第二节
纵隔

纵隔是人体一个极为重要的解剖部位，介于左、右两侧胸膜腔之间，前连胸骨和部分肋软骨，后达脊柱；上起胸廓入口，下达横膈。通常是以胸骨至第4、5胸椎间的连线为界，将纵隔分成上、下两部分：①上部，称上纵隔或颈部纵隔，内有胸腺、气管、食管、大血管、胸导管、神经及淋巴结等。②下部，称纵隔下部或下纵隔，又分为前纵隔、中纵隔、后纵隔。前纵隔介于胸骨和心包前层之间，含有淋巴结、纤维结缔组织和残余胸腺；中纵隔又称肺门纵隔，位于食管前和前、后两层心包之间，内有心脏（心及心包）、肺动脉、肺静脉、气管分叉部、膈神经及淋巴结等；后纵隔位于后层心包、横膈与脊柱之间，为不规则的三角形腔隙，内有胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、食管、胸导管和左、右迷走神经及淋巴结等结构。

纵隔包含较多脏器及多种组织成分，其发病种类包括组织或器官的发育异常、炎症和多种组织来源的肿瘤。虽然纵隔原发性肿瘤种类繁多，但与其解剖和组织发育相关的大多数病变都具有在某一特定部位好发的倾向，认识到这些部位与病变可能的关系，有助于更好地鉴别各种病变（表6-1）。

一、纵隔非肿瘤性疾病

（一）纵隔囊肿（非胸腺性）

纵隔囊肿（mediastinal cyst）为纵隔常见病变，发病率仅次于畸胎瘤和神经源性肿瘤。纵隔囊肿种类繁多，包括支气管源性囊肿、甲状旁腺囊肿、肠重复（前肠）囊肿、甲状舌管囊肿、心包囊肿（体腔）囊肿、动脉瘤性骨囊肿（胸壁）、包虫性囊肿、多房性胸腺瘤、胸导管囊肿、囊性胸腺瘤、胰腺假性囊肿、囊性腺瘤样瘤、米勒管囊肿、胸膜肺母细胞瘤（Ⅰ型或Ⅱ型）、神经与原肠囊肿、囊性畸胎瘤，大多属于先天发育异常，其中支气管囊肿和心包囊肿较常见。部位上，心包囊肿位于前纵隔，而支气管囊肿、食管囊肿和胃肠囊肿位于后纵隔。囊壁和被覆上皮决定了囊肿的名称，如支气管囊肿壁与正常支气管壁一样内衬纤毛柱状上皮，囊壁内含结缔组织、平滑肌和软骨成分，也可有黏液腺。

（二）胸腺囊肿

胸腺囊肿（thymic cyst）是单房性囊肿，壁薄、半透明。囊壁内衬扁平、立方和柱状上皮（可有纤毛），偶见非角化的鳞状上皮，纤维囊壁组织通常无炎症，并可见胸腺组织。此囊肿也常发生于颈部。多房性囊肿很可能是一种继发的反应性病变，囊壁伴有炎症和纤维化，可有胆固醇沉积并伴异物巨细胞反应，囊壁内衬扁平、立方和柱状上皮，鳞状上皮比单房性囊肿更常见（图6-3），偶尔上皮高度反应而出现假上皮瘤样增生。少见情况下，囊肿内衬上皮可以发生胸腺瘤、胸腺癌及类癌等肿瘤。

在诊断胸腺囊肿时，必须知道发生在纵隔的结节硬化型霍奇金淋巴瘤和精原细胞瘤约半数伴有胸腺多房性囊肿，有时囊肿非常明显以至于漏诊这些肿瘤。另外，胸腺发生的各种肿瘤均可伴有囊肿（图6-4）。因此胸腺多囊性改变时，应仔细检查实性区域和增厚的间隔，排除其他肿瘤。

（三）胸腺增生

胸腺增生包括真性胸腺增生（true thymic hyperplasia）和淋巴组织增生（lymphoid hyperplasia）。真性增生是指胸腺的大小和重量增加，形态与正常胸腺无差别；淋巴组织增生是髓质淋巴组织增生并形成生发中心（图6-5）。

二、胸腺瘤

胸腺瘤（thymoma）是发生于胸腺上皮细胞的肿瘤，以伴有不同数量的反应性淋巴细胞及淋巴母细胞为特征。根据肿瘤细胞的形态和反应性淋巴细胞的数量，胸腺瘤的WHO组织学常见类型可分为A型、AB型、B1、B2和B3型。组织学类型与临床侵袭性相关，并按A型、AB型、B1型、B2型、B3的顺序递增，即侵袭性逐步增加（表6-2）。

胸腺瘤可以发生于任何年龄，但绝大多数发生于成人，儿童罕见。常见部位是前上纵隔。胸腺瘤可以伴发许多系统性疾病，如重症肌无力、红细胞发育不全、获得性低丙种球蛋白血症、甲状腺炎、类风湿性关节炎、干燥综合征（Sjögren syndrome）和系统性红斑狼疮等，其中重症肌无力最常见，占胸腺瘤患者的30%～45%。重症肌无力的发生率在胸腺瘤的不同组织类型中不同：A型或AB型胸腺瘤约15%，B1型约40%，而B2和B3型约50%。但红细胞发育不全和获得性低丙种球蛋白血症却较常见于A型胸腺瘤患者。

胸腺瘤的首选治疗是手术切除。对于包膜完整的胸腺瘤，不管镜下组织类型如何，完整切除即可。对于浸润性胸腺瘤（包括穿透纤维包膜的镜下微小浸润和邻近组织的广泛浸润）完整切除后需辅以术后放疗和/或化疗。

【诊断要点】

肉眼见典型的胸腺瘤大部分或完全实性，被覆厚薄不等的纤维性包膜；切面肿瘤被白色纤维带分隔，形成特征性的小叶状结构或拼图样结构；肿瘤组织常伴囊肿、出血和钙化；有时可见包膜和/或周围组织及器官侵犯。

镜下见胸腺瘤由肿瘤性上皮成分和反应性淋巴细胞组成，并出现一种或多种器官样特征，小叶结构、血管周围间隙、髓质分化和出现不成熟的T淋巴细胞是诊断胸腺瘤的最重要依据。小叶结构在低倍镜下具有特征性，肿瘤组织被厚薄不均的无细胞性纤维组织分割，形成大小不一的小叶，呈拼图样；血管周围间隙由肿瘤性上皮细胞环绕薄壁血管形成，其间为一个环状腔隙，腔隙内充满蛋白性液体，并见小淋巴细胞和红细胞漂浮；髓质分化类似于正常胸腺的髓质部分，常出现在富于淋巴细胞的胸腺瘤（如B1型），其内淋巴细胞（TdT阴性）排列比较松散，镜下为境界清楚的淡染区域。

免疫组化：

胸腺瘤上皮细胞表达角蛋白，不表达CD5和CD117（胸腺癌常表达）；A型胸腺瘤上皮细胞可表达CD20，大多数胸腺瘤表达Bcl-2和p53，并且在侵袭性肿瘤中表达似乎更强，反应性T淋巴细胞大多TdT阳性，淋巴滤泡和髓质分化区阴性。

（一）A型胸腺瘤

A型胸腺瘤（type A thymoma）的发生率约占所有胸腺瘤的11.5%，为低度恶性肿瘤。低倍镜下小叶结构不明显。由温和的梭形或卵圆形上皮细胞组成，伴少量或不伴TdT阳性T淋巴细胞（图6-6）。肿瘤细胞可形成没有中央腔隙的玫瑰花环样（Rosettes）结构（如存在中央腔隙，则可能为胸腺类癌）、腺样结构（常位于肿瘤周边）和血管外皮瘤样结构，血管周围间隙少见。免疫表型：肿瘤细胞表达CK20外的其他细胞角蛋白，局灶表达CD20，不表达CD5，低表达p53和Ki-67；反应性T淋巴细胞大多髓质分化，为TdT阴性T细胞。

在2015年版WHO胸腺肿瘤分类中提出了A型胸腺瘤诊断标准，包括2条主要标准：肿瘤细胞梭形和/或卵圆形，核缺乏不典型改变、核分裂<4个/2mm ² ；在肿瘤中TdT阳性的细胞少或缺乏，不多于10%区域出现中等量的不成熟淋巴细胞。次要标准7条：肿瘤组织完整或部分完整的包膜及粗大的分叶状结构，出现玫瑰花环样结构和被膜下囊腔，腺样结构，血管外皮瘤样结构，血管周围腔隙较少见，缺乏Hassall小体，上皮样细胞表达CD20而不表达皮质特异性标记。

不典型A型胸腺瘤（atypical type of thymoma variant）是2015版WHO胸腺肿瘤分类中新增的亚型，其诊断标准包括：A型胸腺瘤伴一定程度的异型性；核分裂活性增加（≥4个/10HPF）；局灶见凝固性坏死。不典型A型胸腺瘤CD20阴性时与B3型胸腺瘤梭形细胞型的鉴别依靠两者的形态学特征，如不典型A型胸腺瘤细胞形态较一致，局部会出现玫瑰花环样结构、腺样及囊性区及血管外皮瘤样区，肿瘤细胞表达CD20；B3型胸腺瘤会出现明显的血管周围间隙。

（二）AB型胸腺瘤

AB型胸腺瘤（type AB thymoma）的发生率约占所有胸腺瘤的27.5%，通常小叶结构清楚，同时存在缺乏淋巴细胞的A型胸腺瘤与富于淋巴细胞的B型成分组成，两者比例可以变化非常大。两种成分可以互相分隔存在，也可以互相混合存在，后一情况常见A型成分形成“细胞间隔”（与无细胞性纤维带不同）穿插于B型成分间（图6-7A）。B型成分上皮细胞胞核呈小圆形、卵圆形或梭形，核仁不清楚，与B1型或B2型不同。B型成分淋巴细胞罕见髓质分化区，多为TdT阳性T细胞，这与A型成分明显不同（图6-7B）。

为便于鉴别A型和AB型胸腺瘤，2015版WHO胸腺肿瘤分类提出任意大于10%范围内存在中等量的TdT阳性T淋巴细胞或任意范围内存在大量TdT阳性T淋巴细胞时为AB型；反之，没有或有少量TdT阳性细胞，即使有中等量TdT阳性细胞，如果所占比例≤10%，则诊断为A型胸腺瘤。AB型胸腺瘤血管周围间隙偶尔可见。AB型胸腺瘤上皮细胞角蛋白表达类似A型，在A型区和B型区均见CD20阳性肿瘤细胞，p53和Ki-67呈低表达。A型和AB型的鉴别见表6-3。

（三）B1型胸腺瘤

B1型胸腺瘤（type B1 thymoma）的发生率约占所有胸腺瘤的17.5%，是一种类似正常胸腺的肿瘤，小叶结构清楚，被无细胞性纤维带分隔。B1型胸腺瘤拥有最丰富的淋巴细胞成分和不明显的肿瘤性上皮。上皮细胞为卵圆形，核圆，伴小核仁，有时细胞大且核仁明显。需要注意的是，B1型胸腺瘤肿瘤性上皮细胞散在分布，不形成巢团状。丰富密集的淋巴细胞内可见明显的髓质分化区（图6-8）。血管周围间隙常见，但不如B2型、B3型多见。B1型胸腺瘤与B2型胸腺瘤鉴别见表6-4。

（四）B2型胸腺瘤

B2型胸腺瘤（type B2 thymoma）的发生率约占所有胸腺瘤的26%，小叶结构清楚，被无细胞性纤维带分隔，由明显可见的上皮样肿瘤细胞和淋巴细胞组成。此型肿瘤性上皮细胞为较多量散在或团簇状排列的大多角形上皮细胞，瘤细胞核呈空泡状且核仁明显。间质淋巴细胞丰富，形成肥胖的肿瘤上皮细胞位于密集的淋巴细胞中，HE切片通常呈“蓝色”印象，可与B3型胸腺瘤的“粉红”印象相区别。B2型胸腺瘤血管周围间隙常见。上皮细胞常围绕血管周围间隙或在纤维间隔附近呈栅栏状排列（图6-9）。髓质分化区不明显。约20%的患者伴有B3型胸腺瘤区域，应归为混合性B2/B3型胸腺瘤。血管周围间隙或纤维间隔出现有生发中心的淋巴滤泡时，患者往往伴有重症肌无力症状。

肿瘤细胞表达除CK20外的其他细胞角蛋白。不表达CD5、CD20、EMA。反应性T淋巴细胞多为TdT阳性。

（五）B3型胸腺瘤

B3型胸腺瘤（type B3 thymoma）的发生率约占所有胸腺瘤的16%，小叶结构清楚，被无细胞性纤维带分隔，主要由呈片状生长的上皮性肿瘤细胞组成，伴有少量淋巴细胞。多数病例上皮性瘤细胞核折叠皱缩，核仁不明显，瘤细胞比B2型胸腺瘤小（图6-10）。血管周围间隙常见。上皮细胞常围绕血管周围间隙或在纤维间隔附近呈栅栏状排列。髓质分化区不明显。

肿瘤细胞表达除CK20外的其他细胞角蛋白，不表达CD5、CD20。与B2型胸腺瘤相比，B3型胸腺瘤瘤细胞局灶表达EMA。反应性T淋巴细胞多为TDT阳性。形成了与A型胸腺瘤的区别，B3型胸腺瘤血管周围间隙明显，而A型胸腺瘤毛细血管丰富，玫瑰花环样结构形成，囊性区域并CD20表达。

（六）伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤

伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤（micronodular thymoma with lymphoid stroma）是一种罕见的胸腺瘤。以丰富的淋巴细胞间质分隔散在的上皮结节为特征，上皮成分似A型胸腺瘤，淋巴细胞间质常含生发中心滤泡。与AB型胸腺瘤不同，微结节型胸腺瘤的淋巴细胞间质不含上皮细胞。

免疫表型：

上皮细胞不表达CD20，淋巴细胞多数为CD20阳性的B细胞，成熟与不成熟的T细胞也都存在（图6-11）。

（七）化生型胸腺瘤

化生型胸腺瘤（metaplastic thymoma）是一种罕见的胸腺肿瘤，具有明显双向分化特征，由互相吻合的上皮岛和束状梭形细胞组成。上皮岛组成细胞为多角形、卵圆形或短梭形，核呈空泡状，有明显小核仁、轻度异型，核分裂罕见；梭形细胞常被少量疏松组织或胶原纤维分隔，排列成束状或车辐状，细胞大小较一致，染色质细。梭形细胞与上皮岛可有明显的分界，亦可融合。

免疫表型：

上皮细胞CK阳性，CD5阴性；梭形细胞vimentin弥漫阳性，EMA也可有表达；Ki-67指数常小于5%；间质淋巴细胞为成熟T淋巴细胞，TdT阴性。化生性胸腺瘤见图6-12。

三、胸腺癌

胸腺癌（thymic carcinoma）是一种胸腺上皮性肿瘤（即C型胸腺瘤），具有明显的恶性细胞学特征。胸腺癌实际上包括了一组不同组织学类型的恶性肿瘤，如鳞状细胞癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、肉瘤样癌、黏液表皮样癌、透明细胞癌、腺癌及NUT癌等。但是作为一组疾病，它们与胸腺瘤相比具有一些共同点：①极少伴发重症肌无力或其他系统性疾病；②缺少其他胸腺瘤可见的多种器官样特征，如血管周围间隙、灶状髓质分化和出现不成熟T淋巴细胞；③大多表达CD5和CD117，而胸腺瘤不表达。

2015版WHO胸腺肿瘤分类提出胸腺癌诊断标准：主要标准为肿瘤细胞明显异型改变（癌的形态特征），排除胸腺瘤伴有间变及合并神经内分泌肿瘤，排除恶性肿瘤转移及浸润；次要标准为肿瘤浸润性生长方式，肿瘤间质促结缔组织反应，上皮细胞CD5、CD117表达及GLUT1和MUC1的广泛表达。

胸腺瘤与胸腺癌主要鉴别点见表6-5。胸腺瘤如果伴有胸腺癌则应归入胸腺癌。目前胸腺瘤与胸腺癌的鉴别一般基于传统组织学优先的原则：组织学为典型B3型胸腺瘤，如果仅上皮成分表达CD5、CD117、GLUT1和MUC1，则仍考虑B3型胸腺瘤；如果TdT阴性，CD5、CD117亦阴性也诊断为B3胸腺瘤；相反，如果CD5、CD117阳性而TdT阴性，但缺乏胸腺癌的组织学异型性，可以诊断为B3型胸腺瘤/胸腺癌交界性肿瘤，往往认为是胸腺瘤伴有间变。

（一）鳞状细胞癌

鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）是胸腺癌最常见的类型，可有或缺乏明显角化。临床上不伴有重症肌无力。在诊断原发性胸腺鳞状细胞癌之前，需先排除肺鳞状细胞癌纵隔侵犯或转移。原发性胸腺鳞状细胞癌预后较好。胸腺鳞状细胞癌一般保持分叶状生长方式，而非角化型的小叶结构形成较差（图6-13A）。这种分叶状生长方式与其他部位的鳞状细胞癌不同。与其他胸腺瘤类型比，胸腺鳞状细胞癌纤维间隔更宽阔伴广泛透明变性，无不成熟T淋巴细胞。

多数胸腺鳞状细胞癌的瘤细胞表达CD5（图6-13B）、CD70和CD117，这些标记物不表达于胸腺瘤上皮细胞及其他器官的鳞状细胞癌。

（二）基底细胞样癌

基底细胞样癌（basaloid carcinoma）大多为多房性胸腺囊肿的附壁结节或显示肿瘤囊性变。镜下见小的基底样细胞呈小梁状、巢状、岛状排列，周围的瘤细胞呈特征性的栅栏状排列，瘤细胞核分裂常见。囊性变时，囊壁内衬肿瘤细胞，某种程度上类似内衬鳞状上皮的胸腺囊肿。瘤细胞可以表达CD5。

（三）淋巴上皮瘤样癌

胸腺原发淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like carcinoma）组织学上与发生于鼻咽的淋巴上皮瘤样癌相同，表现为未分化癌细胞合体样生长，细胞核空泡状，核仁大而深嗜酸性（图6-14A）。间质淋巴浆细胞丰富，但无未成熟的T细胞。约半数病例与EBV感染有关，EBER阳性（图6-14B），特别是儿童和年轻人。

（四）肉瘤样癌

肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma）表现为肉瘤样和癌性成分的紧密混合，肿瘤坏死常见。有时癌性成分不明显，需借助免疫组化或电镜证实上皮分化。肉瘤样成分瘤细胞呈梭形，核多形性，核仁明显，核分裂多见。可出现异源性分化，其中横纹肌肉瘤样分化最常见。肉瘤样成分细胞角蛋白阴性或不同程度阳性。

（五）黏液表皮样癌

胸腺黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma）类似于涎腺黏液表皮样癌。肿瘤大体呈实性，有纤维带和黏液样外观，伴或不伴多房性囊肿。肿瘤鳞状上皮区和产生黏液的腺体分化区交替出现。鳞状上皮和黏液上皮均可以内衬于囊肿壁。黏液产生细胞PAS强阳性。

（六）腺癌

胸腺腺癌非常罕见，包括乳头状腺癌、黏液腺癌、腺样囊性癌及非特殊类型腺癌（图6-15）。在诊断胸腺腺癌时需要满足以下条件：肿块位于胸腺内；肿瘤周围见残余胸腺组织；体内无其他病灶。

（七）胸腺神经内分泌肿瘤

胸腺神经内分泌肿瘤（thymic neuroendocrine tumor）的类型和诊断标准基本与肺内神经内分泌肿瘤相同。但是肺内神经内分泌肿瘤大多数为典型类癌和小细胞癌，而胸腺的神经内分泌肿瘤多为非典型类癌。因此胸腺类癌往往比支气管类癌更具有侵袭性。

1.类癌（典型与非典型类癌）［carcinoid（typical and atypical carcinoids）］

胸腺类癌少见，其中以男性多见。约1/3病例伴发库欣综合征，约1/4的病例为多发性内分泌肿瘤综合征Ⅰ型MEN1的一部分。这些病变临床更具侵袭性，伴MEN1的患者通常为男性，且不伴有库欣综合征表现。局部淋巴结转移常见，远处转移部位主要为肺、骨和肝脏。

大体上肿瘤界限清楚或有明显浸润。切面呈实性、鱼肉状，缺乏胸腺瘤的分叶状结构。镜下见较一致的肿瘤细胞呈器官样巢状、片状及缎带状排列，其间被纤细的血管间质分隔，可见菊形团样结构，无淋巴细胞及血管周围间隙等胸腺瘤特征。胸腺类癌多为非典型类癌，因此核分裂、中心坏死及脉管侵犯易见（图6-16）。胸腺类癌组织学亚型如梭形细胞型、色素型和甲状腺髓样癌样型等无实际预后意义，但认识它们仍有鉴别诊断意义。

免疫组化表达细胞角蛋白和神经内分泌标记物，如Syn、CgA、CD56和NSE等，Ki-67指数低。鉴别诊断包括胸腺瘤及副神经节瘤等。副神经节瘤瘤细胞嗜碱性，无缎带样排列，免疫组化S-100支柱细胞阳性。

2.小细胞神经内分泌癌（small cell neuroendocrine carcinoma）和大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma）

均与肺的同一类型肿瘤难以区别，因此需结合其他检查排除肺原发性病变后才能确诊胸腺小细胞癌或大细胞神经内分泌癌。

【鉴别诊断】

胸腺部位也常发生其他肿瘤，有些与胸腺瘤形态相似，需要注意鉴别（表6-6）。

四、纵隔生殖细胞肿瘤

纵隔是性腺外生殖细胞肿瘤（germ cell tumor，GCT）最常受累部位之一。与性腺GCT类似，纵隔GCT可包含一种以上GCT组织学亚型。按照治疗需要可将纵隔GCT分为纯精原细胞瘤、恶性非精原细胞瘤样GCT（包括胚胎性癌、卵黄囊瘤、绒毛膜癌和混合GCT）和畸胎瘤三种，其中以畸胎瘤最多见。恶性非精原细胞瘤样GCT患者约90%伴有血清HCG水平和/或AFP升高，而纯精原细胞瘤患者这些标记物通常阴性。

纵隔GCT的发生部位与胸腺高度相关。小的肿瘤往往完全位于胸腺内，但其组织发生似乎与胸腺无关。与后腹膜GCT不同，纵隔GCT与睾丸小管内GCT之间未被证实存在关联。青春期后的纵隔GCT绝大多数都发生于男性（精原细胞瘤仅见于男性），而青春期前的病例几乎均为畸胎瘤或卵黄囊瘤两种类型（表6-7）。

【诊断与鉴别诊断】

纵隔GCT组织形态与性腺发生者相同，但是少见情况下纵隔GCT可出现多发性囊腔，这是残留胸腺上皮化生的结果。残留胸腺上皮可以对肿瘤组织产生明显的反应性增生，这时可能误诊为胸腺瘤。纵隔非精原细胞性GCT似乎比性腺肿瘤更容易伴发体细胞型恶性肿瘤，可以为癌，如腺癌、鳞状细胞癌和神经内分泌肿瘤，也可以为肉瘤，如横纹肌肉瘤和血管肉瘤。

（一）精原细胞瘤（生殖细胞瘤）

纵隔精原细胞瘤（生殖细胞瘤）［Seminoma（germinoma）］几乎总是发生于胸腺，但是其组织发生与胸腺无关。组织学及免疫组化与性腺发生的同类型肿瘤一致（图6-17）。肿瘤可能因出现多发性囊肿、广泛的肉芽肿反应、反应性滤泡增生、明显的纤维化而被忽略。鉴别诊断包括胸腺瘤和大细胞性淋巴瘤等。诊断女性患者精原细胞瘤需非常谨慎（可能不存在女性患者），精原细胞瘤内丰富的糖原很有鉴别诊断意义。

（二）成熟性囊性畸胎瘤

成熟性囊性畸胎瘤（mature cystic teratoma）是纵隔生殖细胞肿瘤最常见的类型。大体上肿瘤呈单囊或多房囊性，可以很大，囊壁常伴钙化。镜下形态与性腺的囊性成熟性畸胎瘤相似，但有一点明显不同的是，胰腺组织在纵隔畸胎瘤内尤其常见，而在性腺肿瘤内却相当罕见。成熟性囊性畸胎瘤为良性肿瘤，预后良好。

（三）未成熟性畸胎瘤

未成熟性畸胎瘤（immature teratoma）与其他部位一样，类似于成熟性畸胎瘤，但含有不成熟的上皮性、间叶性或神经成分。大体通常实性居多，或囊肿内含实性结节。纵隔此类肿瘤很少。

（四）胚胎性癌

纵隔胚胎性癌（embryonal carcinoma）与其他部位一样，是一种高度坏死的侵袭性肿瘤。肿瘤细胞以实性生长为主。细胞分化差，核空泡状核仁明显，核分裂多见。当年轻男性患者出现纵隔低分化恶性肿瘤，同时伴血清AFP和/或HCG升高时，需着重考虑生殖细胞肿瘤的可能。

（五）卵黄囊瘤

卵黄囊瘤（yolk sac tumor）是婴幼儿期仅有的恶性生殖细胞肿瘤类型。与性腺肿瘤一样，纵隔卵黄囊瘤形态表现多样，如微囊型、内胚窦型、黏液瘤型、肝样型、腺体-腺泡型等。纵隔卵黄囊瘤可有独特的肉瘤样结构，表现为异形的梭形细胞呈模糊的席纹状排列。虽然这类肿瘤可有包膜，但预后都很差。

五、原发性纵隔淋巴瘤及淋巴结卡斯尔曼病

纵隔淋巴瘤原发于纵隔淋巴结或胸腺，表现为前纵隔包块。患者典型表现为纵隔巨大包块引起的局部症状和体征（如上腔静脉综合征），或在淋巴母细胞淋巴瘤中伴有心包或胸膜渗出。

尽管任何组织学类型的淋巴瘤均可发生于纵隔（胸腺），但绝大部分病例为以下几个类型，分别为T淋巴母细胞性淋巴瘤、纵隔大B细胞性淋巴瘤和结节硬化型霍奇金淋巴瘤。少见的类型有间变性大细胞淋巴瘤和结外边缘区B细胞淋巴瘤等。胸腺作为T细胞产生和分化的器官，B细胞淋巴瘤相对少见。除了边缘区B细胞淋巴瘤以外，绝大多数纵隔淋巴瘤在临床上是侵袭性的。遗传学上纵隔淋巴瘤大部分与其他部位对应的肿瘤相似，但纵隔大B细胞性淋巴瘤明显不同于其他部位的弥漫大B细胞淋巴瘤。

（一）原发性纵隔大B细胞性淋巴瘤

原发性纵隔大B细胞性淋巴瘤（primary mediastinal large B-cell lymphoma，PMLBCL）是一种原发于纵隔的弥漫大B细胞性淋巴瘤，可能为胸腺B细胞起源。与其他部位弥漫大B细胞性淋巴瘤相比，PMLBCL具有独特的临床、免疫表型和基因特点。它主要发生于青壮年（中位年龄35岁），而且女性多见。

【诊断要点】

不同病例镜下形态学表现不一，瘤细胞体积从中等到大（2～5倍于小淋巴细胞），胞质丰富淡染呈空泡状，核圆形或卵圆形，核仁通常较小。虽然透明细胞具有特殊性，但是仅见于少数病例。有些病例瘤细胞呈多形性，多叶核，类似R-S细胞，瘤细胞之间混有少数非肿瘤性小淋巴细胞和嗜酸性细胞。间质特点是常见纤维化，由纤细的硬化纤维束将瘤细胞巢分隔成大小不同的细胞区间（图6-18）。

免疫组化PMLBCL表达广谱B细胞标记，如CD20、CD79a和PAX-5等，表面免疫球蛋白CIg和SIg常缺乏表达。70%的病例表达CD23和一种T细胞限制性标记物MAL；80%的病例表达CD30，但通常呈斑片状弱表达，EBV阴性。纵隔大B细胞性淋巴瘤遗传学改变包括染色体9p和Xq扩增、 Bcl - 2 和 Bcl - 6 基因缺失或罕有的重排及特征性 MAL 基因过表达。

纵隔大B细胞性淋巴瘤可能包含两组肿瘤：真正的胸腺大B细胞性淋巴瘤和起源于纵隔淋巴结的大B细胞性淋巴瘤。可能前者才具有特殊性。后者如同普通的弥漫大B细胞性淋巴瘤，常见于老年男性，免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）通常阳性而CD23和MAL很少表达。

【鉴别诊断】

胸腺瘤：常伴有重症肌无力表现；在小淋巴细胞的背景上散在上皮细胞。胸腺癌：癌细胞常呈巢片状浸润；CK阳性，LCA阴性。生殖细胞瘤：纵隔大B细胞性淋巴瘤女性好发，镜下出现纤维间隔、透明细胞并混有淋巴细胞，形成一种非常类似于精原细胞瘤的结构；而纵隔生殖细胞瘤女性非常罕见，且免疫组化容易鉴别。

（二）霍奇金淋巴瘤

发生于胸腺的霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma）绝大多数是结节硬化型。结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤（nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma，NSCHL）多发生于年轻人，女性多见。NSCHL基因型上为B细胞起源，尽管B细胞标记物可能丢失，组织学特征与其他部位相似。但发生于纵隔的肿瘤常内衬胸腺上皮的囊肿，而在囊壁上发现有霍奇金淋巴瘤结节，因此胸腺多房性囊肿需仔细检查囊壁和间隔。

在一些罕见病例，霍奇金淋巴瘤可以与纵隔大B细胞淋巴瘤共存。对富于陷窝细胞和R-S细胞的病例，病变形态难以与纵隔大B细胞淋巴瘤鉴别。以下特征有助于诊断霍奇金淋巴瘤：出现明显的炎症背景和明显的嗜酸性粒细胞；宽大的硬化带分隔形成大的淋巴细胞结节（图6-19），或成片的区域出现地图样坏死；CD45不表达，CD20不表达或表达弱且不均匀，MAL不表达，CD30膜强表达，EBV阳性。

（三）纵隔灰区淋巴瘤

纵隔灰区淋巴瘤（mediastinal gray zone lymphoma）是指介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的不能分类的肿瘤，大部分发生于前纵隔，好发于年轻男性，相比于PMLBCL和CHL预后更差。灰区淋巴瘤无特定形态，特征性改变是不同区域形态不同，有的区域呈PMLBCL样，有的呈HCL样。在PMLBCL样区，瘤细胞较PMLBCL瘤细胞更大、更多形，CD20阴性、CD15阳性。在HCL样区，常见多形性瘤细胞呈片状浸润生长，坏死区内无中性粒细胞浸润，典型瘤细胞CD20、CD45阳性而CD15阴性。

（四）T淋巴母细胞淋巴瘤

T淋巴母细胞淋巴瘤（T-lymphoblastic lymphoma，T-LBL）常见于青少年，但成人和老年人也可以发生。常表现为纵隔迅速增大的无痛性肿块和/或胸膜渗出引起的急性呼吸窘迫。当广泛骨髓血液受累时应诊断为T淋巴母细胞白血病（T-ALL）。T-LBL和T-ALL具有相同的形态、免疫表型和遗传学特点。组织学上细胞小到中等大，胞质少，核可见扭曲，染色质细腻，核仁小或模糊，核分裂象常见；可见弥漫浸润周围脂肪组织，缺乏胸腺瘤的分叶状结构（图6-20）。

免疫表型表达TDT、CD7，胞质CD3、CD43、CD34等，TDT最具重要性。Ki-67指数非常高。少数纵隔LBL为B细胞性。区别T-LBL和B-LBL最有效的一组免疫标记包括CD79a、pax-5、CD3和CD43，前者CD3和CD43阳性而后者CD79a、pax-5阳性。

（五）边缘区B细胞淋巴瘤

纵隔原发边缘区B细胞淋巴瘤（marginal zone B-cell lymphoma）十分罕见，好发于中老年人，女性多见。半数以上患者伴发自身免疫性疾病，特别是干燥综合征和类风湿性关节炎。患者常无症状，为影像学检查时偶然发现的纵隔肿块。本瘤临床惰性，预后很好。大体上，该类型胸腺肿瘤常伴有多发性囊腔形成。

【诊断要点】

正常胸腺小叶结构消失，与其他结外边缘区B细胞淋巴瘤相同。中心细胞样或单核细胞样肿瘤细胞呈宽带状或片块状浸润，其间可见残留的胸腺小体和反应性淋巴滤泡。瘤细胞灶浸润并破坏胸腺小体和胸腺囊腔上皮，形成淋巴上皮病变。胞质丰富透明的单核样细胞常聚集在囊腔周围，形成囊腔周围淡染环（图6-21）。另外可见成簇的浆细胞（肿瘤性）。

免疫表型上，瘤细胞表达全B细胞标记，而无特异性标记物。CD5、CD10、CD23和cyclin D1常呈阴性，75%以上病例表达IgA。免疫球蛋白基因常发生克隆性重排。在胸腺结外边缘区B细胞淋巴瘤中并未检测到由t（11；18）引起的 AP12 - MALTI 融合，而这种染色体易位在其他部位结外边缘区B细胞淋巴瘤中检出率高达50%。

【鉴别诊断】

主要与胸腺反应性淋巴细胞增生和纵隔卡斯尔曼（Castleman）病侵犯胸腺鉴别，两者淋巴细胞成熟缺乏克隆性、无带状或片状中心细胞样和单核细胞样增生，也无淋巴上皮病变。

（六）淋巴结卡斯尔曼病

卡斯尔曼病（Castleman disease，CD）是一种病因不明的淋巴结血管滤泡特殊性增生的淋巴结病。临床分为孤立性和多中心性两类。孤立性CD患者多无临床症状，表现为身体某部位孤立性肿块，其中以纵隔最常见。多中心性CD患者表现为全身多个淋巴结肿大，并可累及脾脏，往往伴发发热、红细胞沉降率加快、高γ球蛋白和低蛋白血症。大体上肿块常为包膜完整的类圆形结节，直径3～7cm，大者可达16cm。

【诊断要点】

组织学类型分为透明血管型和浆细胞型。孤立性患者90%以上为透明血管型，多中心性患者多为浆细胞型。透明血管型CD主要表现为淋巴滤泡增多并散布于整个肿块；滤泡中心可见玻璃样变的小血管长入，似胸腺小体样；套区淋巴细胞增宽呈洋葱皮样排列（图6-22）。浆细胞型CD淋巴滤泡血管透明变不明显，滤泡中心可见嗜伊红物沉积（可能为纤维素和免疫复合物），滤泡间可见大量多克隆性浆细胞浸润。免疫组化与淋巴滤泡增生相似。

【鉴别诊断】

孤立性纵隔肿块需与胸腺瘤鉴别，后者无小血管增生和浆细胞浸润。

六、纵隔软组织肿瘤

（一）神经源性肿瘤

神经源性肿瘤（neurogenic tumor）是纵隔最常见的肿瘤之一，男女发病率相同。根据其来源可分为神经鞘源性肿瘤，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤及恶性神经源性肉瘤；交感神经源性肿瘤，包括节细胞神经瘤、节细胞神经母细胞瘤和神经母细胞瘤；副神经节瘤。肿瘤部位根据起源的神经组织而不同，大多来源于脊椎旁交感神经干和脊髓神经而位于后纵隔，少数也可来源于肋间神经而位于前纵隔。交感神经源性肿瘤患者年龄较小，且为良性、中间型，恶性患者发病年龄递减，神经母细胞瘤婴幼儿多见。

1.神经鞘瘤（schwannoma）

镜下典型表现同其他部位，分为细胞密集伴核栅栏状排列的antoni A区和细胞稀疏间质黏液变的antoni B区。血管常为厚壁伴透明变，出血及囊性变常见。神经纤维瘤瘤细胞排列成交织束状，以形成漩涡状结构为其特征，其内可有轴突穿行，无血管改变和囊性变。

2.交感神经系统肿瘤（tumor of sympathetic nervous system）

神经节细胞瘤由分散的神经节细胞和大量施万细胞间质组成。神经母细胞瘤由密集的神经母细胞和少量施万细胞间质组成，瘤细胞小而深染，可有菊形团形成，有时局部区域可见施万细胞间质和分化较成熟的神经节细胞。节细胞神经母细胞瘤介于上述两者之间，由不同分化阶段的神经母细胞、成熟节细胞和大量施万细胞间质组成，又可分为混合型和结节型。

3.副节瘤（tumor of paraganglia）

镜下典型表现为多角形上皮样细胞巢被薄壁血管分隔，呈器官样排列（图6-23）。

（二）血管瘤

血管瘤（hemangioma）最常见于前纵隔，儿童多见。此瘤可与畸胎瘤并存或为畸胎瘤的一部分。肿块为红棕色，切面呈海绵状。镜下由许多厚壁血管或大量内衬内皮细胞的血窦构成。

（三）淋巴管瘤

淋巴管瘤（lymphangioma）是儿童前纵隔常见肿瘤，与血管瘤一样可能都为发育异常所致。瘤内见乳糜液，或含淋巴细胞而非红细胞可与血管瘤鉴别。

（滕晓东） hl0JDb/h0MZtyGnBP//tkj7UX877liYCytTaERDc+Ui++hsCqz0eHPtdAGz3lCdN