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正常胸膜是一层较薄的透明有光泽的浆膜，表面被覆单层扁平或立方形间皮细胞。胸膜在纵隔的左侧和右侧各形成一个封闭的腔隙即胸膜腔，由被覆于肺表面的脏层胸膜和被覆胸壁内侧面即壁层胸膜、纵隔或横膈表面的胸膜相连续而成，内衬浆膜组织。脏层胸膜折入各肺叶表面成为肺裂。胸膜肿瘤组织学分类见表6-8。
表6-8 世界卫生组织胸膜肿瘤组织学分类
肺的炎症性病变可蔓延至胸膜，肺部病变可以完全吸收，但胸膜纤维化常导致胸膜粘连并导致呼吸运动受限。胸壁贯通伤引起的血肿机化也可引起胸膜炎症性增厚。胸膜结核可以由肺部病变蔓延，亦可以由血行播散而来。
胸膜炎症可为淋巴瘤的一部分。长期脓胸患者继发感染EBV可引起慢性炎症相关性弥漫大B细胞淋巴瘤伴实体瘤形成。免疫缺陷患者感染人类疱疹病毒8型（human herpes virus 8，HHV-8）引起的原发性渗出性弥漫大B细胞淋巴瘤，可仅产生胸腔大量渗出而无淋巴结肿大或实体瘤块。
脓胸相关性大B细胞淋巴瘤（pyothorax-associated large B-cell lymphoma，PAL）与长期慢性炎症和EBV感染相关，常合并因结核行人工气胸治疗而引起的慢性脓胸。慢性脓胸和发生淋巴瘤的中位间隔是37年，常见于老年男性（男女比例>10∶1）。常见的临床症状是胸痛、咳痰、呼吸困难及胸壁肿物。PAL是一种侵袭性淋巴瘤，预后较差（5年生存率25%～35%）。
胸膜纤维性增厚伴实体瘤形成，瘤体常较大。瘤细胞多数由弥漫性多形性大B淋巴细胞组成，核圆形，单个或多个明显核仁，伴浆细胞分化，可见坏死和围血管中心生长。多数病例瘤细胞CD20、CD79a和MUM1阳性，而CD10、Bcl-6阴性，符合非生发中心B细胞来源（预后比GCB来源差）。与EBV感染有关，EBER阳性。瘤细胞伴浆细胞样分化时，CD20阴性，CD138阳性。偶尔可见T细胞标记异常表达。
PAL与单纯性脓胸鉴别，后者缺乏瘤块，预后好。PAL与低分化癌或间皮瘤鉴别，后两者缺乏慢性脓胸病史，LCA阴性。PAL与渗出性淋巴瘤鉴别，后者几乎均发生于艾滋病或其他严重免疫低下的患者，无慢性脓胸病史，通常表现为胸腔浆液性渗出而无实体瘤形成，瘤细胞HHV-8阳性。
原发性渗出性淋巴瘤（primary effusion lymphoma，PEL）指大B细胞淋巴瘤侵犯浆膜，表现为胸膜、心包或腹膜渗出而常无实体瘤形成。PEL总是与HHV-8感染有关，几乎均同时合并EBV感染。PEL男性明显好发，几乎均发生于艾滋病或其他严重免疫低下的患者。形态及表型特征类似PEL但不伴有体腔渗出的体腔外实体淋巴瘤已有报道。本病预后很差，化疗很少有效，中位生存时间不到6个月。
瘤细胞黏附浆膜表面或侵入浆膜不形成明显包块，伴有大量渗出。肿瘤细胞大，胞质丰富嗜碱性，胞核常呈高度多形性。体腔外瘤块，形态及免疫表型类似PEL，常伴有高核分裂活性和凋亡碎片。典型的免疫表型为LCA、CD138、MUM1阳性，CD3、CD20、CD79a、CD10和BCL-6阴性；瘤细胞HHV-8相关潜伏蛋白LANA（ORF73阳性）具有重要诊断意义，EBER也常阳性。PEL的基因表达谱与恶性浆细胞极其相似，提示为浆母细胞瘤的一种类型。
PEL与HHV-8阳性淋巴瘤鉴别，尤其前者出现实体瘤块时需与后者鉴别，但前者瘤细胞Ig阴性，大多同时感染EBV。PEL与体腔非特异性或结核渗出性疾病鉴别，后者渗出液中有大量淋巴细胞，均为成熟小淋巴细胞。
发生于胸膜的孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）和发生于软组织的肿瘤相同，但纵隔孤立性纤维性肿瘤侵袭性比其他部位的肿瘤强，约半数病例可复发。
肿瘤多为类圆形、界限清楚的肿块。镜下组织学形态表现为细胞和纤维间质的比例变化很大，从富细胞的“经典血管外皮瘤”样形态到明显玻璃样变的“经典孤立性纤维瘤”样形态。常见梭形肿瘤细胞疏密交替排列，其间低倍镜下可见的粗大致密胶原纤维是其特征（图6-24），细胞和胶原纤维间可见人工收缩裂隙，区域血管呈血管外皮瘤样改变。免疫组化肿瘤细胞表达CD34（80%～90%）、CD99（70%）、Bcl-2（30%）和STAT6（敏感性达95.8%～100%）；不表达细胞角蛋白和S-100。血管外皮瘤样区域CD34表达不如孤立性纤维瘤样区域强及弥漫。
图6-24 孤立性纤维性肿瘤
低倍镜下可见粗大致密的胶原纤维，瘤细胞和胶原纤维间可见人工收缩裂隙。
胸膜恶性间皮瘤（malignant mesothelioma）主要见于60岁以上患者，男性多见。多数胸膜恶性间皮瘤与接触石棉有关。大体上肿瘤开始为多发性胸膜小结节，进而相互融合导致脏层胸膜和壁层胸膜相互融合并包裹肺。
胸膜恶性间皮瘤可以有3个基本的组织学类型，分别为上皮样、肉瘤样和双向型，最常见的是同一肿瘤同时包含上述3种成分，且以某一种为主。少见病例为类似机化性胸膜炎改变的致密胶原纤维样结缔组织增生，称为促纤维组织增生性间皮瘤。
上皮样型（epithelioid type）胸膜恶性间皮瘤虽然显示有上皮样细胞形态，但肿瘤形态构象复杂。高分化瘤细胞形态基本一致，多数呈圆形、立方形或多角形，伴有丰富嗜酸的胞质和温和的细胞核，常缺乏核分裂。分化差时细胞异型性明显，核分裂多见，与癌常难以区分。肿瘤生长方式多样，最常见的是管状乳头状、微囊样和弥漫片状，少见的有小细胞型、透明细胞型、蜕膜样型、间质黏液变型和淋巴组织细胞样型。
肉瘤样型（sarcomatoid type）胸膜恶性间皮瘤由梭形细胞构成，排列成束状或杂乱排列。常伴有显示人字形排列方式的类似纤维肉瘤样表现。当显著间变多形时，肿瘤常与多形性未分化肉瘤相似（图6-25）。少数病例可存在类似骨肉瘤等改变。
图6-25 肉瘤样型胸膜恶性间皮瘤
由梭形细胞构成，排列成束状或杂乱排列，可见坏死（左上）。
当肿瘤组织中间质促纤维增生、胶原化明显时，WHO单独将其归为促纤维组织增生性间皮瘤（desmoplastic mesothelioma），在大量致密的胶原纤维中不典型细胞排列成席纹状或“无结构”形式为主要成分，在小的活检标本与良性机化性胸膜炎难以鉴别。这时肿瘤浸润至胸壁软组织（如脂肪组织）是重要诊断线索。
双向型（biphasic type）胸膜恶性间皮瘤具有上皮样和肉瘤样两种结构，且各自至少占肿瘤的10%。
免疫组化是诊断恶性间皮瘤的一种重要的辅助手段，可联合使用两种或以上阳性标记物（如细胞角蛋白5/6和钙结合蛋白）和两种或以上阴性标记物（如CEA和TTF-1）。此外，广谱角蛋白可用于排除罕见的大细胞淋巴瘤、恶性黑色素瘤和上皮样血管内皮瘤病例，该标记物也可以突出显示浸润至周围脂肪组织、骨骼肌等软组织的梭形细胞，以鉴别促纤维组织增生性间皮瘤和良性机化性胸膜炎。上皮样型胸膜恶性间皮瘤与肺癌侵犯胸膜鉴别常用的免疫组化标记物见表6-9。
表6-9 上皮样型胸膜恶性间皮瘤与肺癌的免疫组化标记物鉴别
胸膜局限性恶性间皮瘤是一种在胸膜局部呈结节状生长的恶性间皮瘤，肿块可达数厘米。在组织学改变、免疫表型上均与常见的弥漫性恶性间皮瘤相同。该肿瘤呈侵袭性生长，术后可复发和转移，但几乎不沿胸膜表面扩散，预后较好。要注意本病与孤立性纤维性肿瘤的鉴别。
胸膜高分化乳头状间皮瘤（well-differentiated papillary mesothelioma）非常罕见。大体可能为孤立性或多发局限性肿块。镜下呈乳头状结构，细胞形态温和，具有向浅表扩散倾向而无侵袭性。恶性间皮瘤的局部区域可能表现为高分化乳头状间皮瘤特征，因此小的活检标本诊断为高分化乳头状间皮瘤需谨慎。
（滕晓东）