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慢性鼻窦炎（chronic sinusitis）及鼻息肉（nasal polyp）的病因仍不明确，普遍认为多种因素（包括各种病原体感染、变应性反应、局部解剖结构异常及全身因素等）共同参与其发生、发展。有文献将慢性鼻窦炎及鼻息肉作为一个疾病单元，认为前者是后者的早期阶段，鼻息肉通常是鼻窦炎反复发作的结果。一般认为症状和体征持续时间在3个月以上者称为慢性鼻窦炎。
肉眼见鼻息肉通常光滑、有光泽、半透明，呈灰粉色。镜下可分为五型：①水肿型；②纤维增生型；③淋巴血管瘤型；④腺体增生型；⑤间质异型核细胞型（图4-1）。
图4-1 鼻息肉，间质异型核细胞型
鼻息肉间质内可见异型核肌纤维母细胞增生。
常见的是水肿型，以极度水肿的间质，缺乏或有很少浆液黏液腺，有不规则囊性扩张的腺体及嗜酸性粒细胞浸润为特点；纤维增生型以纤维组织增生为主；淋巴血管瘤型以淋巴细胞浸润及血管增生为明显；腺体增生则是腺体增生型的特点；如在间质中出现较多的异形核肌纤维母细胞则称为间质异形核细胞型，鼻息肉常见黏液潴留囊肿形成，可继发出血、感染，伴发胆固醇性肉芽肿、泡沫样组织细胞及多核组织细胞反应、糜烂、溃疡及炎性肉芽组织形成。
原发于上颌窦的息肉向后脱垂至后鼻孔或鼻咽部时称为后鼻孔息肉，后鼻孔息肉质硬、不透明，镜下为纤维性，黏膜腺体减少或消失。
①鼻窦肿瘤，如内翻性乳头状瘤、横纹肌肉瘤及嗅神经母细胞瘤，可伴有鼻窦黏膜的息肉样改变；②出血继发泡沫样组织细胞反应时应避免误认为鼻硬结病；③当病程较长，黏膜内腺体伴鳞状上皮化生及增生和不典型增生时，应注意与内翻性乳头状瘤和鳞状细胞癌鉴别；④间质异型核细胞型鼻息肉应注意避免误诊为间叶组织的恶性肿瘤。
韦格纳肉芽肿病（Wegener granulomatosis）是一种自身免疫性疾病，发病年龄多在20～50岁，92%的病例可累及耳、鼻、咽、喉部位，其中以鼻腔作为首发部位最多见。多数患者血清胞质型抗中性粒细胞胞质抗体（cytoplasmic pattern of antineutrophil cytoplasmic antibody，C-ANCA）呈阳性反应，而核周型抗中性粒细胞胞质抗体（perinuclear of antineutrophil cytoplasmic antibody，P-ANCA）呈阳性反应者较少。患者因鼻部活检而诊断时可以无肺及肾的异常改变。
主要改变为黏膜内坏死性肉芽肿性小动脉、小静脉及毛细血管炎，血管壁可出现纤维素样坏死，有时坏死不十分明显，血管壁内外可见中性粒细胞呈簇状浸润。有时黏膜内可见小灶状坏死，坏死周围可见上皮样细胞及其他慢性炎症细胞栅栏状排列。组织内中性粒细胞的渗出常形成微小脓肿。病灶内还可见数目不等的浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞。可见少数多核巨细胞，体积较小。
鼻硬结症（rhinoscleroma）由硬鼻结克雷伯菌引起的一种慢性进展性上呼吸道肉芽肿性病变，具有低传染性。人类是唯一确定的宿主。
鼻硬结克雷伯菌可同时累及呼吸道的多个部位，鼻受累者占95%～100%；咽受累者占50%左右；喉受累者占15%～80%，但单独喉受累者少见；其他受累部位还包括腭、咽鼓管、鼻窦、中耳、口、眼眶、气管（12%）及支气管（2%～7%）、上唇、鼻背皮肤及脑组织。
病变分为如下三期。三期可互相重叠。
1.渗出期
以急性或慢性活动性炎症为特征。镜下见鳞状上皮化生，黏膜内可见大量的浆细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润，偶见胞质空亮的米库利兹细胞（Mikulicz cell）（鼻硬结细胞）。此期的炎症表现常不具有特异性，因此较难准确诊断。
2.增生期
发生于数月至数年之后，亦称“肉芽肿期”。镜下特点为以黏膜内密集的淋巴细胞、浆细胞浸润及成簇或成片的米库利兹细胞浸润为特点，米库利兹细胞直径10～200μm，胞质呈空泡状，内含病原菌，单个核被空泡挤压至一侧（图4-2）。
图4-2 鼻硬结症
乳头状增生的鳞状上皮黏膜间质内可见密集的淋巴细胞、浆细胞浸润，夹杂胞质透亮的米库利兹细胞。
3.瘢痕期
病变发展至晚期阶段，亦称“硬化期”。镜下，受累组织广泛致密瘢痕化，残存的肉芽肿周围绕以玻璃样变的胶原纤维；米库利兹细胞罕见。
鼻硬结克雷伯菌在Warthin-Starry（WS）浸银染色中菌体呈黑色短棒状且较明显（图4-3）。Giemsa染色菌体呈红色。PAS染色时，细菌呈空心状，不如WS及Giemsa染色明显。各种染色方法观察鼻硬结克雷伯菌均需在油镜下进行。透射电镜也可观察。
图4-3 鼻硬结症（Warthin-Starry染色）
在油镜观察下，在胞质透亮的米库利兹细胞内可见黑色呈短棒状的鼻硬结克雷伯菌。
真菌性鼻窦炎（fungal sinusitis）分为非侵袭性和侵袭性两大类型。前者包括真菌球和变应性真菌性鼻窦炎，后者包括慢性侵袭性真菌性鼻窦炎和急性暴发性真菌性鼻窦炎。
非侵袭性者多发生于免疫功能正常的年轻人，而侵袭性者多发生于有基础疾病或免疫能力低下人群。鼻腔及各组鼻窦均可发生，上颌窦更为多见。常见的致病菌主要是曲霉菌，占80%以上，其次为毛霉菌、白念珠菌等。多数真菌成分HE染色着色效果不佳，可采取PAS染色、环六亚甲基四胺银染色（gomort methenamine silver stain，GMS）或免疫组化染色方法查找真菌菌丝及孢子，以PAS染色、GMS染色效果为佳。真菌培养是确认真菌种属的金标准，但有时需较长时间，可为阴性结果；血清学检测抗体或抗原可作为早期诊断的方法，但有时机体免疫力低下的患者可为阴性；分子生物学方法为致病真菌的检测和鉴定带来新的可能。
多发生在全身免疫状态正常者，与鼻窦解剖结构异常有密切的关系。
肉眼见黄绿色、棕褐色或黑色的质硬易碎的团块。镜下见大量紧紧缠绕在一起的真菌菌丝及孢子（图4-4）。病灶鼻窦黏膜组织呈慢性炎症反应。黏膜无真菌侵犯。
图4-4 真菌球
大量缠绕在一起的真菌菌丝及孢子。
中青年患者多见，常有特异性体质或哮喘病史。
肉眼见稠厚的分泌物，呈“油灰样”“花生酱样”或“油脂样”外观，有臭味。镜下为无定形淡嗜酸性或淡嗜碱性的变应性黏蛋白成分，其内散布着大量的嗜酸性粒细胞，并可见较多的夏科-莱登晶体（Charcot-Leyden crystals），呈淡橙色，横切面呈六角形，纵切面则呈角锥形或纺锤形（图4-5），偶有钙化。鼻窦黏膜内可见大量嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润。真菌只存在于分泌到黏膜外的黏蛋白内，黏膜内无真菌成分。
图4-5 变应性真菌性鼻窦炎
变应性黏液内可见成堆退变的嗜酸性粒细胞聚集，视野中央区可见夏科-莱登结晶，呈淡粉色，横切面呈六角形，纵切面呈角锥形或纺锤形。
缓慢进行性侵犯组织，早期临床表现与非侵袭性真菌性鼻窦炎相似，但鼻窦内病变多为泥沙样物，鼻窦黏膜多表现为极度肿胀、暗红色、质脆、易出血和表面颗粒样改变或黏膜呈黑色、坏死样改变。
镜下改变以慢性化脓性肉芽肿性炎症为主，常伴有慢性非特异性炎症，其中有大量的真菌菌丝，多核巨细胞常吞噬真菌菌丝和孢子。肉芽肿反应是慢性侵袭性真菌性鼻窦炎的主要组织学特点。
病程短，发展快（24小时～1周），早期表现为发热、眶部肿胀，面部疼痛肿胀，进一步出现头痛加剧，视力下降，神情淡漠，嗜睡，甚至死亡。本病常伴有某些全身易感因素，包括代谢性酸中毒倾向，全身免疫功能严重抑制（如慢性肾功能衰竭、严重腹泻、胰腺炎或糖尿病、白血病、艾滋病、骨髓或器官移植后等）。
以组织的大片凝固性坏死和真菌性血管炎为主，也可伴有化脓性肉芽肿形成。在坏死的组织中可找到侵袭的真菌菌丝，菌丝会因变性而肿胀变形，呈节段性无规律分布。真菌性血管炎表现为毛霉菌、曲霉菌等菌丝侵犯小静脉及小动脉，还可见真菌菌栓栓塞。
还可见到结核、鼻孢子菌病及诺卡菌病等。
鳞状细胞乳头状瘤（squamous cell papilloma）见于鼻孔及鼻前庭处，形态类似于皮肤的寻常疣。
Schneiderian乳头状瘤（Schneiderian papilloma）是发生于鼻腔鼻窦的Schneiderian膜，是鼻腔鼻窦最常见的良性肿瘤，与HPV6/11感染有关，包括3种类型，可原发于鼻咽和中耳。
多见于成人，平均发病年龄50岁，男性多于女性。以单侧鼻腔侧壁发生者最多见。
镜下特点为鳞状上皮、呼吸道上皮及黏液细胞混合性增生，向上皮下间质内嵌入（图4-6）。表层细胞常为柱状、胞质常见空泡，基底层附近细胞可见散在核分裂象，但无病理性核分裂象，也常见合并外生性生长。
图4-6 内翻性乳头状瘤
肿瘤上皮呈实心性或窦道状向间质内生长，腔面可见柱状上皮被覆。
此瘤临床根除困难，术后多复发，约10%发生恶变，大多恶变为鳞状细胞癌。
发病年龄较高，平均56岁，男性多于女性，几乎均见于鼻中隔，呈外生性（蕈状）生长。镜下以鳞状上皮增生为主，部分区以呼吸道上皮增生为主，混有黏液细胞。约20%可复发，恶变罕见。
在三型中最少见，多见于50～60岁人群，男女发病率大致相同，多发生于鼻腔侧壁、上颌窦及筛窦。
镜下见呼吸道上皮，胞质具有嗜酸性，细胞多层，呈乳头状及叶状增生，夹杂有黏液细胞，并形成小的黏液囊肿，故又称为微囊性乳头状腺瘤（图4-7）。
图4-7 嗜酸性乳头状瘤
瘤细胞呈柱状，胞质嗜酸性，乳头状生长，上皮内示多个微囊。
在黏膜有炎症及肿瘤存在时，被覆柱状上皮可以发生鳞状上皮化生，鳞状上皮可以增生，上皮脚下延，形成假上皮瘤样增生，似鳞状细胞癌，此时应注意与鳞状细胞癌的鉴别。
可见鳞状细胞癌、梭形细胞鳞状细胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌及中线癌等。
鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）镜下可分为角化型与非角化型两大类。非角化型又称为柱状细胞型和移行细胞型，常呈内翻性生长方式，在癌巢中无明显角化，在活检小标本中有时与泌尿道的移行细胞癌形态近似。该型可以表现为中分化和低分化两种，低分化者难以诊断为鳞状细胞来源，需与嗅神经母细胞瘤和神经内分泌癌鉴别。鳞状细胞癌的变型有疣状癌、乳头状鳞状细胞癌、基底细胞样鳞状细胞癌和梭形细胞鳞状细胞癌，均较少见。
淋巴上皮癌（lymphoepithelial carcinoma，LEC）是一种鳞状细胞癌，形态学上与非角化型鼻咽癌（未分化亚型）相似，伴有明显的反应性淋巴细胞及浆细胞的浸润，大多数病例（>90%）有EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染。此癌很少见，最常发生在50～70岁男性（平均年龄58岁）。诊断本病需以临床、影像学和/或病理为依据排除邻近鼻咽癌的扩散。
肉眼见肿瘤不规则或呈息肉样，黄褐色，体积大者可能出血。镜下改变类似于未分化亚型鼻咽癌。免疫组化：全CK、CK5/6、p63和p40弥漫性阳性，淋巴细胞和黑色素细胞标志物则为阴性。原位杂交示大部分瘤细胞EBV编码小RNA（EBER）强表达。LEC应与淋巴瘤、黑色素瘤及鼻腔未分化癌相鉴别；后者缺乏LEC合体状生长模式，EBER阴性，CK5/6阴性。
未分化癌（undifferentiated carcinoma）罕见，仅占所有鼻腔癌的3%～5%，发病年龄广，从青少年到老年人（平均年龄50～60岁）；最常见于鼻腔和筛窦，肿块较大并累及多个部位；多达60%的病例扩散到邻近部位，如眼眶、颅底和大脑。尽管肿瘤体积较大，但淋巴结转移相对少见（占10%～15%）。
肿瘤通常较大（>4cm），呈蕈伞型，边缘不清。镜下见瘤细胞呈片状、小叶和小梁状排列，无鳞状细胞癌或腺癌分化，细胞核中等大小，多数有明显的核仁，胞质多少不等，边界清晰。细胞凋亡、坏死及核分裂象常见。免疫组化：AE1/AE3、CK7、CK8和CK18呈阳性，而CK5/6呈阴性。p63阳性不等，p40阴性。NSE始终呈阳性。CgA和Syn可呈局部、散在阳性，但在缺乏组织学特征支持的情况下，不能诊断为神经内分泌癌。CEA、S-100、CD45和钙视网膜蛋白（calretinin）呈阴性。p16呈阳性，但与HPV状态无关。如果检测到EBV或HPV，应该对诊断本病提出质疑。
最主要的是应与淋巴瘤、非角化型鳞状细胞癌、基底细胞样鳞状细胞癌和神经内分泌癌相鉴别。
中线癌（NUT midline carcinoma）是指伴有睾丸核蛋白（nuclear protein in testis， NUT ）基因重排的癌，又称伴t（15；19）（q14；p13.1）易位的癌，或侵袭性t（15；19）阳性癌或中线致死性癌。其最易影响纵隔和鼻窦，可发生于任何年龄，但以儿童与青少年多见，中位年龄21.9岁，女性略多。患者预后较差，中位总生存期为9.8个月。无 BRD4 重排者可能具有更长的存活期。
镜下见肿物常由片状排列的低分化或未分化肿瘤细胞构成，常见大片的凝固性坏死，瘤细胞常有不同程度的鳞状上皮分化或“鳞状上皮突然角化”现象（图4-8）。免疫组化：癌细胞NUT抗体标记核阳性（≥50%）；FISH等检测确定有15q14上的睾丸核蛋白基因（ NUTM1 ）重排，最常见的融合模式是 NUTM1 - BRD4 ，形成t（15；19）（q14；p13.1），约占70%。
主要与发生于鼻腔鼻窦的各种小圆细胞肿瘤鉴别。
图4-8 中线癌
分化差的癌组织中可见灶状鳞状上皮分化及角化细胞。
鼻腔鼻窦柱状上皮及黏膜内分布的黏液浆液腺属小涎腺，可发生多种涎腺型肿瘤（salivary type tumor），其组织学类型及改变与口腔小涎腺肿瘤相同，其中恶性者多于良性。良性肿瘤以多形性腺瘤最多见，恶性肿瘤以腺样囊性癌最多见。
同涎腺同类型肿瘤。
非涎腺型腺癌（non-salivary type tumor）可分为肠型腺癌和非肠型腺癌。
以老年男性多见，好发于筛窦、鼻腔及上颌窦。
形态与结肠腺癌近似。部分肿瘤内可见小肠型细胞。免疫组化：瘤细胞上皮标记物、CDX-2及ITACs阳性，CEA表达情况不一，另外神经内分泌细胞可见不同程度地表达CgA、激素肽（5-羟色胺、缩胆囊素、促胃液素、生长抑素及脑啡肽）。
在诊断为上呼吸道来源之前应排除结肠癌的转移。
是既非小涎腺来源也无肠型腺癌特征的腺癌。本病发病年龄范围大，但老年男性多见，以筛窦和上颌窦多见。
低级别者因可见分化良好的腺腔，易于诊断；高级别者腺腔结构较少、不明显或呈较小的空泡状。
应与低分化癌鉴别。鉴别要点是非肠型腺癌可见坏死，细胞分化差，核大异型性明显，总能找到小的腺腔样结构；免疫组化染色CK8/18阳性程度较强，神经内分泌标记物阴性。
呼吸上皮病变（respiratory epithelial lesions）可分为呼吸上皮腺瘤样错构瘤和浆液黏液性错构瘤。
多见于成人，中位年龄为60岁，好发于男性，大多数发生在鼻腔，尤其是后鼻中隔，罕见发生在鼻咽部、筛窦、额窦。病变大多数为单侧，也有双侧同时发生。
肉眼见呈息肉样肿块，最大径可达6cm。镜下见鼻窦黏膜小涎腺的良性过度增生性错构瘤病变，内衬呼吸性纤毛上皮，杂有黏液分泌细胞，细胞层数较多，但腺体结构分化良好，无异型性，周围可见粉红色增厚的基底膜样物质（图4-9），偶见软骨及骨的成分。免疫组化：腺体AE1/AE3、CAM5.2和CK7阳性，CK20和CDX2阴性。肌上皮细胞或基底细胞（包括p63）标记阳性，也可阴性。不能因肌上皮细胞或基底细胞标记的缺失而诊断为腺癌。
是鼻腔鼻窦固有的浆液黏液性腺体良性的过度生长。SMH极其罕见，男女比例为3∶2，发病年龄为14～85岁（平均56岁）。通常发生在后鼻中隔或鼻咽，很少发生在鼻侧壁或鼻窦。
肉眼见SMH通常呈息肉样或外生性肿块，具有胶样外观，呈棕褐色或灰色，直径0.6～6cm。镜下见呼吸道上皮覆盖的息肉样病变，由从小到大的腺体构成。病变主要由单层扁平小腺体组成，核卵圆形或圆形，胞质嗜酸性，无核分裂。小腺体可从较大纤毛腺发芽，主要由浆液黏液性腺体组成；大的腺体衬覆呼吸性上皮，偶见囊性扩张，类似呼吸道上皮腺瘤样错构瘤（respiratory epithelial adenomatoid hamartoma，REAH）。有的腺体被厚的玻璃样变基质包围，周围纤维间质常有淋巴细胞浸润。其免疫表型与REAH相似，CK7、CK19、EMA和溶菌酶阳性，而CK20阴性。p63和高分子量CK可用于显示较大腺体和一些浆液黏液性腺体周围的肌上皮细胞，有些浆液黏液性腺体缺乏基膜和肌上皮细胞，但S-100呈阳性。SMH与REAH形态重叠，多认为是同一病变。
图4-9 呼吸上皮腺瘤样错构瘤
腺上皮内可见小腺腔形成，基底膜增厚，间质纤维化。
异位中枢神经系统组织（ectopic central nervous system tissue）也称为鼻胶质瘤，是异位于鼻内和鼻周的神经胶质性肿块。本病罕见。大部分患者出生时就存在，90%的患者在2岁时确诊。病变位于鼻梁附近或鼻腔内，也可见于鼻窦、鼻咽、咽、舌、腭、扁桃体、眼眶。
镜下见病变无包膜，由大小不一的神经胶质组织岛和相互交错的血管纤维组织带组成。神经胶质组织岛包括灰质、白质，神经元罕见或缺乏。有时可见脉络丛、室管膜样排列的裂隙、色素性视网膜上皮和脑垂体组织。
①鼻腔脑膨出或脑膜脑膨出：是脑膜内脑疝，通过颅骨的缺损区与颅内神经系统和蛛网膜下腔相连，鼻腔脑膨出由中枢神经系统组织组成，内易见神经元；②畸胎瘤：畸胎瘤包括3个胚层的组织；③纤维性息肉：缺乏胶质组织分化，GFAP阴性。
脑膜膨出（meningocele）及脑膜脑膨出（meningoencephalocele）是指颅腔内组织自颅骨缺损处突出，若仅有脑膜突出称为脑膜膨出，如果同时有脑组织的突出，则称为脑膜脑膨出。
异位垂体腺瘤（ectopic pituitary adenoma）是蝶鞍外的良性垂体腺肿瘤，常独立存在，与鞍内垂体腺无关，又称为鞍外垂体腺瘤，最常发生于蝶窦、蝶骨和鼻咽，其他部位见于鼻腔、筛窦和颞骨。
与蝶鞍内垂体腺瘤一致。
①慢性蝶窦炎；②浆细胞瘤；③其他小圆形细胞肿瘤。
原发性脑膜瘤（primary meningioma）可见于鼻腔鼻窦，发病年龄19～50岁，无明显性别差异。颅外脑膜瘤以眼眶多见，鼻腔和鼻窦少见。镜下组织学改变和分型同第五章第三节“脑膜瘤”。
颅咽管瘤（craniopharyngioma）发生在鼻咽部和蝶窦者多见，也可原发在鼻腔和蝶窦，但很少见。镜下形态同颅内者。偶见病例上皮发生恶变，恶变以后细胞的异型性明显增加。诊断恶变应结合既往病史。
嗅神经母细胞瘤（olfactory neuroblastoma）为嗅上皮基底细胞发生的恶性肿瘤，占鼻腔内肿物的3%，发病年龄高峰为50～60岁。本病好发生于嗅黏膜区，可呈局部浸润性生长，累及邻近的筛窦、上颌窦、蝶窦和额窦，也可向颅内和眼眶侵犯。
嗅神经母细胞瘤临床可分为4期：A期，肿瘤局限于鼻腔内；B期，肿瘤局限于鼻腔及鼻窦；C期，肿瘤超出鼻腔及鼻窦，可侵犯筛板、眼眶、颅底及颅内；D期，有颈部淋巴结及其他远处转移。
细胞形态学上兼具有神经上皮瘤和神经母细胞瘤的特征，肿瘤细胞大小形态一致，呈小圆形或小梭形，胞质稀少，核膜不清，被明显的纤维血管性间质分隔，呈小叶状结构（图4-10）。间质血管有时增生明显，可呈血管瘤样。可见Homer-Wright型假菊形团或Flexner-Wintersteiner型真菊形团。有时可见嗅上皮的不典型增生、原位肿瘤及早期浸润。分化好的肿瘤嗅丝多而明显。可见鳞状细胞及黏液腺细胞分化，后者可形成小的黏液囊肿/黏液池。部分患者偶可见较多的钙化小球。
图4-10 嗅神经母细胞瘤
肿瘤细胞团被纤维血管分隔呈分叶状排列及小细胞形态。
①1级，分化最好，其特征为明显的小叶结构，大量的血管基质及神经原纤维矩阵，含有无核分裂的单个核的分化良好的细胞，可见到假菊形团，无坏死；②2级，也有小叶结构、血管基质及神经原纤维矩阵，但有少量的核间变及有丝分裂的活性增加，可见到假菊形团及局部坏死；③3级，有更多的核间变及核分裂活性增加，染色质浓聚，较难发现小叶结构及神经原纤维物质较难见到，可见真菊形团及少量坏死；④4级，肿瘤分化最差，缺乏小叶结构，核间变多，核分裂活性高，无菊形团，坏死常见。
免疫组化示肿瘤细胞神经内分泌标记物阳性，包括神经元特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬粒蛋白A（CgA）、突触素（Syn）和S-100。S-100着色于周边的支持细胞及神经丝束（图4-11）。CgA在分化差的肿瘤细胞阳性表达率低，Syn的敏感性优于CgA，且更具特异性。Syn、S-100和CgA等具有支持诊断价值，其阳性表达率较低，但阴性结果不能排除诊断。细胞角蛋白通常呈阴性表达，当有鳞状上皮分化时部分细胞呈散在灶状阳性表达。
电镜下在肿瘤细胞胞质或胞质突起内可见神经内分泌颗粒，直径50～200nm，亦可见神经丝和神经管，细胞间有原始连接。
图4-11 嗅神经母细胞瘤免疫组化染色
S-100表达于瘤细胞巢周边支持细胞。
与鼻腔鼻窦的各种小圆细胞肿瘤相鉴别，见表4-1和图4-12。此外还应与如下肿瘤鉴别：①腺样囊性癌；②B细胞淋巴瘤；③鼻窦异位垂体腺瘤；④小细胞癌。
表4-1 鼻窦小圆细胞恶性肿瘤的鉴别诊断
续表
注：①NK/T细胞淋巴瘤对CD3e、CD2、CD56、穿孔素、TIA1、粒酶B呈阳性反应。
②横纹肌肉瘤对结蛋白、肌动蛋白、肌红蛋白、快肌红蛋白、MyoD1和肌浆蛋白呈阳性。
图4-12 免疫组化染色对鼻腔鼻窦小圆细胞恶性肿瘤提示作用
EWS为尤因肉瘤；PNET为外周原始神经外胚叶瘤。
恶性黑色素瘤（malignant melanoma）和尤因肉瘤（Ewing sarcoma，EWS）/外周原始神经外胚叶瘤（peripheral primitive neuroectodermal tumor，PNET）的病理诊断标准与其他部位发生者相同，鉴别诊断同本节“嗅神经母细胞瘤”。
良性肿瘤包括毛细血管瘤、化脓性肉芽肿、海绵状血管瘤、血管平滑肌瘤、平滑肌瘤、黏液瘤、血管纤维瘤、血管球瘤、施万细胞瘤、神经纤维瘤、神经束衣瘤、纤维组织细胞瘤、巨细胞瘤、副神经节瘤、淋巴管瘤、Masson血管瘤及原发性造釉细胞瘤等。除血管瘤较多见以外，其他肿瘤的发病率均较低。
嗜酸性血管中心性纤维化（eosinophilic angiocentric fibrosis）罕见，有报道发现与长期的过敏性鼻炎有关。患者以青-中年女性为主。主要发生于上呼吸道，鼻腔多见，可累及上颌窦、眼眶、颞下窝及翼腭窝。
镜下见病变早期主要是小血管增生，内皮细胞肿胀，周围有密集的淋巴细胞、浆细胞、各种炎症细胞浸润，其中以嗜酸性粒细胞为多，也可以出现巨噬细胞。如病变进展，其特征性的病变是血管周围的胶原纤维束围绕血管，呈漩涡状洋葱皮样增生。血管壁不发生纤维素样坏死。
此类肿瘤包括硬纤维瘤病、鼻腔鼻窦型血管外皮细胞瘤、孤立性纤维瘤和上皮样血管内皮瘤。
硬纤维瘤病（desmoid-type fibromatosis）是局部浸润性、非转移性、细胞无异型性的（肌）成纤维细胞肿瘤，又称硬纤维瘤、侵袭性纤维瘤病和婴儿纤维瘤病（硬化型）。10%～15%的病例发生在头颈部，而上颌窦、鼻咽和口腔很少受到影响。多达30%发生在儿童，无性别差异。本病与加德纳综合征有关。
肉眼见肿块坚硬，呈棕褐色、边界不清，切面有小梁或轮状外观。镜下见肿块边界不清，浸润性生长至肌肉和/或骨骼，呈束状排列。细胞中等大小，由梭形细胞组成，细胞核从细长到肥大、空泡状，核仁小，胞质界限不清，被丰富的胶原分隔。可见轻度核多形性，罕见核分裂；无病理性核分裂和坏死。间质可发生不同程度的胶原化，局部呈黏液或黏液样。
肿瘤细胞表达vimentin、核β-联蛋白（β-catenin）（70%～75%的病例）和肌动蛋白，偶见表达desmin。遗传学上8号和20号染色体出现异常。 APC 基因的胚系突变主要在加德纳型家族性腺瘤性息肉病中出现；而在多达85%的散发病例中可见 β - catenin 基因（ CTNNB1 ）的突变，最常见的是 T41A 、 S45F 和 S45P 突变。
鼻腔鼻窦型血管外皮细胞瘤（sinonasal hemangiopericytomas）发病年龄极广，高峰为70岁，女性稍多于男性，占所有鼻窦鼻道肿瘤的不到0.5%，肿瘤几乎总是单侧发生（只有5%为双侧），常扩散到鼻窦。
肉眼见肿瘤常为息肉状、呈红色至粉红色、质软、易碎，平均大小为3.0cm。镜下肿瘤形态同鼻腔鼻窦外者（图4-13）。免疫组化染色SMA、核β-catenin、cyclin D1、
a因子和vimentin弥漫性表达，不表达CD34、CD31、CD117、STAT6、Bcl-2、CK、EMA、desmin或S-100。当核分裂象≥ 4个/10HPF，出现出血坏死时应诊断为恶性血管外皮细胞瘤。
图4-13 鼻腔鼻窦型血管外皮细胞瘤
血管腔呈裂隙状，周围为短梭形、圆形瘤细胞。
应与多种梭形细胞肿瘤鉴别，如孤立性纤维瘤、血管球瘤、平滑肌肿瘤、单相型滑膜肉瘤、低度恶性肌纤维母细胞肉瘤、纤维肉瘤和恶性外周神经鞘瘤。
孤立性纤维瘤（solitary fibrous tumor）是具有融合基因和成纤维细胞表型的肿瘤。该病罕见，在鼻腔肿瘤中不到0.1%，好发于鼻腔，多见于成人，无性别差异。
肿瘤呈息肉样、质韧、白色，常较小。镜下见梭形细胞不规则排列，可见多核巨细胞。血管呈星状、鹿角状。肿瘤有多样的胶原背景，包括索状、瘢痕状或不规则胶原束。免疫组化：肿瘤细胞表达STAT6（细胞核）和CD34，不表达desmin、S-100和β-catenin。有特异性的 NAB2 - STAT6 融合基因。
上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma）为中低级别恶性肿瘤，由具有内皮细胞表型和上皮样的多形性细胞构成的肿瘤，伴有玻璃样、软骨样或嗜碱性基质。患者年龄分布广泛，儿童很少见。本病可发生于软组织、皮肤和骨骼；颈部、口腔、唾液腺和颌骨也可发生；原发淋巴结罕见。
肉眼见肿块呈（多）结节性，颜色苍白，切面呈实性，有时伴有出血。镜下见上皮样和组织细胞样内皮细胞呈短梭状排列，基质黏液透明。30%的病例可见明显的核异型性，核分裂通常较少。内皮细胞标志物表达中CD31、ERG和FLI1最为敏感。约30%的病例表达CK，可能会误诊为癌或肌上皮肿瘤。遗传学上大多数存在 WWTR1 - CAMTA1 基因融合，少部分含有 YAP1 - TFE3 基因融合。
此类肿瘤包括横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、未分化多形性肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、恶性外周神经鞘瘤、脂肪肉瘤及滑膜肉瘤等。
骨瘤、纤维结构不良及骨化性纤维瘤较多见，此外可见巨细胞病变、骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤、骨肉瘤、鼻软骨间叶性错构瘤、软骨母细胞瘤、软骨肉瘤及脊索瘤。其病理诊断要点与身体其他部位扁骨发生的肿瘤无明显差别。
可见嗜伊红淋巴肉芽肿（木村病）、朗格汉斯细胞组织细胞增生症及Rosai-Dorfman病累及鼻腔等。后者常先有颈部淋巴结病变，黏膜病变时纤维化较明显，其胞质透亮的组织细胞需与鼻硬结病的米古力兹细胞鉴别。
鼻腔淋巴瘤主要为NK/T细胞淋巴瘤，位于鼻窦、咽淋巴环（Waldeyer环）者多为B细胞淋巴瘤，且以弥漫性大B细胞淋巴瘤居多，其他还可见到淋巴母细胞性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma）等，均极为少见。
与EBV感染有关。过去曾被称之为“中线恶性网织细胞增生症”“鼻致死性肉芽肿”等。本病好发于亚洲及南美地区，尤以中国、日本多见，并以青、中年居多。
镜下表现为弥漫性异型性明显的淋巴样细胞增生浸润，肿瘤细胞可分为小细胞型、中细胞型、大细胞型；以中等大细胞型为主最多，其次为混合细胞为主型。细胞多型、扭曲状，胞质透亮，常聚集在血管周围或浸润血管壁，可见核分裂象。常可见多灶状或大片状肿瘤细胞团的坏死（图4-14），有时在肿瘤组织中可见混杂有较明显的嗜酸性粒细胞、浆细胞或胞质透亮的组织细胞浸润，被覆的鳞状上皮可形成假上皮瘤样增生。
瘤细胞免疫表型为胞质型CD3（cCD3）（+）、CD56（+）、CD45RO（+）、CD2（+）、CD20（-）、胞膜型（sCD3）（-）、细胞毒性颗粒酶B（GrB）（+）、T细胞限制性中间细胞抗原（TIA-1）（+）、穿孔素（perforin）（+），EBV（+），EBV的小mRNA EBER1/2原位杂交检测阳性率几乎为100%；TIA-1较粒酶B敏感，表达强度强，Ki-67指数在80%以上。
图4-14 NK/T细胞淋巴瘤
坏死背景中可见异型性明显的淋巴样细胞。
遗传学上瘤细胞 α 、 β 、 γ 、 δ TCR 基因克隆性重排。
极个别病例CD56可以阴性表达，认为来源于细胞毒性外周T细胞（cytotoxic T cell，CTC），此时，cCD3、粒酶B及TIA-1等应有所表达，EBER应为阳性。虽然有报道称CD45RO对标记B细胞会有非特异性阳性反应，但在NK/T细胞淋巴瘤时几乎总是呈强阳性表达，明显强于CD3，有参考意义，如CD45RO仅散在阳性，则诊断值得怀疑；另外，如炎症背景不明显时，以CD20染色则显示肿瘤视野中反应性B细胞极为少见。胞质型和胞膜型CD3阳性在对实际病例鉴别时常比较困难。
①黏膜重度急慢性炎症及溃疡；②与黏膜重度慢性炎症并存；③鼻硬结病；④外周T细胞淋巴瘤；⑤与假上皮瘤样增生并存；⑥侵袭性真菌性鼻窦炎伴坏死；⑦鼻腔鼻窦的多种小圆细胞型恶性肿瘤。
是大量浆细胞单克隆性增生形成的肿块，平均发病年龄为60岁，男性多于女性，男女比例为（3～4）︰1。约80%发生在上呼吸道，最常见于鼻腔和鼻窦，其次是鼻咽、口咽和喉，约15%发生在颈部淋巴结。
镜下见浆细胞成片的弥漫性浸润，可以是高分化、中分化或低分化，可有淀粉样沉积物。中分化和高分化的浆细胞瘤应与B细胞淋巴瘤区别，特别是与具有大量浆细胞分化的MALT淋巴瘤。分化差的髓外浆细胞瘤应与浆细胞淋巴瘤鉴别。
免疫组化：
肿瘤细胞通常表达浆细胞分化的标记，如CD138、CD38、VS38和MUM1/IRF4。CD79a表达不定，很少表达CD20，PAX-5常阴性。可表达EMA，Cyclin D1阴性。CD56的阳性表达和Ki-67指数低于浆细胞性骨髓瘤。
免疫组化或原位杂交示单一类型免疫球蛋白轻链。重链染色可能呈现IgA或IgG的表达，而对于IgM的表达应引起对B细胞淋巴瘤的怀疑。EBV在15%的病例中呈阳性；但是如果EBV阳性要注意区别浆母细胞淋巴瘤。
鼻窦神经内分泌癌（sinonasal neuroendocrine carcinomas，NEC）是一种高级别恶性肿瘤，具有神经内分泌分化的形态学和免疫表型特征。NEC很少见，约占鼻窦肿瘤的3%，多见于中老年男性。NEC分为大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）和小细胞神经内分泌癌（small cell neuroendocrine carcinoma，SmCNEC）。前者平均年龄49～65岁，后者平均年龄40～55岁。NEC最常见的好发部位是筛窦，其次是鼻腔、上颌窦和蝶窦。
肉眼见肿瘤较大，具有破坏性，有出血和坏死。镜下表现与发生在肺及其他头颈部的NEC相似。肿瘤浸润性强，常伴有周围神经和淋巴血管浸润。免疫组化：CAM5.2、AE1/AE3和EMA强表达。至少一种神经内分泌标记物阳性，如Syn（最敏感和特异）、CgA、NSE和CD56，但NSE在LCNEC中不常见。在SmCNEC中，S-100如为阳性，则呈弥漫性而不是点状。p16均为阳性，p63弱阳性，calretinin很少阳性，CK5/6、EBER和CK20均为阴性。 ASCL1 （也称 hASH1 ）是神经内分泌分化的主要基因，在SmCNEC和LCNEC中的表达程度高于嗅神经母细胞瘤或横纹肌肉瘤。p53核阳性与 TP53 突变相关。NEC罕见合并鳞状细胞癌或腺癌。
应与嗅神经母细胞瘤、鼻窦未分化癌和NUT癌鉴别。
畸胎癌肉瘤（teratocarcinosarcoma）是一种罕见的高度恶性、高度侵袭性的肿瘤，又名恶性畸胎瘤、畸胎癌和胚细胞瘤。由源自三个胚层的多种组织成分构成，这些成分成熟程度不同，既有良性成分也有恶性成分，具有畸胎瘤和癌肉瘤的特点，但缺少胚胎性癌、绒毛膜癌或精原细胞瘤的成分。患者常在较短时间内死亡（平均存活1.7年）。
①幼稚的非角化透明鳞状细胞巢（图4-15）；②癌肉瘤成分（最常见的癌是腺癌，肉瘤是横纹肌肉瘤）；③嗅神经母细胞瘤成分。虽然幼稚的非角化透明鳞状细胞巢是一个重要的诊断因素，但它不是绝对特征，只要存在畸胎瘤样成分、癌肉瘤成分、嗅神经母细胞瘤成分就可诊断。
图4-15 畸胎癌肉瘤
可见幼稚的非角化透明鳞状细胞巢，右上角可见异型细胞，间质梭形细胞增生。
①嗅神经母细胞瘤：肿瘤成分相对单一，缺乏畸胎瘤和癌肉瘤成分。②未成熟型恶性畸胎瘤：肿瘤由来自两个或三个胚层的未成熟和成熟组织构成，未成熟组织多为不等量的原始神经组织和幼稚间叶组织，没有嗅神经母细胞瘤和癌肉瘤成分。可见原始神经组织，有神经管结构及大片的神经胶质细胞（GFAP阳性）。③畸胎瘤：肿瘤成分为源自两个或三个胚层的成熟组织，没有恶性成分。④畸胎瘤恶变：是畸胎瘤的一个胚层发生恶变，以鳞状细胞癌最多见，还可发生肉瘤变，主要是平滑肌肉瘤、血管肉瘤和骨肉瘤等，没有癌肉瘤成分及嗅神经母细胞瘤成分。⑤癌肉瘤：多只由一种单一的恶性上皮成分和一种单一的恶性间叶细胞成分组成，没有畸胎瘤成分及嗅神经母细胞瘤成分。⑥恶性多形性腺瘤：没有畸胎瘤成分及嗅神经母细胞瘤成分。
包括成熟性畸胎瘤、皮样囊肿、未成熟畸胎瘤、畸胎瘤恶变、卵黄囊瘤等，均较罕见。
口腔、眶内及颅内等相邻解剖部位的肿瘤均可突破正常解剖间隔侵犯到鼻腔鼻窦，形成口-鼻、眶-鼻及颅-鼻穿通性病变；位于口腔者以牙源性肿瘤相对常见；位于颅内者可见垂体腺瘤、颅咽管瘤、脊索瘤等。
远处恶性肿瘤转移至此者少见，以上颌窦最多见，其次为蝶窦、筛窦、额窦，也可多个窦房同时受累，原发肿瘤包括肾癌、肺癌、乳腺癌、甲状腺癌及前列腺癌等。
（郑 洪）