第四节
早产儿疼痛

一、早产儿疼痛的概念

美国儿科学会及美国疼痛协会提出了“疼痛是一种不舒适的主观感受，它不仅仅是一种简单的感觉，更是一种感受、情感、认知和行为的综合反应过程”。由于早产儿没有语言表达能力，因此，2001年，国际疼痛研究学会又增加了一项解释——“无交流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当控制疼痛的可能性”。

二、早产儿疼痛的特点和来源

有研究者发现，早产儿从一出生就开始接受的检查，都会给其带来生理上的疼痛，之后各种频繁的治疗更让早产儿屡次暴露于疼痛当中。Howard等研究发现，早产儿87%的疼痛经历与必需的治疗及护理行为有关。Peter认为，早产儿疼痛的来源主要是各种有痛性操作，如足跟采血、动静脉穿刺、各种注射、气管插管及吸引、腰椎穿刺、手术等；对于较小的早产儿，更换尿布、体温测量等日常的护理操作也是疼痛刺激。国外研究显示，早产儿病房的噪声水平（50～140dB）远远超过了美国儿科学院环境健康委员会推荐的安全噪声水平（45dB以下），这也会给早产儿带来疼痛的不适感觉。Anand等总结了1995～2003年5份针对早产儿疼痛的研究报道，结果显示在胎龄23～42周的603名早产儿中，住院期间共有38426次有疼痛的侵入性操作，平均每名早产儿每天承受14次。

三、早产儿疼痛的病理生理

神经系统中负责疼痛感觉和疼痛刺激传导的解剖结构和神经内分泌物质早在出生前就已经发育完全。研究表明胎儿在妊娠19周就形成脊髓反射功能，妊娠20周就形成丰富的感觉纤维，妊娠29～30周形成成熟的丘脑反射，29～30周后脑电图可以清晰显示疼痛波形。这意味着早产儿完全有能力感觉和记忆发生在他们周围的一切。早产儿感受疼痛刺激的神经末梢广泛分布于身体各个部位，它们大量集中于皮肤的浅层、内部组织（如骨膜、动脉壁、关节表面等）。各种物理、化学或冷热刺激均可兴奋痛觉感受器，并通过两类神经纤维（快传导的有髓鞘Aδ纤维和慢传导的无髓鞘C纤维）将电脉冲传导至脊髓的背角，再由脊丘束通路传导至下丘脑和大脑皮质等部位而产生痛觉。此过程由多种神经递质参与调节，对疼痛性质的感受位于大脑基底区。

此外，早产儿具有发育良好的内分泌系统，在受到疼痛刺激时可以释放皮质醇和儿茶酚胺类物质，从而产生各种生理生化改变。由于早产儿痛觉主要通过无髓鞘纤维传递，抑制性神经递质相对匮乏，具有更大的感受野和较高浓度的P物质受体，故他们的痛觉兴奋和敏化阈值较低，痛性刺激可以导致更多中枢效应。所有这些因素导致早产儿感知疼痛比成人更敏感。

四、早产儿疼痛的特征性表现

早产儿无法通过主诉表达痛苦，其疼痛反应主要有行为表现、生理学表现和生化反应。因而，早产儿疼痛测量评估也可通过此3方面进行。

疼痛的行为表现是早产儿向其照顾者表达疼痛的主要方式，主要包括面部表情、哭声和身体运动。早产儿疼痛的面部表情已被广泛研究，目前已证实其疼痛表情因受到的触觉刺激不同而存在差异。面部活动被认为是一维评估方式中，适用于早产儿和足月儿的疼痛评估。典型的疼痛面部表情包括表情痛苦、皱眉或眉头紧锁、紧闭双眼、嘴唇水平张开、鼻唇沟加深和下颌震颤等。哭声是早产儿疼痛的另一常见反应和敏感指标。研究发现，疼痛刺激引起的哭声相对饥饿、愤怒和恐惧时的哭声，其频率和振幅都有所不同。但一些早产儿和重症婴儿受到疼痛刺激时，由于体力耗尽或气管插管而无法发出哭声。此外，有调查结果显示，有20%的早产儿在足跟采血时不发出哭声。因此，哭声是否可作为评估疼痛的指标仍受争议。在疼痛刺激下，早产儿会出现明显身体活动，可出现上肢、下肢和躯体甚至整个身体的活动增加，手指展开或握拳，四肢屈曲等。但极低出生体重儿和重症早产儿由于能量不足，则表现出四肢肌张力低下、肌肉松弛和反应迟缓等。因而，身体活动因其缺乏客观可靠的测量标准和行为特异性，未广泛作为评定早产儿疼痛的指标应用。有研究发现，使用屈肌反射作为测量早产儿疼痛程度和术后疼痛的指标。屈肌反射是肢体受到伤害性刺激后，诱发明显的四肢屈曲反应，在早产儿和足月儿中，它被发现与刺激的程度、持续时间和幅度有关。以上结果均表明早产儿的行为表现是疼痛测量和评估的重要依据。

疼痛的生理学反应包括心率、呼吸频率、血压、颅内压升高，掌心出汗及经皮血氧饱和度、迷走神经张力及外周血流量的下降。自主神经反应包括皮肤颜色的改变、恶心呕吐、干咳、出汗、瞳孔放大等。生理学指标由于其对疼痛的测量缺乏敏感性和特异性，不能单独用于确定疼痛程度，但这些反应常会与行为表现或其他疼痛指标结合使用来评估和管理疼痛。

疼痛的生化反应通常在疼痛的过程中和过程后可观察到激素和代谢的变化，包括儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素和皮质类固醇或皮质醇的增加，催乳素、胰岛素和免疫力的下降。疼痛引发的分解代谢紊乱，对处于高代谢低营养储存的早产儿来说带来的损伤更大，早产儿对疼痛的应激反应高于成人。当前，有研究将血液和唾液中的激素水平作为手术期测量疼痛的指标。但因缺乏实验分析仪器，生化检测很难得到普及。

五、早产儿疼痛近远期影响

（一）疼痛对早产儿的短期影响

疼痛刺激可引起机体一系列的全身反应，如代谢增加，灌注减少，呼吸、免疫改变，耗氧量增加，病情恢复差。对于需要稳定生理状态的极低出生体重儿和危重儿，操作性疼痛所致的生理、行为变化可加重其病情。研究发现早产儿反复受到疼痛刺激还会对神经发育产生不利的影响，它会导致神经系统结构和功能的重组，尤其是早产儿出生后早期的疼痛应激与脑室出血和脑白质软化有关。此外，疼痛应激还可能导致睡眠紊乱、胃酸分泌过多、喂养困难等问题。

（二）疼痛对早产儿的长期影响

目前有证据表明，早期的疼痛经历会对日后行为产生影响，这种影响取决于疼痛的类型、持续时间及程度，早产儿反复遭受疼痛会引起痛觉改变。对足月儿疼痛刺激的长期随访研究表明，继发性的疼痛过敏能持续数月甚至数年，并可导致早产儿日后出现慢性疼痛综合征和躯体不适、社交困难、发育迟缓、儿童期注意力不集中、自我调节能力差、学习困难等行为功能障碍。

六、早产儿疼痛的评估

由于行为变化和生理生化指标都有其局限性，这提示对于早产儿疼痛的评估应该从生理生化指标和行为变化等方面进行综合测评，即需要一个综合各种维度的疼痛评估工具，用以对早产儿疼痛进行准确测量。目前有超过40种评估早产儿疼痛的工具，这些工具已经被一些作者沿用。有学者在呼吁验证现有的工具而不是开发更多的工具。在不同的疼痛状况或临床情况下，没有一种工具被认为是可以通用的。目前早产儿疼痛的评估工具可分为两类：单维度评估工具和多维度评估工具。

（一）单维度评估工具

单维度评估工具以行为指标为基础进行测评，主要是观察早产儿哭闹、面部表情等，主要有新生儿面部编码系统（neonatal facial coding system，NFCS）、CHIPPS量表（children’s and infants postoperative pain scale，CHIPPS）（表1-2）。

1.NFCS量表

由加拿大British Columbia儿童医院和大学制订，现已广泛应用于急性疼痛的评估，主要用于评估早产儿、足月儿和18个月龄以下婴儿的疼痛。NFCS有10项指标：皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、张口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯状、下颌颤动、嘴呈“O”形、伸舌（只用于评估胎龄≤32周的早产儿）。每项1分，总分为10分（足月儿为9分），分值越高，表明疼痛越严重。

2.CHIPPS量表

由哭声、面部表情、躯干姿势、下肢姿势、躁动不安5个行为指标构成，适用于0～6岁儿童的术后疼痛评估。每个指标从0～10分计分，0分表示没有痛苦，10分表示非常痛苦。通过CHIPPS评估早产儿的镇痛需求是可行的，其内部一致性、敏感性和特异性令人满意，而且该量表使用起来简单方便。

（二）多维度评估工具

多维度评估方法主要是综合早产儿生理和行为等多方面的因素进行评估。将评估早产儿疼痛的各种量表进行信度、效度及可行性比较后发现，哭闹并不是评估早产儿疼痛的有效指标，结合生理指标可以更好地反映早产儿疼痛（表1-3）。因此，多维度评估成为目前临床上较流行的评估方法。国外常用的有早产儿疼痛评分简表（preterm infant pain profile，PIPP）和CRIES量表等。

1.CRIES量表

由美国Missouri大学制订，用于评估术后疼痛，足月儿、胎龄>32周的早产儿的疼痛评分（表1-4）。CRIES量表评估内容包括哭闹，氧饱和度>95%所需的氧浓度，生命体征（心率和血压）升高，面部表情和失眠5项内容，以5个指标首字母命名。各项的分值为0～2分，总分为10分，>3分则应镇痛治疗，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。其中生命体征在最后测量，以免惊醒早产儿，睡眠障碍是基于记录1小时前的观察结果。

2.早产儿疼痛评分（PIPP）简表

是由加拿大Toronto和McGill大学制订的，用于评估足月儿和早产儿的急性疼痛，国外临床应用发现有效、可靠且实用（表1-5）。该表由3个行为指标（皱眉、挤眼、鼻唇沟），2个生理指标（心率和SaO ₂ ），2个相关指标（觉醒程度、面部运动），共7个指标组成，评分值为0～3。早产儿总分为21分，足月儿总分18分。>6分则应镇痛治疗，7～12分为中度疼痛，>12分为重度疼痛。此实验中行为指标包括皱眉、挤眼、鼻唇沟、觉醒程度、面部运动等，由医务工作者观察评价；生理指标包括心率、经皮氧饱和度等用多功能监护仪进行监测。

根据美国儿科学会《早产儿操作性疼痛的预防和管理》指南推荐以下5个量表在临床中应用（表1-6）。目前已开发出一些检测疼痛反应的新技术，诸如近红外光谱、振幅整合脑电图、功能磁共振、皮肤电传导、心率变异评估等，这些新技术尚处研究阶段。如能证明神经生理学技术可靠并可量化，以后就可联合应用生理变化和行为疼痛量表来确定临床最有用的评估方法。

七、早产儿疼痛的非药物性干预

美国儿科学会《早产儿操作性疼痛的预防和管理》指南中指出：非药物治疗策略（如袋鼠式护理、非营养性吸吮、提供母乳喂养或供给挤出来的人乳、感觉刺激）能有效减轻短暂的轻、中度的早产儿操作性疼痛，应当继续使用。以下就临床最常见的非药物性干预的机制及方法作简要介绍。

（一）口服蔗糖

口服蔗糖被认为其甜味可刺激人体内源性阿片系统提供自然镇痛效果，且易实施。蔗糖通过口腔黏膜被吸收，由于不用被吞下，所以它可以给还没被肠道喂养的婴儿服用。需要指出的是，通过胃管服用蔗糖，则无疼痛干预效果。已有的研究显示，口服蔗糖并不会引起坏死性肠胃炎、高血糖、不良神经发育或对蔗糖镇痛耐受性增加等并发症的风险。目前大多数早产儿室常用蔗糖液，使用的剂量常相差很大。尽管不能确定最佳使用剂量，但推荐在疼痛性操作前2分钟给予浓度为24%的蔗糖溶液口服，剂量为0.1～1ml（或0.2～0.5ml/kg），并需要考虑早产儿的胎龄、疾病的严重程度和将要实施的操作等影响因素。

（二）非营养性吸吮

非营养性吸吮（non-nutritive sucking，NNS）是指在婴儿口中使用安抚奶嘴来促进没有母乳或配方奶的吸吮行为来提升其营养水平。目前非营养性吸吮的方法主要包括口服微量奶液或蔗糖，抑或是吸吮不开孔的奶嘴。美国儿科学会《早产儿操作性疼痛的预防和管理》指南中指出：使用非营养性吸吮的最佳时间是在疼痛操作前3分钟开始，对缓解足跟穿刺、静脉穿刺、疫苗接种所致的疼痛效果明显。

（三）抚触

抚触满足了早产儿情感的需求，使其身心得到安慰，消除了孤独、焦虑、恐惧等不良情绪，减少了对穿刺的应激反应，从而减轻疼痛。这是因为早产儿抚触带来的温和刺激可通过β-内啡肽释放、迷走神经张力改变及5-羟色胺的作用。

（四）袋鼠式护理（紧密的皮肤接触）

袋鼠式护理（紧密的皮肤接触）可有效地减少早产儿采血后紧张的神经行为体征，其镇痛机制是由于在早产儿与父母相互接触过程中通过持续的触觉刺激产生的内源性机制，通过激活内源性疼痛调节系统，从而发挥抑制疼痛的作用。

（五）母乳喂养

条件允许的情况下，母乳喂养或母乳被视为用来减轻早产儿单次疼痛的有效方法之一。有研究者认为，母乳中含有较高浓度的色氨酸，即褪黑素的前体，而此物质已被证明可以增加内啡肽的浓度，这可能是母乳减轻疼痛的机制之一。母乳喂养的镇痛效应包含了以下环节：提供早产儿舒适的母亲、与母亲的皮肤接触、早产儿注意力的分散以及母乳甜味（母乳中的乳糖和其他成分）。然而，母乳喂养对反复经历多次疼痛的早产儿来说，镇痛的有效性至今尚未明确，需要更深入的研究证明。故而医护人员应当鼓励母乳喂养作为治疗早产儿程序性疼痛的首要镇痛措施，让家庭了解这一策略的意义，并支持他们管理疼痛。

（六）集中治疗

医护人员在早产儿住院期间应集中治疗。操作应集中有序，医护做好沟通，尽可能把需要进行的触觉刺激一起完成。尽力做到“三轻”，将监护仪及电话声音设定于可听范围内的最小音量，及时消除监护仪、微量泵及呼吸机的报警声；说话轻柔，尤其在靠近早产儿时要降低音量，不在早产儿暖箱或床旁说话；走路轻柔，避免穿着响底鞋，不要用力碰撞暖箱门，避免敲击暖箱等。

（七）音乐疗法

将音乐疗法作为缓解早产儿疼痛、改善患儿舒适度的护理干预手段已经获得了广泛的应用与认可。音乐疗法之所以在NICU中获得重视，最为关键的是该方法属于非侵入性、非药物性的具有安全、可控的辅助护理干预，而且利用了人类与音乐之间和谐的特殊关系来有效调节和改善早产儿的疼痛程度和感知，因此是一种理想的“天然护理”手段。有研究者认为，音乐疗法减轻疼痛主要是通过以下两个机制实现的：首先，从大脑皮质的结构构造而言，听觉中枢与痛觉中枢相毗邻，因此通过音乐刺激听觉中枢后会相应地对邻近的痛觉中枢产生抑制，减少早产儿疼痛感知；其次，借助优美的旋律还能够刺激人类的下丘脑、边缘系统及脑干网状结构产生大量能够缓解和减轻疼痛的内啡肽。虽然已有研究针对音乐疗法具体实施过程中音乐类型的选择和音量大小做了相关的实证研究，但临床在应用过程措施仍未达成一致的结论，尤其是对于不同疼痛的类型和程度，音乐疗法的音量或频率及种类仍有待进一步考证。

（八）安置体位及襁褓包裹

屈曲体位和包裹襁褓是疼痛的主要治疗体位。使用鸟巢式边界将早产儿置于舒适体位，或使用襁褓包裹等方法能够促进其自我调节能力，使早产儿犹如在母亲子宫一般。一项Meta分析结果显示，合理的安置体位及襁褓能够有效减轻所有胎龄早产儿及足月儿的疼痛反应，且对于足月儿的止痛效应维持时间可长达4分钟，显著多于早产儿。Ward等在给早产儿实施致痛性操作时，由护理人员将两手分别置于早产儿的头和双足，并使其成屈曲体位，发现可降低各种致痛性操作所引起的疼痛，尤其对气道吸引产生的疼痛效果更明显。Corff等的研究发现，早产儿在下肢屈曲至接近腹部状态下，即生理性屈曲状态下接受足跟针刺时，心率下降、哭闹减少、睡眠-觉醒状态更稳定。生理性屈曲是指当早产儿侧卧、仰卧或俯卧时，四肢呈现中心屈曲的位置，且呈现出放松状态。由此可见，临床护理中采用变换体位的方式，在一定程度能够缓解早产儿因各种侵入性操作引起的疼痛。

八、早产儿疼痛的药物性干预

（一）吗啡

吗啡是目前危重症早产儿在接受术后疼痛治疗的最广泛使用研究的阿片类药物。在NICU它通常用于连续性输注，目前临床多用于机械通气等早产儿的缓解疼痛；而其用于缓解急性手术疼痛的效果并不理想。局部疼痛干预应用时，推荐吗啡与丁卡因联合通过中心静脉导管使用。需要注意的是，吗啡相较于其他阿片类药物具有更强的镇静作用，但其不良反应也较为明显。有研究显示，吗啡在早产儿人群代谢的半衰期较长（通常为6～14小时，足月儿为2～11小时），比其他阿片类药物具有更强的镇静作用。长期使用后早产儿可能会出现耐受性，建议逐步减量。观察早产儿的表现可作为逐渐减少吗啡输注的提示，从而防止过量服用而增加其相关风险。目前已经证实，吗啡对于机械通气的早产儿代谢率比自主呼吸的早产儿更慢，故其带来的不良反应也更为明显。吗啡的不良反应包括明显的呼吸抑制、心动过缓和低血压。

（二）芬太尼

芬太尼是一种合成阿片类药物，在同等剂量下，药效是吗啡的50～100倍。它能迅速穿透中枢神经系统，血清半衰期为1～15小时，对肝衰竭的早产儿半衰期延长。接受输注芬太尼的早产儿应密切观察胸壁硬度、尿潴留和喉痉挛。持续使用芬太尼5天以上的早产儿会出现明显的戒断反应。

（三）局部麻醉药

局部麻醉可以减轻一些操作性疼痛。早产儿最常用的局部麻醉药为盐酸丁卡因凝胶和局部麻醉药共晶混合物，即2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的混合剂。这些药物能减轻静脉穿刺、经皮中心静脉置管和外周动脉穿刺所致疼痛。局部麻醉药不能减轻使用足跟穿刺针引起的疼痛，但可以减轻腰椎穿刺时的疼痛，同时给予早产儿口服蔗糖或葡萄糖溶液的镇痛效果会更好。

2016年，美国儿科学会（APP）胎儿和早产儿委员会与麻醉和疼痛医学组共同发表政策声明，强调评估早产儿操作性疼痛的必要性，总结了早产儿操作性疼痛的评估方法、药物和非药物性控制措施，更新了早产儿操作性疼痛的预防和管理（简称APP政策声明）的最新证据。目前，我国尚缺乏统一的早产儿疼痛管理指南，因此合理利用国际上高质量的指南，避免重复工作，对提高我国早产儿疼痛管理水平、规范医疗行为、提高服务质量、保障早产儿权益等有着重要作用。

（张雪萍　刘　晴　汤晓丽） uJJ8ri05WdSJ3I8yjMYce4znOL+BLngJM1mNGev72yepkM4p4YEXZ2OA8qfmH6s/