第二节
常用评估工具

一、早期预警评估工具

通过有效的监护可以避免约2/3的婴幼儿死亡，并推荐使用早期预警评分系统（early warning score system，EWSS）来辅助医护人员快速识别危重症或潜在危重症患儿。

2013年，Holme等在参考2010年新生儿生命支持指南及美国国家临床产后保健指导的基础上，针对新生儿设计了一款新生儿预警评分量表（neonatal trigger score，NTS）（表2-7）。

该量表包括5个基本指标：体温、心率、呼吸频率、呼吸窘迫、意识。对于有血糖异常既往史或高危因素的新生儿还增加了1个额外的客观测量指标——餐前血糖水平。每项赋值0～3分，总分15分。评分为0分，表明患儿状况较为稳定。评分为1分时则应通知医生并密切观察。评分为2分时表明患儿存在转入新生儿重症监护室（NICU）的可能（敏感度为79.3%，特异度为93.5%）。评分≥2分意味着有增加重症监护的需要（OR 48.7，95%CI 27.5-86.3），并且有增加静脉液体的需求（OR 48.1，95%CI 23.9-96.9），以及需要辅助正压通气的支持（OR 29.5，95%CI 6.93-125.8）（表2-8）。

该量表测评指标均为较易获得的新生儿客观生理指标，在反映新生儿之间的生理状态偏差的同时，具有对医疗设备依赖性小，方便、快速等特点，便于医护人员在床旁快速评估，每班评估一次和病情发生变化时评估。

二、疼痛评估工具

详见第一章第四节“早产儿疼痛”。

三、喂养评估工具

（一）新生儿口腔运动评定量表

新生儿口腔运动评定量表（neonatal oral motor assessment scale，NOMAS）由Braun等1986年研制，后经Palmer等予以修订。该工具通过直接或间接（录像）方法观察新生儿的进食行为，从而评估新生儿口腔运动功能。量表共28个条目，分别对下颌开闭速率、节律、一致性（14个条目）及舌运动方向、范围和速率（14个条目）6个方面进行评估，并将吸吮型态划分为正常（10个条目）、失调（8个条目）和障碍（10个条目）3种型态（表2-9）。正常吸吮模式采用3级评分法，针对每个条目，无正常吸吮脉冲出现为0分，正常吸吮脉冲数<总吸吮脉冲数50%为1分，正常吸吮脉冲数≥总吸吮脉冲数50%为2分；正常吸吮评分介于1～20分，分数越高表明吸吮功能越好。吸吮紊乱和障碍模式采用2级评分法，针对每个条目，不出现此异常吸吮特征为0分，出现此异常吸吮特征为1分；吸吮紊乱评分介于1～8分，吸吮障碍评分介于1～10分，分数越低表明吸吮功能越好。

由通过NOMAS网上培训的专门人员进行评估，首次进行经口喂养前需要评估，喂养困难者喂养时观察喂养最初2分钟的喂养行为。

（二）早产儿经口喂养准备度评估量表

早产儿经口喂养准备度评估量表（preterm infant oral feeding readiness assessment scale，PIOFRA）由Cristina等于2007年研制，是判断早产儿是否可以进行经口喂养的良好工具。由纠正胎龄、行为状态、口型、口腔反射、非营养吸吮1分钟共5个维度18个条目构成，每个条目计分范围为0～2分，各条目相加为总分，最高分为36分，评估结果为可以经口奶瓶喂养或不能经口奶瓶喂养两种（表2-10）。

根据量表的内容逐条进行评估，在喂奶前15分钟，早产儿安静状态下，测评者通过视觉、听觉和触觉刺激促进早产儿觉醒。非营养性吸吮时间控制在1分钟。其中吸吮和咬合反射、非营养性吸吮等条目由测评者用彻底清洗的小手指（指甲简短平指端）进行测评。

四、营养评估工具

1.生长曲线图

常用的生长曲线有Fenton 2013年生长曲线及WHO生长曲线，测量早产儿身长、体重、头围，将以上信息绘入对应性别的曲线图中，描绘出早产儿的生长曲线。曲线在10%～90%的范围内，则认为早产儿的生长在正常范围内，<10%则要考虑体重增长缓慢，营养不良等问题。

2.评估量表

营养风险及发育不良筛查工具（screening tool for risk on nutritional status and growth，STRONG）评估量表和儿童营养不良评估量表（screening tool for the assessment of malnutrition in paediatrics，STAMP）是在儿童中应用较为广泛的两个营养评估量表，虽然不适用于早产儿营养评估，但其评估内容仍具有一定的借鉴指导意义。STRONG评估量表评估内容涉及：主观临床评估、营养不良高风险疾病、营养的摄入及丢失、体重减轻或增加不良4个维度；STAMP评估量表内容涉及：影响营养状况的临床诊断、营养摄入状况及身长、体重等方面。在此基础上我国学者进行了进一步的研究，通过德尔菲法制定出《新生儿营养风险筛查量表》（表2-11），但此表目前尚未进行多中心大样本的临床验证。

使用说明：

（1）该筛查工具需结合2013年修订的Fenton生长曲线图使用。

（2）量表分为表头和量表主体两个部分，其中表头的内容为基本信息。量表主体有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4个条目，31个指标；在整个量表右侧有4列空白格，为记录新生儿期4次（每周）评估的分数和其他基本信息。Fenton曲线图下附有身长、头围、体质量的空表，以作监测之用。

（3）维度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的最高分依次为4分、4分、3分、4分，最低分依次为1分、2分、1分、1分，量表的分值区域为0～15分，得分计算方法为4个维度所得分值相加。

（4）根据曲线图对指标“小于胎龄儿（<P10 ^th ）”“大于胎龄儿（>P90 ^th ）”进行判定。

（5）新生儿从出生起至出院每周筛查1次。

计分原则：

（1）不重复计分原则：

同一维度内不重复计分，取最高分值指标计分，即满足同一维度内多个指标只记一次最高分值指标得分。

（2）量表中没有的指标评分原则：

①维度Ⅰ～Ⅲ，在进行这3项评分时，对于量表中没有的指标，计0分。②维度Ⅳ，依据医生诊断。如果与罗列疾病相同就按相同指标计分，如不同则向表中罗列的相应风险等级的疾病靠拢计分。

（3）营养风险判断标准：

总分≥8分为高风险；≥4分且<8分为中风险；<4分为低风险。

五、坏死性小肠结肠炎高危人群的评估

坏死性小肠结肠炎（NEC）是早产儿期的一种严重威胁早产儿生命的疾病，也是新生儿重症监护病房（NICU）最常见的胃肠道急症。临床上以腹胀、呕吐、腹泻、便血，甚至休克及多系统器官功能衰竭为主要临床表现，腹部X线片是诊断NEC的重要辅助手段。根据美国数据，NEC的发生平均增加了住院时间22～60天，同时增加了住院费用。

护理患有NEC风险的早产儿的最大挑战之一是该病通常发病突然且无法预测。NEC的初步临床症状可能是模糊和非特异性的，因此很容易被忽视或误解。护理有NEC风险的早产儿时，护士能够敏锐地意识到与NEC的发病和进展相关的护理评估是非常重要的。

（一）NEC临床症状评估

1.非特异性症状

这些症状和体征可能包括：体温不稳定、呼吸暂停、心动过缓、氧饱和度降低及嗜睡等表现；血糖不稳定、低钠血症和凝血异常。该疾病过程的严重阶段包括低血压、心动过缓、严重呼吸暂停的组合，合并呼吸和代谢性酸中毒，凝血异常和中性粒细胞减少症。

实验室检查可能指向炎症过程的非特异性指标，包括以下内容：

（1）血常规：

检查结果多表现为感染特性，如白细胞计数异常升高或降低，粒细胞核左移，进展性的血小板减少、粒细胞总数和淋巴细胞计数均不同程度减少，而C反应蛋白水平持续升高，是NEC早产儿病情严重和进展的重要指标。

（2）血气分析和电解质测定：

可了解NEC早产儿的电解质紊乱和酸中毒程度，指导液体和静脉营养液的补充治疗。

（3）粪便检查：

可见外观色深，隐血试验结果呈阳性，镜检可见数量不等的白细胞和红细胞。大便细菌培养以大肠埃希菌，克雷伯菌和铜绿假单胞菌多见。

（4）血培养：

如培养出的细菌与粪培养一致，则对于明确NEC病因具有一定意义。

2.肠道症状

NEC的肠道征兆无论是疾病进展的早期，还是晚期，都包括胃潴留的增加、胃内抽吸物含胆汁、腹胀、呕吐、大便隐血试验阳性、肠鸣音消失、腹部压痛和右下腹肿块。临床上目前多采用修正Bell-NEC分级标准（表2-12，表2-13）。

（二）NEC的影像学评估

早产儿NEC影像学的评估，能识别早期的预警信息，从而早期诊断、早期治疗、控制疾病恶化，降低病死率。

1.腹部X线片检查

腹部X线片检查为临床诊断NEC的主要依据，通过腹部平片可以明确诊断，肠壁间积气、黏膜下气泡征、门静脉积气、气腹征为确诊的表现。腹部X射线摄片检查诊断NEC缺乏特异性，对于NEC的临床诊断具有一定局限性。对于NEC发病初期，可每6～8小时复查1次腹部X线摄片以明确诊断。具有NEC确诊意义的腹部X线摄片检查结果表现如下。

（1）肠壁积气：

表现为肠壁间有条索状的积气，主要见于小肠浆膜下部分，甚至整个小肠及结肠。

（2）黏膜下气泡征：

相较于肠壁积气，其对于诊断NEC的特异性降低。

（3）门静脉积气：

提示NEC病情严重，可见自肝门向肝内呈树枝状透亮影，可在4小时内消失。

（4）气腹征：

提示已出现肠坏死穿孔，早产儿取左侧卧位易于观察，在前腹壁间与肠曲间出现小三角形透光区。

2.腹部彩色多普勒超声检查

腹部彩色多普勒超声检查采用腹部彩色多普勒超声对肠管形态及肠壁回声进行观察，有助于NEC的早期诊断。NEC的腹部彩色多普勒超声表现主要包括：肠壁黏膜下或浆膜可见气体回声、肠腔扩张积液、门静脉积气、腹腔积液等。腹部彩色多普勒超声检查对于腹部X射线摄片尚不能发现NEC特异性表现时，即可早期发现NEC，但是目前受各种条件制约，临床尚未常规开展腹部彩色多普勒超声检查进行NEC诊断。

3.DAAS（duke abdominal assessment scale）评估量表

该表是10分制的评估量表，针对影像学数据进行疑似NEC早产儿的疾病严重程度评估，评分越高，说明疾病的严重程度越高，需要进行外科干预的可能性将越大。然而在工具的应用评估中发现，阅读影像信息者间对影像信息的解读偏倚较大，影响了该评估工具的效能。目前仍缺乏比较科学的评估工具（表2-14）。

（三）NEC综合信息评估量表

1.NEC危险度评估量表

NABERHUIS等通过文献检索的方法，将喂养不耐受和NEC的风险分为5组（表2-15），1～5分为低风险，6～8分为中度风险，9分及以上为高度风险。

2.GutCheck评估量表

Sheila M Gephart等设计了GutCheck评估表评估NEC的危险因素，除了评估孕周、种族等因素外，还评估转运、输血、日龄3天以上的感染，代谢性酸中毒、所在NICU发生NEC的概率，纠正低血压药物的应用（高危因素）及母乳喂养、益生菌的应用（保护因素）等，所得分数越高，发生NEC的风险越高（表2-16）。该评估工具的出现，一改以往单纯对早产儿状况的评估，融合了各个治疗环节对早产儿NEC的影响。在该工具的所有评估内容中，护理环节能够发现的NEC发生风险是早产儿发生NEC的最大影响因素。

六、先天性心脏病的筛查评估工具

先天性心脏病（congenital heart defects，CHD）发生率为7%～8%，是导致早产儿死亡的主要原因。46%的先天畸形婴儿死亡是CHD导致的，其中有1/6～1/4的早产儿是复杂性CHD，需要在1年内行心脏手术或心导管介入治疗，否则可能会威胁生命。目前，超声心动图可以明确诊断大部分CHD。外科手术的进步也已经对各种CHD在新生儿期进行治疗，从而大大提高CHD的治愈率。然而，如果CHD不能被及时发现和处理，就有发生循环衰竭的危险，导致休克和酸中毒，威胁早产儿的生命，增加外科手术的病死率。

（一）超声心动图评估

20世纪80年代，产前超声检查就用于胎儿CHD的筛查，产前超声及胎儿超声心动图应用的不断增加意味着CHD早产儿在产前就开始受到重视。目前主要对妊娠18～20周胎儿进行产前超声四腔心图像来进行CHD的筛查，主要用来发现严重影响生存的CHD，主要包括主动脉缩窄、大动脉转位、左心发育不全、单心室等。虽然产前筛查有助于降低早产儿的病死率，但仍然有很大比例的危重CHD会漏诊，如主动脉弓离断、完全性肺静脉异位引流等。

（二）体格检查评估

常规的早产儿体格检查包括观察肤色、毛细血管充盈度、呼吸模式和频率，听诊心脏和肺，触诊股动脉搏动。如果存在心脏杂音、呼吸急促或股动脉搏动减弱时要怀疑是否存在CHD。但使用体格检查仍会使50%产前超声未发现的CHD发生漏诊。CHD早产儿中大约有一半在出生后最初的几天内没有临床症状。

（三）心脏杂音联合脉搏血氧饱和度筛查

1.心脏杂音听诊

心脏杂音（cardiac murmur）是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管振动所产生的异常声音，是具有不同频率、不同强度、持续时间较长的嘈杂声。某些杂音是诊断心脏病的主要依据。新生儿科医生或护士在早产儿出生后6～72小时需要使用新生儿专用双面听诊器在心脏的瓣膜听诊区听诊心脏杂音。

心脏解剖图见图2-2。

心脏的瓣膜听诊区见图2-3。

杂音响度根据Levine 6级分级法分为6级，在筛查体系中，≥2/6级为筛查阳性（表2-17）。

2.经皮血氧饱和度测量

（1）筛查工具：

①用于筛查的经皮血氧饱和度测量仪：必须符合安全有效的要求；必须具备不受运动干扰的功能；必须在低灌注状态时也能较准确地获取经皮血氧饱和度数值。②用于筛查的经皮血氧饱和度探头（传感器）：必须与经皮血氧饱和度测量仪匹配；必须使用新生儿专用的探头（传感器），分一次性或可重复使用，可重复使用者每次使用后必须进行清洁，以降低交叉感染的风险；缠绕带式探头（传感器）能与皮肤更紧密地接触，更适合新生儿经皮血氧饱和度的测量。

（2）规范化的经皮血氧饱和度测量：

①操作人员：接受过先天性心脏病筛查培训；取得“先天性心脏病筛查”资格证书的医护人员。②筛查对象：助产医疗机构出生的所有早产儿；出生后6～72小时；未吸氧或离氧状态≥12小时；保持测量部位（右手和任何一只足）的皮肤清洁干燥；测量时早产儿需保持安静状态。③筛查环境：避免强光和电磁场干扰。④探头（传感器）放置：将早产儿专用探头（传感器）绕右手掌或任何一只足掌一圈，探头（传感器）的光源接收器和发射器处于相对的位置。若连接1个探头，右手和足的放置无顺序要求；若连接2个探头，右手和足部同时放置测量。⑤结果读取：经皮血氧饱和度仪显示的心率与早产儿实际心率相符；血氧饱和度数值和仪器的信号波形稳定≥10秒。

（3）筛查阳性的定义（以下3条满足其中任何1条即为筛查阳性）：

①右手或任一足部的经皮血氧饱和度<90%。②右手或任一足部的经皮血氧饱和度连续2次测量（每次间隔2～4小时）均在90%和94%之间。③右手与任一足部的经皮血氧饱和度差值连续2次测量（每次间隔2～4小时）均>3%。

（4）后续处理流程——转诊指标：

筛查阳性的早产儿应凭转诊单在1周内转诊到市级筛查诊治中心进行心脏彩超检查明确诊断。筛查阴性或未筛查的早产儿在出生后7天、42天访视、常规体检时发现有先天性心脏病相关症状或体征的亦需及时转诊到市级筛查诊治中心进一步检查。

（四）彩色多普勒超声心动图检查

怀疑先天性心脏病者均应进一步行心脏彩色多普勒超声检查，以确诊有无心脏问题。

（季福婷　吕天婵　杨　芹　朱晓婷　胡晓静） Tu5KUu1mBYy2fP7Nz8RkxeCp8zSu665xbA3aSOdXZBj3Mnxy0u/i9usbHdR0v4a8