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小肠镜由口腔插入胃内一般由单人完成。由于小肠镜的镜身较长，如果不在体外预先调整好内镜方向，内镜插入口腔后容易迷失方向。内镜插入口腔前，镜身要伸出外套管40cm以上，左手控制操作部，右手轻柔夹持镜身，入口前通过右手左右旋转调整内镜方向，确保旋钮UP时内镜头端平行于咽部中轴方向弯曲（图2-5-1），内镜插入下咽部，一般沿左侧梨状隐窝轻轻右旋，看到食管入口时轻柔滑入食管（气管插管的少部分患者也可经右侧插入）。内镜进入食管后，继续轻柔进镜越过贲门抵达胃内。
图2-5-1 进镜前调整小肠镜方向（UP时内镜头端方向）
术者将内镜插入胃体中下部或胃窦，再由助手将外套管送入胃内，外套管送入口腔之前，必须充分涂抹润滑剂，以免来回通过咽喉部造成机械性擦伤。需要提醒的是，别将润滑剂涂抹在外套管的球囊上，避免降低球囊表面与肠壁之间的摩擦力，容易造成钩拉时球囊滑脱。外套管送入口腔时尽量让患者头部后仰，非常轻柔地沿内镜送入外套管至标定位置（外套管末端位于镜身155cm处）。
小肠镜如何顺利通过十二指肠是经口小肠镜关键技术之一。外套管送入标定位置后，由术者操控操作部、助手握持外套管及镜身一起送入，抵达幽门前区，此时助手固定外套管两端。由术者开始插入内镜，内镜进入球腔后略后退，看清肠腔走行后轻微右旋内镜，调节UP旋钮，轻柔插入十二指肠降段，这时可继续插入内镜，一部分患者可插入十二指肠水平部甚至越过十二指肠悬韧带［又称屈氏韧带（ligament of Treitz）］。但大部分病例内镜进入十二指肠降段后很难继续进镜，让助手再次送入外套管至标定位置，尽量不回拉，术者继续进镜，让内镜头端尽量越过十二指肠悬韧带20cm以上。如果是双气囊小肠镜，镜身头端的气囊此时可以首次充气，送入外套管后让外套管气囊同时充气，两个气囊均充分充气后将外套管及镜身一并轻轻外拉（略有回弹感觉时停止钩拉），镜身头端气囊放气后继续插入内镜，如果外套管已经越过十二指肠悬韧带，一般都会有长驱直入的感觉。同理，单气囊小肠镜先将内镜越过十二指肠悬韧带20cm以上，将内镜头端固定后送入外套管即可，外套管球囊充分充气后随同内镜一并回拉，镜身取直后再次进镜。
注：①小肠镜顺利通过十二指肠的关键是将外套管的头端球囊越过十二指肠悬韧带之后再回拉，一旦越过十二指肠悬韧带，外套管钩拉取直后，插入内镜会非常容易，往往有长驱直入的效果；②坚决避免在十二指肠降段将外套管气囊充气并反复钩拉，因为在这个部位钩拉往往无助于内镜越过十二指肠，最关键的是充气球囊压迫十二指肠乳头，容易诱发术后胰腺炎的发生。
一般经口小肠镜，满意的插入深度至少应该越过幽门300cm以上，我们内镜中心平均经口小肠镜插入深度为400～500cm，少数患者甚至可以到达回盲瓣完成整个小肠的贯通检查。
提高插入深度的关键技巧：尽量少注气+充分钩拉+外套管的“越袢”技巧
关于注气： 有条件的单位强烈推荐使用CO 2 ，即便应用了CO 2 ，也要注意不可持续注气，只要能辨认肠腔走行即可，如果注入的气体过多，应及时抽吸。注入过多的气体不仅使肠管伸长，而且也会将肠管成角处的角度变锐，使内镜通过变得更为困难，同时也会使外套管越过的小肠不能充分折叠、缩短，不利于小肠镜深插。
关于钩拉： 许多同行，包括我们自己，在最初开展小肠镜检查的前几年，普遍存在钩拉不充分的问题——往往因钩拉时内镜有少许的滑脱而不舍得钩拉。由于外套管没有充分拉直，使得外套管越过的肠段没有得到充分的“折叠、短缩”并形成理想的同心圆，影响进一步的插入。我们在带教时发现，一旦纠正了钩拉不充分的问题，学员的插入深度可以得到突飞猛进的进步，个别学员甚至短期内实现了整个小肠的贯通检查。
关于外套管的“越袢”技巧： 由于注气及钩拉技巧较容易理解及掌握，但仅仅掌握这些还远远不够，要真正提高插入深度，一定要掌握外套管的“越袢”技巧，因涉及内容较多，是关切到小肠镜能否完成深插的核心技术，故另立一个主题详细阐述。
做小肠镜的前提是一定先掌握结肠镜插入技术，因为小肠镜的部分插入技术与结肠镜插入技术类似，但完全按照结肠镜技术来做小肠镜，一定会遇到很多困难。
结肠镜最常用的一个技巧是“解袢”，但小肠镜插入时为什么要“越袢”呢？实际上，此“袢”非彼“袢”，概念不同。结肠镜是因为进镜时内镜在结肠内结袢了，所以才会通过旋镜、钩拉等技巧“解袢”，将镜身取直。但气囊辅助式小肠镜只要是外套管越过的肠段，充分拉直就行，几乎不存在利用镜身“解袢”的问题。
小肠镜外套管什么时候需要“越袢”？当然是小肠镜插入过程中遇到了“袢”。
注：一般情况下，只要我们充分拉直外套管，由于外套管很好地固定了已经越过的小肠段，所以内镜很容易继续插入。但我们经常会碰到这种情况：外套管已经回拉得很充分，但插入内镜时却是无效进镜。这种情况往往是因为系膜牵拉等原因在外套管的前方肠段形成了固定的袢，使内镜无法顺利通过，在条件允许的单位，这时可以应用X射线透视动态观察内镜的结袢情况。这种“袢”往往是小肠镜插入过程中最大的拦路虎，如果不能成功越袢，小肠镜只能到此一游了。而一旦外套管越过了这种袢，就能体会到“更喜岷山千里雪，三军过后尽开颜”的喜悦了。
这里一定要明白为什么内镜插入时会无效进镜？答案是外套管前方往往出现了比较固定且角度较大的U形袢，X线透视下往往看到内镜头端已经U形反转，形成了“拐杖征”。这样的肠袢无论是内镜还是外套管都难以越过。
小肠镜外套管如何“越袢”？常规技巧是带袢越袢（类似于ERCP技术中的长镜身状态下插管技术）。技术细节：当外套管充分钩拉后插入内镜无效进镜时，将内镜前端球囊充气固定，将外套管沿着内镜再次滑入，随着外套管抵达内镜前端，多数情况下改变了外套管前方U形肠袢的角度，让U形变成比较平缓的半圆形，这时插入内镜就容易越过前方的肠袢，内镜越过肠袢后用镜身头端球囊充气固定（单气囊小肠镜可利用内镜头端的角度和/或安装透明帽吸引辅助固定），再沿着内镜轻柔送入外套管，让外套管头端球囊越过肠袢。有时需要重复上述操作（连续带袢送入外套管及进镜），确保让外套管头端越过肠袢。对于有条件的单位，也可以在X射线透视下手法辅助按压，帮助内镜及外套管越过肠袢。外套管越过肠袢的标志是，在外套管钩拉取直后，内镜又可以自由地有效插入了。
小肠镜通过结肠一般比较容易，但仍要注意提高插入效率，尽量少注气，并充分拉直。小肠镜进入直肠及越过乙状结肠时类似单人结肠镜操作，内镜到达降结肠后由助手辅助送入外套管。我们中心的经验是“3次钩拉法”完成结肠插入：外套管越过乙状结肠到达降结肠时钩拉1次，越过脾曲到达横结肠时钩拉1次，越过肝区到达升结肠时钩拉1次。小肠镜通过结肠时内镜头端的气囊可以不用充气，但钩拉时外套管气囊需要充分充气。
小肠镜如何顺利通过回盲部是经肛小肠镜检查最关键的技巧，也是很多初学者所头疼的事。由于解剖的原因，大部分人回肠末端肠管轴向与升结肠轴向之间形成较锐的角度，正常情况下内镜头端往往需要较大的弯曲（有时甚至需要在回盲部180°U形反转）才能正对回盲瓣开口，这种情况下内镜头端自然而然形成了“拐杖征”，随着镜身插入，内镜头端不进反退，从回肠末端退回到结肠。
如何才能高效地将小肠镜及外套管越过回盲部？以下是我们的经验：左侧卧位，内镜头端尽可能接近阑尾开口处，沿内镜将外套管头端球囊送至升结肠近回盲瓣处，让外套管球囊充分注气，使其固定于升结肠近回盲瓣处，充分钩拉外套管直至感受到明显的回弹力，此时小肠镜在体内的长度为60～65cm。经过外套管充分牵拉后，回肠末端轴向与结肠轴向之间的角度由锐角变为钝角，此时将回盲瓣调整到镜头正上方（11点至1点方向），根据回盲瓣开口方向轻打UP旋钮，轻柔地顺势将内镜滑入回肠末端，进入回肠末端后需仔细辨认肠腔走行，沿肠腔走行方向“蛇行样穿插滑入”，此时避免插入速度过快及角度钮打得过猛，如果肠腔显示不清可少许注气或注水，内镜尽可能深插，越过回盲瓣越深越好。直到内镜不能继续插入时，将内镜头端气囊充气（单气囊只能利用内镜头端的角度以及借助于透明帽辅助固定），外套管气囊充分放气后沿着内镜轻柔滑过回盲瓣，直至接近内镜头端。此时如果内镜头端越过回盲瓣不超过20cm，不建议回拉外套管，而是继续进镜，必要时重复上述操作，直至内镜头端越过回盲瓣至少20cm以上，此时再送入外套管，将两个气囊均充分充气后轻轻回拉（此时不要求充分回拉，只要将结肠部分基本取直就行），释放内镜头端球囊后继续深插。只要严格按照上述方法操作，80%以上经肛小肠镜均可以一次性顺利通过回盲部。
然而，即使严格按照上述方法操作，仍然会有20%以内的患者上述方法无效，我们称为“回盲瓣插入困难小肠镜”。这部分患者大部分有腹部外科手术史或其他原因导致回肠末端角度较为固定，尽管外套管已经充分钩拉，依然不能改变回肠末端肠管轴向与升结肠肠管轴向之间的角度，导致内镜通过困难。还有一种少见情况是升结肠过短或其他原因，使得外套管气囊无法固定在升结肠，回拉时气囊自动滑脱至横结肠，无法有效牵拉升结肠使其与回肠末端形成钝角。针对上述情况，我们的经验是：首先依然取左侧卧位，在外套管充分拉直的前提下，将回盲瓣调整至正上方（11点至1点方向），根据回盲瓣开口方向UP内镜头端并尽可能进入回盲瓣或靠近回盲瓣，此时让助手手法辅助。具体方法：助手右手四指沿麦氏点内侧深按并略向外侧用力，给内镜提供合适的支点（必要时可用双手配合按压）。回盲部固定后，术者再轻柔进镜，只要按压位置正确，有了支撑的内镜还是比较容易能进入回肠末端。对于少数患者，若经反复右下腹按压固定后仍不能进入回盲瓣，可以尝试改变体位并联合手法辅助配合下进镜，如改平卧位或右侧卧位进镜。在条件允许的单位，也可以在X线透视指引下实施更有针对性的精准按压后进镜。
如何提高经肛小肠镜的插入深度，与经口小肠镜相比有许多类似的操作技巧，我们的经验是：通过结肠时就应充分拉直，尤其升结肠的钩拉要充分重视；外套管越过回盲瓣30cm以上时，就要充分钩拉外套管；和经口小肠镜一样，尽量少注气，推荐术中应用CO 2 ；经肛小肠镜也经常用到外套管的“越袢”技术，其操作技巧和经口小肠镜完全一致，不再赘述。
经肛或经口进镜？这是非常关键的问题，正确的进镜途径会大大提高小肠疾病的检出率。对于进镜途径的选择，完全取决于术前对小肠病变部位的预判。原则上来说，1～3组小肠选择经口途径，5～6组小肠选择经肛途径，而第4组小肠既可以选择经口，也可以选择经肛，但我们的经验是经口进镜比经肛进镜更容易到达第4组小肠。
对于疑似小肠出血患者，如果为黑便，甚至有过呕血，优先选择经口进镜；如果为暗红色或鲜红色血便，优先选择经肛进镜。但必须强调，我们应该亲眼查看患者的粪便颜色，尤其对那些暗红色或黑红色粪便的患者，需要认真鉴别粪便的颜色。粪便颜色对于出血部位的判断具有重要临床价值，但也有特殊情况，如小肠近段动脉畸形出血，由于出血速度过快，患者有可能出现较鲜红的血便。另外，要重视测定血尿素氮水平，如果出血后尿素氮明显升高，一般都是近段小肠出血；反之，如果尿素氮不升高或升高不明显，则提示远端小肠出血可能性较大。另外，也可以借助其他辅助检查方法大致判断病变位置，如胶囊内镜时间指数。胶囊内镜时间指数=胶囊内镜进入幽门后至发现病变所耗费的时间÷胶囊内镜从幽门至回盲瓣所耗费的总时间，如果时间指数＜0.6，建议经口途径检查；＞0.6，则建议经肛途径检查。其他影像学检查结果，如CT小肠造影（CTE）、数字减影血管造影术（DSA）、小肠气钡双重对比造影检查等发现的阳性结果，也能为进镜途径的选择提供参考。
只要涉及小肠镜诊治技术的相关学术会议，总会提及“小肠镜进镜深度如何判断”这一热点问题，说明目前还没有一个获得大家公认的有效方法。有日本专家将每次进镜的深度做详细记录，并用结晶紫标记，操作过程过于繁琐。
上海交通大学医学院附属仁济医院报道了一种比较简单的小肠镜插入深度粗略估算法：他们通过人体预实验和术中测量发现，外套管每伸入小肠5cm，约相当于40cm小肠距离。当内镜经过十二指肠悬韧带（经口）或回盲瓣时（经肛），先充气镜身前端气囊，推送外套管前端气囊到达镜身气囊处时给外套管气囊充气，同时回拉内镜和外套管至阻力增大而难以后退时，记录此时外套管在门齿或肛缘的刻度A（图2-5-2A）。数次推拉内镜至发现明确的病灶或由于肠袢形成等而难以继续进镜时，同时打开内镜和外套管前端气囊并回拉直至阻力增大而难以后退时，再次记录外套管在门齿或肛缘的刻度B（图2-5-2B）。进镜深度（距十二指肠悬韧带或回盲瓣）=（末次回拉时外套管在门齿或肛缘的刻度B×首次回拉时外套管在门齿或肛缘的刻度A）×8。
图2-5-2 小肠镜插入深度粗略估算法
A.内镜经过十二指肠悬韧带（经口）或回盲瓣时（经肛），充分拉直内镜与外套管时外套管在门齿或肛缘的刻度；B.难以继续进镜或到达目标病变部位，内镜和外套管充分拉直时再次记录外套管在门齿或肛缘的刻度。
下面重点介绍我们10余年来摸索出来的一种比较精确的估算方法：当内镜插入极限而无法继续进镜时，根据外套管拉直状时剩余在体外的长度粗略预估插入深度（参考上述上海交通大学医学院附属仁济医院方法），如果有小肠对接检查需要的患者首先进行内镜下标记（钛夹或黏膜下注射灭菌墨汁），这时开始缓慢退镜，全程录像，边退镜边估算长度，一般一个清晰的视野范围约5cm，两个视野为10cm，也可以每两个视野照一张照片作为计数依据。这种估算方法经过短期培训就能很快掌握，估算的深度相对精确，经过与外科开腹后估算的长度对比，误差较小。具体培训方法：小肠镜检查发现需要外科手术的病变时，缓慢退镜并全程录像，保留好影像资料，让外科医师开腹时术中精准测量病变距离十二指肠悬韧带（经口）或回盲瓣（经肛）的距离，参照术中测量的长度反复观看录像，对内镜下观察的肠腔长度进行估算，经过反复训练，很快就能掌握小肠镜退镜时精准估算插入深度的方法。
为什么要探讨这个问题？因为这两者之间有一定的相似性，熟练的结肠镜插入技术是完成高质量小肠镜插入的基础，这让部分操作者容易形成错误观点：误认为熟练掌握了结肠镜插入技术就基本掌握了小肠镜插入技术，故在操作小肠镜时将各种娴熟的结肠镜插入技术完全照搬运用，这反而会大大降低小肠镜的插入效率。只有把两者之间的异同彻底梳理清楚，才能更好地理解小肠镜技术，帮助术者迅速提高小肠镜插入技术。
提到单人结肠镜，不得不提到工藤进一的《结肠镜插入法》，书中阐述的单人结肠镜的精髓在于保持镜身“自由度”，并提出了著名的“轴保持短缩法”，进镜过程中通过随时解袢保持肠道短缩状态，避免了在肠道内结袢从而保持了镜身自由度。为了保持自由度，进镜时需要熟练运用一些结肠镜操作技巧，比如旋镜、钩拉、抖镜（Jiggling手技），同时配合气体量控制，必要时变换体位或体外手法辅助。
比起冗长小肠的九曲十八弯，结肠的几个弯曲简直就是小巫见大巫了。然而，单人结肠镜操作的精髓也体现在小肠镜操作当中：小肠镜操作也非常需要“自由度”，小肠镜需要避免粗暴操作，保持小肠镜自由度尤为重要，理想的小肠镜插入状态几乎没有阻力，像蛇一样自由滑动；另外，小肠镜要想提高插入深度，更需要“轴保持短缩法”，即将外套管头端越过的肠段通过气囊固定后充分钩拉，像撸袖套一样使套在外套管上的肠段充分短缩，使小肠镜镜身形成大的“同心圆”以保持轴向，为更深地插入内镜提供条件。有关保持结肠镜自由度的几种操作手法及技巧，也可以在小肠镜操作中自由应用。这就是两种操作技术高度相似的地方。
下面重点探讨两种技术的不同点。首先，气囊辅助式小肠镜与结肠镜最大的区别在于镜身外多了一根外套管。小肠镜实现“轴保持短缩”及镜身自由度的关键是充分利用外套管的钩拉及固定作用，尽量让小肠镜镜身及外套管形成大的“同心圆”。许多小肠镜初学者甚至部分小肠镜“老司机”都没有认识到充分钩拉外套管的重要性，当钩拉外套管时内镜稍有后退，即停止钩拉，产生“惜拉”情绪，只是一味试图通过内镜的旋转钩拉及反复送入外套管继续进镜，这样的操作往往徒劳无功。产生这样的操作误区，主要是因为对结肠镜的“轴保持短缩法”根深蒂固，没有能够真正理解气囊辅助式小肠镜操作的精髓，其精髓在于利于“外套管”实现小肠“轴保持短缩”状态。我曾经带教过几位小肠镜操作已经很熟练的医师，基本都存在“惜拉”问题，经过指导改正后，他们的插入速度和深度都有了大幅度提高，个别优秀学员甚至短时间内就实现了气囊辅助式小肠镜的单侧贯通检查。总之，气囊辅助式小肠镜插入过程中要充分认识到外套管的重要作用，在内镜引导下将外套管送入深部小肠才是实现深插的硬道理。
其次，两种操作技术最大的不同在于碰到容易起袢的肠段时如何顺利通过。众所周知，结肠镜插入遇到肠袢时，主要通过镜身的旋转、钩拉及控制气体等技术边解袢边越过，从而达到“轴保持短缩”状态。然而，小肠镜在小肠内遇到肠袢时（外套管已经钩拉充分，但进镜无效），单纯依靠类似结肠镜的“轴保持短缩法”操作是完全无效的，此时，需要进行外套管的“越袢”技术（详见外套管的“越袢”技巧）。
总之，结肠镜和气囊辅助式小肠镜操作技术在“战略”层面是相同的，即通过充分钩拉，取直内镜已经越过的肠段，实现“轴保持短缩”状态，并尽量保持镜身的自由度；但两者在“战术”层面略有不同，结肠镜通过各种手法利用镜身“解袢”，而小肠镜主要依赖外套管“越袢”后充分钩拉实现“轴保持短缩”状态。
（宁守斌）
LIX B，DAI J，CHEN H M，et al.A novel modality for the estimation of the enteroscope insertion depth during double-balloon enteroscopy［J］.Gastrointest Endosc，2010，72（5）：999-1005.