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咽部可见非特异性炎症和特异性炎症。前者包括急性咽炎、慢性咽炎、黏膜溃疡、急性及慢性扁桃体炎等，后者包括传染性单核细胞增多症、梅毒及结核等。
慢性扁桃体炎（chronic tonsillitis）时，肉眼见扁桃体肿大，镜下见黏膜鳞状上皮增生、角化，黏膜上皮可见乳头状增生，与扁桃体乳头状瘤不同，乳头间质内有淋巴组织。淋巴滤泡增大、增多，滤泡间淋巴组织增生，浆细胞浸润，免疫母细胞增生，可有纤维化。隐窝裂隙病变包括上皮增生，隐窝内有淋巴细胞、中性粒细胞、脱落的鳞状上皮和放线菌等菌落。裂隙腔排出口堵塞，可形成潴留性囊肿。慢性纤维化性扁桃体炎多见于成人，表现为淋巴组织萎缩，纤维组织增生，有时可见软骨或骨化生。
传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）由EBV急性感染引起，病程一般良好。本病主要发生在小儿和青年人，以发热、咽喉痛、颈部和全身淋巴结肿大为特点。感染初期末梢血中出现异型T淋巴细胞，出现皮疹，肝大、脾大，多数病例出现中度肝功能异常。骨髓可见嗜血细胞综合征的改变。活动期的患者有凝固山羊红细胞的异嗜性抗体（heterophil antibody），EBV抗体效价增高，临床一般容易诊断，不必行淋巴结活检。但是如果患者年龄较大，伴扁桃体及鼻咽部肿大时，可成为活检的对象。
组织形态表现多样，淋巴组织可见异型增生、坏死及结构紊乱。免疫组化染色时增生的淋巴细胞可见CD3、CD45RO和CD20不同程度阳性，少数细胞CD56 + 、GrB + 、TIA-1 + ，原位杂交EBER + ，与NK/T细胞淋巴瘤有近似的组织学及免疫组化等表现，但其淋巴细胞的增生为多克隆性，CD56 + 细胞数较NK/T细胞淋巴瘤明显减少，应重点注意对两者的鉴别。此时临床表现、实验室检查及临床经过是重要线索。
咽部梅毒（syphilis）并非十分少见，口腔与生殖器的直接接触是其主要发病原因。本病好发于扁桃体、软腭、舌腭弓、悬雍垂等处，鼻腔及喉部损害少见。
肉眼见扁桃体肿大、硬，表面有白膜或溃疡，一侧多见。镜下特点：①鳞状上皮内弥漫性中性粒细胞浸润，微脓肿形成（图4-16）。②固有膜浅层、血管周围大量密集的浆细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润，血管周围浆细胞呈袖口状浸润。③血管内皮细胞肿胀，小血管炎，有时小血管闭塞，造成组织坏死、溃疡形成。④Wathin-Starry染色能较好地显示组织内及渗出物涂片中的梅毒螺旋体。以患者阳性血清做抗体，采用免疫组化也可清楚显示上皮细胞间的梅毒螺旋体。⑤血清学快速血浆反应素试验（rapid plasma regain test，RPR）或TP筛选及梅毒螺旋体血凝试验（treponema pallidum hemagglutination assay，TPHA）阳性可明确诊断。
图4-16 梅毒
口咽部黏膜鳞状上皮增生，其内大量中性粒细胞浸润及微脓肿形成，上皮表面形成脓性渗出物。
①非特异性炎症：由非特殊病原体感染引起，无血管炎及梅毒特征性的血管周围浆细胞袖口样浸润，病原体相关检测阴性。②浆细胞瘤：梅毒镜下以浆细胞为主时需与浆细胞瘤鉴别，免疫组化可协助诊断，浆细胞单克隆性增殖支持浆细胞瘤的诊断。③鼻硬结症：渗出期及增生期鼻硬结症与梅毒需要鉴别，但无血管炎及梅毒特征性的血管周围浆细胞袖口样浸润，WS染色米库利兹细胞胞质内可见到短棒状鼻硬结杆菌。④韦格纳肉芽肿：可见纤维素样坏死性肉芽肿性小动脉、小静脉及毛细血管炎，簇状中性粒细胞浸润及散在的小多核巨细胞。血清学检查抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）阳性。
结核（tuberculosis）以原发性多见，继发性咽部结核主要由肺结核分枝杆菌上行引起，分为鼻咽结核、口咽结核和扁桃体结核，鼻咽结核较多见。鼻咽结核多发生于20～30岁，女性多于男性。临床表现为咽痛、咽异物感、吞咽困难。扁桃体结核常无症状和体征，手术后标本病理证实为结核者占4%。
此类病变包括鳞状上皮乳头状瘤、呼吸上皮型乳头状瘤、涎腺始基瘤和毛状息肉等。异位垂体腺瘤及颅咽管瘤也可见到。
涎腺始基瘤（salivary gland anlage tumor）是含有胚胎发育早期（4～8周）的唾液腺混合性上皮和间充质成分的良性肿瘤，又名先天性多形性腺瘤（congenital pleomorphic adenoma），罕见。大部分病例在新生儿期或出生后6周时被诊断，男性多见（男女比例为13∶3）。临床检查显示为中线带蒂的红色息肉。
肉眼见肿瘤质硬，表面光滑或呈结节状。镜下见肿瘤为未角化的鳞状上皮被覆多发性的细胞结节。结节由梭形细胞构成，被纤维和黏液性间质分隔，结节内含有丰富的管状结构和实性或囊状鳞状上皮巢。管状结构可与表面上皮相连接。间质可见出血，偶见骨质形成。
毛状息肉（hairy polyp）是一种发育异常，多见于女婴，常见部位是鼻咽侧壁，软腭靠近鼻咽处。
镜下见息肉由中心的中胚叶和周围的外胚层组织构成。中心为纤维脂肪组织，可见软骨、肌肉和骨组织，肿物表面被覆成熟的过度角化的复层鳞状上皮，下方可见毛囊、皮脂腺等皮肤附属器。肿物无内胚层来源的组织。
①畸胎瘤。②错构瘤。③皮样囊肿。
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）包括非角化型鳞状细胞癌、角化型鳞状细胞癌和基底细胞样鳞状细胞癌。本病与EBV有密切关系，好发于鼻咽部的上壁和顶部，其次是侧壁的咽隐窝。
【诊断要点】
呈不规则岛状、无黏着性的片状或梁状的肿瘤细胞巢及不同数量浸润的淋巴细胞和浆细胞。进一步可将其分为分化型和未分化型。未分化型更常见，肿瘤细胞呈大的合体样，细胞界限不清，核呈圆形或椭圆形泡状，大核仁位于中央（图4-17）。分化型瘤细胞呈复层和铺路石状，呈丛状生长，与膀胱的移行上皮癌相似。瘤细胞界限较清楚，偶见角化细胞。坏死和核分裂常见，间质纤维组织增生不明显。
图4-17 鼻咽癌（未分化型）
黏膜内淋巴间质中可见不规则分布梭形细胞巢，伴异型性。
【特殊检查】
免疫组化染色几乎全部肿瘤细胞对全角蛋白（AE1/AE3）和高分子量角蛋白（CK5/6，34ßE12）表达强阳性，但对低分子量角蛋白（CAM5.2）等表达弱阳性或小灶状阳性。不表达CK7、CK20。EBV检测几乎100%阳性。
有明显的鳞状细胞分化，大部分肿瘤有细胞间桥和/或角化物，形态上与黏膜角化型鳞状细胞癌相似，分化程度分为高、中、低3类。此亚型对治疗的敏感性差，预后比非角化型鳞状细胞癌差。EBER检测可为阴性。
较为少见，形态与其他部位发生的此类肿瘤相似。
【鉴别诊断】
主要是未分化型非角化型鳞状细胞癌与免疫母细胞淋巴瘤的鉴别。
鼻咽乳头状腺癌（nasopharyngeal papillary adnocarcinoma），镜下见肿瘤起源于表面上皮，由微小的树状分支的乳头状小叶和密集的腺体构成。瘤细胞呈柱状或假复层，核呈圆形、卵圆形，温和，有小核仁，核分裂难见。肿瘤组织无包膜，呈浸润性生长。有时可见砂粒体结构，类似于甲状腺乳头状癌。
免疫组化染色CK、EMA等上皮标记物强阳性，TG和S-100阴性。
①呼吸上皮乳头状瘤；②甲状腺乳头状癌。
本病是一种无潜在转移性的低度恶性肿瘤，可手术切除，预后好。
咽部涎腺型癌（salivary type carcinoma）较少见。最常见的是腺样囊性癌和黏液表皮样癌。下咽常见黏液表皮样癌和腺样囊性癌。口咽部涎腺肿瘤罕见，一半是恶性，可见腺样囊性癌及上皮-肌上皮癌等。
HPV阳性鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，HPV-positive）中位发病年龄50～56岁，男女比例为4∶1。原发灶多发生于扁桃体和舌根部，青年患者中91%为扁桃体癌，90%以上的病例由高风险HPV（16型）感染所致，主要与口腔性行为有关。临床常以颈部淋巴结转移性肿块就诊。镜下见肿瘤区域呈无角化、基底样细胞的形态特点。淋巴结转移时，肿瘤常出现癌巢中心的大片坏死/粉刺样坏死。免疫组化染色特点为弥漫的p16INK4a（p16）阳性、p53蛋白阴性或弱阳性及Ki-67指数高。本病患者在预后、总生存率等方面优于HPV阴性患者。
鼻咽部血管纤维瘤（juvenile nasopharyngeal angiofibroma）常发生于10～25岁青年男性，可原发于鼻咽顶、鼻咽后壁咽腱膜和蝶骨翼板骨外膜等处。该病虽是良性肿瘤，但因可破坏颅底骨质并累及周围软组织结构可导致严重的并发症。
镜下见肿瘤由纤维组织及血管组成，中央区纤维成分多，周边区血管成分多，纤维结缔组织由丰满的梭形、多角形或星形细胞及胶原纤维构成，血管直径不一、薄壁，呈裂隙状，肌层缺如（图4-18）。间质细胞可具有多形性，有时出现奇异核，可黏液变。
图4-18 鼻咽部血管纤维瘤
肿瘤由血管及纤维结缔组织构成，血管呈不规则裂隙状、壁薄。
①息肉。②血管外皮细胞瘤。③孤立性纤维性肿瘤。④纤维瘤病。
良性者可见咽部血管瘤、血管平滑肌脂肪瘤、纤维瘤病、神经节细胞瘤、血管内皮细胞瘤、纤维组织细胞瘤、平滑肌瘤、横纹肌瘤、血管外皮细胞瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤和错构瘤及骨纤维结构不良、骨瘤等。
恶性者可见横纹肌肉瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、未分化多形性肉瘤、脊索瘤、卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma）、软骨肉瘤、血管肉瘤、恶性神经鞘瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性血管外皮细胞瘤、恶性畸胎瘤等。其组织学形态与其他部位者相同。
咽部淋巴造血组织主要集中于Waldeyer环（包括舌根、腭部及鼻咽部淋巴组织），此处可以见到多种瘤样病变，如鼻咽部黏膜淋巴组织慢性炎症及反应性增生（在儿童称其为腺样体肥大）、嗜伊红淋巴肉芽肿、罗道（Rosai-Dorfman）病及良性淋巴管内T细胞聚集等。而淋巴瘤少见，但可以见到多种类型，最常见的是弥漫性大B细胞淋巴瘤，其次是NK/T细胞淋巴瘤和外周T细胞淋巴瘤。鼻咽部是髓外浆细胞瘤的一个好发部位。
淋巴组织反应性增生（reactive lymphoid hyperplasia）主要发生于Waldeyer环的黏膜淋巴组织，包括舌根、腭部、鼻咽部淋巴组织。其发病率远高于恶性淋巴瘤，儿童和成人均可以见到。成人表现为睡眠呼吸暂停综合征（鼾症）和残余腺样体的增生。鼻咽部淋巴组织反应性增生临床常伴有鼻塞、鼻涕倒流、耳鸣、听力下降、耳痛、睡眠打鼾及头痛等症状。本病与EBV感染无关。
肉眼多表现为黏膜平滑的鼻咽部肿物。镜下根据有无淋巴滤泡形成可将其分为滤泡型和弥漫型。弥漫型为淋巴组织弥漫增生，无明显界限，无淋巴小结。应注意与淋巴瘤鉴别。通常在黏膜固有层浅层可见浆细胞灶状或带状浸润。
①NK/T细胞淋巴瘤；②弥漫性大B细胞淋巴瘤；③MALT淋巴瘤；④B小淋巴细胞淋巴瘤；⑤髓外粒细胞肉瘤。
良性淋巴管内T细胞聚集（benign intralymphatic accumulation of lymphocyte）多见于扁桃体、咽弓及阑尾等处，发病年龄范围较广（5～64岁）。镜下特征性的表现为薄壁淋巴管扩张，其内可见单一的小或中等大小的淋巴细胞聚集（图4-19）。其与血管内淋巴瘤的不同点：①管腔内淋巴细胞多为T细胞标记阳性；②病灶常为单发病灶，肉眼见其多呈息肉状突起，无其他部位或器官的累及，随访无复发；③淋巴管明显扩张；④细胞排列拥挤，细胞中等偏小，异型性不明显，核分裂象罕见，Ki-67指数<10%；⑤扩张的淋巴管周围可见较多淋巴细胞和/或炎性细胞及明显纤维化。这些特征与血管内淋巴瘤差异明显，提示是一种良性病变而非肿瘤性病变。其形成可能是与慢性炎症导致淋巴回流受阻有关，应注意避免误诊为淋巴瘤。
图4-19 良性淋巴管内T细胞聚集
扁桃体内可见扩张的淋巴管，其内可见淋巴细胞聚集。
皮肤恶性黑色素瘤、肾癌、肾母细胞瘤（Wilms tumor）、肺癌、乳腺癌、结肠癌、宫颈癌、白血病等可转移至咽部。
（郑 洪）