本步骤，继续进镜至回盲部（图2-6-4F）。SBE在结肠中的操作要注意取直镜身。
6）回盲部的进镜是经肛SBE单人操作的难点之一。SBE在镜身取直状态下到达回盲部，此时通常回盲瓣位于视野的10点至11点方向，操作者可将外套管送至升结肠近回盲部，将气囊充气、固定升结肠肠腔，回拉外套管使得升结肠与回盲瓣之间的角度增大，再插镜，此时一般可将较顺利地将SBE插入回肠末端，当SBE通过回盲瓣仍较为困难时，可让助手用手压迫患者右下腹或者协助患者变换体位，必要时在X线辅助下进行。
7）进入回肠末端后，不要急于进外套管，否则内镜很容易脱出回盲瓣；而是要继续插镜，前进一段距离（图2-6-4G），再推进外套管（图2-6-4H）。
8）接下来同样是循环6个基本操作步骤。
DBE除外套管前端有一个球囊之外，其镜身前端也带有一个球囊，其基本操作为以下7个步骤（图2-6-5）：①内镜气囊放气；②插镜；③内镜气囊充气、固定；④外套管气囊放气；⑤推进外套管；⑥外套管气囊充气；⑦同时回拉内镜和外套管以短缩肠管。DBE可以实现单人操作，DBE的单人操作法在操作理念上基本等同于SBE单人操作。
图2-6-5 DBE的7个基本操作步骤示意图
（1）取直镜身，保持良好的自由度：
当镜身充分取直、自由度良好时，X线下一般可见小肠镜呈大的同心圆走行（图2-6-6），此时操作者操作的力量可充分传导至内镜前端，使之有效进镜。但当进镜足够深（如贯通）时，小肠肠管几乎被有限的镜身短缩至极限，X线下小肠镜走行并非呈同心圆样。
（2）标记肠管：
1）插镜极限的标记：
当进镜至一定深度后，操作者会感觉再进镜变得困难，重复操作不再能有效进镜，即使采取变换体位等措施仍然难以奏效，此时提示可能到达插镜极限。小肠镜的操作要“适可而止”，否则会增加相关并发症的发生风险。到达插镜极限后，操作者可标记肠管后退镜。若是需要当天继续对侧进镜，可喷洒结晶紫标记肠管（图2-6-7A）；若短期内择期再进行对侧进镜，则可应用钛夹标记（图2-6-7B）或黏膜下注射印度墨汁、纳米碳混悬液（图2-6-7C）。
2）病变的标记：
检查过程中发现的一些微小病变，如血管畸形等，在完成检查退镜或再进镜时很难再找到，可喷洒结晶紫对病变进行标记。对于需择期处理或需要外科手术治疗的病变，可黏膜下注射印度墨汁、纳米碳混悬液或应用钛夹标记。
图2-6-6 X线下充分取直的小肠镜走行
图2-6-7 小肠镜下标记肠管
（3）BAE的操作过程常需要X线透视配合，常见于：
①在推进外套管时可以确认其前端到达的具体位置；当推进外套管遇到阻力时，可X线下确定气囊状态，并且可以用于排除小肠壁卡在外套管和内镜之间的情况。②当短缩肠管时，如果操作者突然感觉阻力增加，提示可能到达短缩标线，必要时可利用X线确认。③当需要确认内镜位置、走向或判断是否结袢时。④BAE操作中需要造影或进行一些治疗，如内镜下气囊扩张术。
（4）吸气与注气：
操作过程中采用CO 2 注气，少注气，多吸气。CO 2 相比于空气，可迅速被人体吸收。肠管中积存大量的气体会导致肠管短缩受阻，内镜插镜困难，并且会增加肠穿孔等并发症的发生风险。
（5）水交换法：
当采用注气法操作时，小肠肠腔容易被过度充盈、膨胀，产生锐利的角度，导致气体及内镜均难以通过。有学者提出了水交换法，即吸出肠腔内残留的气体后，由活检通道向肠腔内注入水来充盈肠腔以获取视野，进行内镜操作。水的流动性较好，不易局部积攒造成肠腔过度充盈及成角，并且内镜在水流的带动下也更容易前进。当操作过程中水与肠液混合变浑浊时，可吸引出浑浊的液体并重新注水，在获取清晰视野的同时提高肠道清洁度。临床经验及有限的数据表明，水交换法可增加进镜深度、提高对接率，并降低术后腹胀等不良事件的发生率。退镜时肠腔充盈能更好地进行观察、检出病变，因此退镜过程中一般采用注气而非注水的方法。
（6）全小肠镜检查：
BAE的目的是完成全小肠检查，全小肠检查分为双侧对接及单侧贯通。BAE一侧到达插镜极限后，操作者对黏膜进行标记，再由对侧进镜到达标记处，则实现对接。单侧贯通包括经口到达回盲部（图2-6-8）及经肛到达胃。目前有限的数据提示，单人操作法可增加对接及贯通率，但是尚无确切大样本统计数据。值得说明的是，经单侧完成全小肠检查，实现贯通的机会很少，而且末段回肠弯曲、锐利，无需为实现贯通而盲目增加小肠镜检查风险，切记贯通是可遇而不可求的。
图2-6-8 经口小肠镜到达回盲部实现贯通，翻转镜身见回盲瓣及阑尾开口
单人小肠镜操作相关的并发症同双人小肠镜，主要由操作本身及麻醉引起，包括穿孔、出血、黏膜损伤、感染、吸入性肺炎、急性胰腺炎等。由于单人操作过程中内镜医师能获得直接的内镜操作感，可降低并发症的发生率，但是关于单人操作与双人操作在并发症方面的比较，尚缺乏大样本临床研究的数据资料。并发症处理及术后管理同双人小肠镜操作，在此不再赘述。
（左秀丽 刘 超 马 田）
LIANG S，PAN Y，WANG B，et al.Complete small-bowel examination by oral single-balloon enteroscopy using the water-exchangemethod［J］.Endoscopy，2013，45 Suppl 2：E415-E417.