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早产儿发育支持护理是以早产儿和家长为中心，由专业医师、护理人员、营养师、物理治疗师等共同参与的医疗护理行为，旨在通过减少NICU医疗环境因素对神经系统发育的不利影响，促进早产儿疾病恢复、生长发育、自我协调能力，从而改善早产儿的最终预后。这种干预可能是单一措施或多种措施的综合，包括控制NICU光线、减少噪声刺激、为早产儿提供舒适和正确的体位、减少疼痛刺激、合理安排操作和护理、鼓励父母参与照顾早产儿、协助建立亲子关系等。正如宫内环境对胎儿的影响，NICU病房的环境同样可以影响早产儿的发育。
理想的位置关系应为：早产儿室、产房和母亲产后室离得很近，都在一层楼面，通过交通工具如轮椅或移床，产后母亲就可以根据自己的意愿随时到床边看望早产儿；母婴同室早产儿床旁的设施对母亲、父亲和早产儿都是可用的，希望至少父母当中的一位和早产儿一直在一起，医护人员也非常希望且支持父母和早产儿在一起。
理想的病区外观应为：早产儿室无论从家具、颜色搭配和灯光都是家庭的感觉；家居灯配有调暗的旋钮，可为早产儿提供个体化的需要；地板上铺有地毯，布置各种美丽的植物；明显的个体化床旁物品；为父母提供舒适的床旁物品和家具，照护者可为早产儿提供舒适而宁静的护理（提供靠椅、双人沙发床、外线电话、边桌、橱柜等）。
随着医学模式从单纯以治疗为目的的传统生物医学模式转向以人为本的生理-心理-社会的医学模式，医院和早产儿及家属对NICU有了更高的要求。相对于20年前NICU普遍开展的传统开放式病房（open word，OW），目前，单个家庭病房单元（single family rooms，SFRs）则受到越来越多的关注。单个家庭病房是目前较为理想的早产儿照护环境，早产儿和其家庭有足够的，舒适的和私密的生活空间，如母婴同室的浴缸和淋浴。仪器储存离早产儿和家庭远一些；治疗室、护士工作站、会议室和其他公共区域都是分开的，提供给早产儿和其家庭一个安静的环境。
通过设计将一些仪器设备尽可能整合到早产儿床单位里，房间的设备和家具都是家庭式的。所有的仪器设备要布置得有美感。放置两张舒适的椅子，至少一辆轮椅，有做袋鼠式护理所需要的寝具，方便父母过夜或者休息。邀请并鼓励家庭一起设计早产儿的床单位，可以从家里带来物品（如暖箱遮光毯、照片、动物玩具等），将早产儿的床单位设计得个性化，为家庭成员准备好放置个人物品的抽屉或架子。
早产儿照护区域是家庭化的、半私密的或者私密的空间，宽敞的照护区域设有一张或最多两张床位，有足够的空间提供给早产儿和家庭，有足够的休息和睡眠空间。
早产儿病区应有单独的支持服务，如实验室、药房和营养室等，工作人员区域包括会议室、值班室和休息区域离早产儿室较近。
早产儿室环境亲切，人员亲切，充满支持和家庭化。父母床放在早产儿床旁或者个体化的房间里，床足够宽，可供父母两个人使用，夜间陪护，随时可做皮肤接触。床旁安装了私人电话供家庭使用，小椅子和小桌子提供给早产儿的兄弟姐妹使用。房间内设置有私人沐浴间。可在早产儿出生24小时内就建立良好的发育支持系统，提高家属出院后对婴幼儿的护理技术，增加亲子间交流，提高安全感。医护人员通过对家长进行早产儿相关知识教育和早期干预技能培训，使家长理解早产后期可能的危害，配合随访，积极参与早期干预。
早产儿睡眠时给予黑暗幽静的环境，警觉期和/或早产儿被抱时提供适当的柔和的非直接的光线，根据早产儿的个体发育程序提供精确的调整，使其能够增加其发育，促进健康及自我调整能力的发育。出生时，胎儿从宫内黑暗的环境突然进入光线强烈的外界环境，考虑到强光刺激可能损伤未成熟的视网膜，因此很多NICU降低了环境光照，并用遮光罩覆盖暖箱。研究结果发现减少光照对早产儿的刺激并不降低早产儿视网膜病的发生率。但强光刺激可影响视觉发育，导致弱视、斜视觉发生。2012年，美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）和美国妇产科学院（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）发布了修订版指南，建议早产儿环境中的环境照明应保持在照明工程学会（Society of Lighting Engineering，IES）推荐的水平。工业标准规定这一标准应在10～600勒克斯。孕周在32周以下，早产儿的眼睑非常薄，缺乏足够的瞳孔收缩，这妨碍了他们减弱强光照射效果的能力。直到妊娠34～36周时，瞳孔收缩才变得更灵敏。Graven等强调，早产儿的强光暴露会在双极细胞和皮质通路发育之前，过早地激活眼睛内的感光细胞。这会产生多余的信号，破坏视觉系统的组织，危及大脑其他机制的感官发育。因此，床单位灯光应该个体化，根据特殊操作要求调整明暗度，强调光线应为非直接的，确保所有的光线不直接照在早产儿脸上，父母及工作人员都应该掌握此原则，可以使用窗帘遮光。照护光疗的早产儿时，应使用保护性眼罩，需要对早产儿进行其他照护活动时，确保先关闭蓝光灯，轻轻地对早产儿说话并逐渐用手抚摸早产儿，直至其全身肌张力放松后，再轻轻取掉眼罩，从而帮助早产儿从强光中恢复过来。然后才开始正常的照护互动，操作完毕后，再帮助早产儿恢复到休息状态，轻轻地罩上眼罩，重新打开蓝光灯，轻轻地抚摸早产儿直至其完全适应暴露在灯光下。在光疗时也可寻找最适合父母抱早产儿的时机。同时注意避免其他床位上的早产儿受到光线的照射。
同时有学者总结了控制环境光线的措施，包括使用可调节光源，支持和促进快动眼睡眠（rapid eye movement sleep，REM），促进安静觉醒和安静睡眠，对睡眠-觉醒状态的转换进行支持；观察早产儿对光刺激发生的行为反应及产生应激的阈值水平；提供昼/夜光线变化等。
人类胎儿的听力系统早在妊娠23～25周就对声音有生理上的反应。出生后，早产儿就可以分辨出母亲的声音。早产儿的听力系统在30～32周才能成熟，无须经由特别的训练。声音刺激对23～25周的早产儿就会造成生理上的影响。
新生儿重症监护病房（NICU）于20世纪80年代中期开始出现，伴随着医疗技术的不断进步，高风险新生儿的存活率不断提升，NICU的生态环境也发生了一系列的变化，NICU逐渐变成了一个高声分贝、持续照明和工作节奏紧张的混沌环境。这种环境状况会间接损害早产儿和工作人员的健康。在NICU环境中，尤其是早产儿，长时间暴露在高噪声环境中是有潜在危险的，容易导致早产儿耳蜗损伤，听力损失，并容易导致脑室出血。此外，氧消耗和心率增加，导致更大的能量需求和体重增加缓慢，住院时间延长，还会引发心动过缓和呼吸暂停。同时，噪声也影响早产儿睡眠节律，受NICU医疗设备操作、护理活动频繁、早产儿疾病状态等多因素影响，早产儿可出现不同程度神经系统损伤，不利于其正常发育。
研究发现，NICU噪声强度平均可达54.89dB，明显高于其他环境。关暖箱门及橱门永远是轻轻地，移动设备时非常安静，监护仪及电话铃声都很柔和，条件允许的情况下尽量使用视觉和振动报警。工作人员始终采用最低音量说话和走路，穿着走路比较安静的鞋子，为早产儿创造和保持一种安静祥和的环境。
此外，还可以在NICU配置测音的设备（图1-2），应用隔音材料，控制音量在适宜水平等。针对极未成熟的早产儿，有学者提出了以下控制环境噪声的措施：①在早产儿周围使用吸音材料，使环境的背景音量控制在最小；②环境声音强度应持续低于50dB，暂时性增强不超过70dB；③NICU设备仪器产生的噪声应低于40dB，NICU附近不应有扩音设备；④成立多学科的专业人员组成的队伍，共同监测和控制NICU的噪声。
图1-2 噪声检测仪
保持安静，平静和舒适的环境。欢迎父母进入照护区域并帮助父母一起采用安静的方式照护早产儿，并注重个体化。在进行操作的时候帮助早产儿的父母一起促进早产儿的安静和休息。除非是针对早产儿进行的专门互动，否则，照护人员应远离早产儿床旁。
应该避免以下活动情况：早产儿室环境忙乱，持续存在各种活动；探视者、工作人员、技术人员、实验室人员来来往往；水流声，开关门，仪器设备移来移去。应该保持早产儿室的安静，各种情况包括急救工作人员都应很冷静安静地处理。
谨慎选择早产儿暖箱或小床周围早产儿可视区域内的物品。自问一下该物品是令人舒适的，还是对早产儿起唤醒作用的。总看见舒服的物品会使早产儿越来越舒适。暂时收起刺激性强的玩具和色彩反差比较大的图画，等到早产儿发育较好的时候再去看。照护者和早产儿父母熟悉的脸是对早产儿最有价值的。永远保持一张温和的脸，当早产儿与其他陌生人接触时，应一直陪伴在早产儿的身边。当早产儿足够成熟的时候才逐渐给他看一个新的视觉体验。注意支持早产儿的状态，支持其自我调整更稳健的进行。不同的视觉刺激，包括父母和/或照护者的脸，且这种视觉变化从有到无应该是渐变的。例如，父母离开时应该使早产儿看到父母的脸由存在到变柔和到慢慢退出其视野。当早产儿表现出困倦、高度警觉、难受、担心或惊恐万分或者目光漂浮的时候，表明早产儿刺激过度，应淡化或移去视觉体验。
应该避免以下组合：小床或暖箱的壁上复杂的高密度的视觉刺激排列，如很多强烈图案（如黑白棋盘）的玩具和汽车，或者早产儿的视觉空间里充满了仪器设备和床，或者早产儿的视觉里一直空空荡荡，即使早产儿醒着的时候也缺少视觉体验。
详见本章第二节早产儿不同感觉的发育。
胎儿在宫内不断吞咽羊水，故母亲身上的味道对早产儿来说很熟悉，而出生后接触到的是生理盐水的咸味或做口腔护理时小苏打的味道。早产儿在NICU中所接触的嗅觉刺激通常是消毒水、酒精、去粘剂、橡胶手套或者工作人员身上的香水等。早产儿可能为了避开这样的刺激而表现出心跳加速及呼吸的改变。
应该避免的味觉体验是：有毒的味觉如咸的、苦的或酸的常存在于早产儿味觉区域。
持续提供来自母亲乳汁和父母体味的熟悉的味道，没有母亲乳汁的情况下可以适当提供如蔗糖水这样的甜味体验。
在子宫内的胎儿被温暖的羊水所包围着，被羊水持续温柔的震动所抚触着。然而出生后在NICU中，早产儿所接触的刺激多是不舒服的。观察发现，早产儿在NICU中一天会多次接受来自医务人员的接触，而表现出心率、血压变化；颅内压力增加；血氧饱和度及皮肤血流量降低。侵入性的操作可造成颅内血流及血氧饱和度的明显改变，增加脑室出血及脑室周围白质软化的机会。
此外，早产儿可能会将所有的接触都认为是疼痛的来源，而表现出哭闹、反抗及逃避的行为。例如，早产儿的口腔经验通常是不愉快甚至是疼痛的刺激，如经口鼻腔吸引分泌物、经口气管插管或经口留置胃管等，这可能使早产儿口腔过度敏感，同时也影响早产儿的吸吮，造成日后吸吮、吞咽及喂食的困难。
鉴于目前的研究结果显示，抚触对平稳期早产儿有积极的作用，进一步的研究表明早产儿对抚触敏感性高，而早产儿的中枢神经系统正处于迅速生长和发育阶段，很容易受环境因素影响。因此，对其进行抚触时需仔细观察早产儿反应并做相应调整。
另外，抚触可使NICU早产儿出现生理变化和行为紊乱，如发生心率和呼吸减慢或增快。因此，据目前现有研究对早产儿进行抚触应遵循以下原则：①根据早产儿行为反应进行调整，并与早产儿睡眠-觉醒周期一致；②干预时监测早产儿反应；③制订个体化方案；④避免对所有早产儿进行抚触；⑤鼓励父母参与，并帮助父母寻找最适宜的方法。
此外，严格禁止粗暴的触觉刺激，如粗糙的，容易擦破、刮破皮肤的，锋利的、硬的、黏的材料或化学试剂刺激或刮伤皮肤。医护人员或父母应该避免大幅度的照护动作，避免突然粗鲁的翻身动作或更换尿布及其他的操作。触觉刺激的材料包括粗糙的床单和衣服、床垫、锋利的指甲、皲裂的手、尼龙搭扣、胶布、橡胶、尼龙绳、外露的缝线、旧的羊毛物、聚酯、聚苯乙烯泡沫塑料、一次性塑料尿布。应该提供给早产儿熟悉的和舒服的触觉体验，如父母的肌肤、天然柔软的羊毛毯、100%棉质、天鹅绒和/或丝质的床单位用品和衣物。
为早产儿提供来自父母的手和身体的熟悉的触觉刺激。床上用物和照护用的材料应提供给早产儿舒适的感觉。所有的材料和用物都应适合早产儿个体发展、适合早产儿皮肤。NICU工作人员在护理过程中，应给予持续地、温柔地、平稳地与早产儿自身的运动合拍的感觉刺激。
应避免早产儿室周围环境温度大幅度波动，应小幅度逐步调整早产儿病房的环境温度，以保持早产儿的体温维持在36.5～37.5℃。使用具有精确湿度温度调节功能的暖箱，防止早产儿的体温发生较大的波动。
个体化的寝具和衣物应符合早产儿的喜好和需要。包括选择棉外套、吊床、小指形状的安慰奶嘴、水枕、“鸟巢”等。衣服要柔软，选择适合早产儿的尺寸，为早产儿提供柔软的帽子，细致的包绕，合适柔软的尿布及柔软的、长长的“拥抱枕”。父母是早产儿最好的体位支持者，鼓励父母与早产儿皮肤接触，帮助放松父母的上半身，确保父母的腿抬高，并得到很好的支持，鼓励父母入室与早产儿床旁互动。
NICU中早产儿的体位可影响早产儿的运动发育。以往为便于观察病情和治疗操作，早产儿常被放置于仰卧位。研究发现，与俯卧位相比，以仰卧位为主的早产儿有明显的姿势不对称、颅骨不对称和运动不对称。因此，目前鼓励早产儿采用俯卧位。俯卧位有改善头部控制、提高氧合、改善通气、减少呼吸暂停发生、促进胃排空、减少胃食管反流等优点。尽管俯卧位有上述优势，但长期俯卧位也可影响早产儿运动发育。胎儿在子宫内不受重力的影响，早产儿过早离开子宫环境，神经肌肉发育不成熟，全身肌张力低下，不能对抗地心引力，自身活动能力差，因此若经常保持固定的体位，可引起主动和被动肌张力不平衡，从而导致运动功能障碍。肌张力从尾向头发育，屈肌张力从妊娠30周开始发育，略晚于伸肌张力的发育。因此，早产儿有颈部略为伸展的自然姿势倾向。若长期处于颈部过伸的体位，可出现较高的颈部、躯干、和四肢伸肌张力，表现为脊柱过伸，肩胛后缩，进一步引起颈部过伸和肩部外展。这种影响可持续到婴儿期，从而影响手在身体中线位游戏（3个月）、翻身（4～5个月）、坐位（6～8个月）等动作的发育。因此，在出生后第1年早产儿出现上述异常姿势并非神经系统后遗症表现，而是体位放置不当所致。
此外，早产儿在俯卧或仰卧位时常呈蛙腿样姿势，长期的蛙腿样姿势可使髋部固定于外展和引起挛缩，影响运动发育。当机械通气的早产儿头处于侧位时，则可阻塞大脑静脉回流，因此应将早产儿头部放置于正中位。
有学者提出在NICU中的早产儿应通过提供体位支持来改善上述不良后果，如采用“鸟巢”式体位支持可改善姿势发育，可用器具将早产儿固定于正确体位：四肢屈曲、身体对称，放置髋部于中线位略微内收，肩部略微向前，头部应当置于正中位并与躯干保持直线，双手可自由活动，这可模拟胎儿在宫内的屈曲体位和支持屈肌的发育；另外，还可提供肢体活动的边界，减少早产儿应激。总之，合理地放置早产儿体位可促进疾病康复和生理、运动的发育，见图1-3。
图1-3 早产儿的各种体位
胎儿在子宫内已经具备自我调节的能力，并在生后继续发展。最刚开始早产儿的自我调节包括保持体温的稳定、心率、呼吸等生理学稳定，接下来早产儿应该学会在中等的压力下能够自我安慰和自我放松，如早产儿会自发地出现手到口的动作，医护人员应该采用支持手段来支持和促进早产儿的自我调节。鼓励父母与早产儿之间进行皮肤接触，医护人员进行操作时皮肤接触也可以持续进行，如果早产儿父母不在场时，可以鼓励另一个比较熟悉的、被早产儿父母相信的照护者照护支持早产儿。医护人员或父母可以轻柔地用手将早产儿包绕，尤其是当早产儿觉醒和难受时会有行为紊乱及抗争性的动作时，或者早产儿变得精疲力竭，全身肌张力消失时都需要以手包绕早产儿。操作过程中或两个操作之间，给早产儿用小手指或安慰奶嘴提供吸吮的机会，管饲喂养的时候也应该采用此方法。操作期间还可提供早产儿抓握的机会。
（胡晓静 曹 云）