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先天性巨结肠（congenital megacolon，Hirschsprung disease）是一种少见的先天性异常，为肠壁神经节细胞缺如或功能异常使肠管处于痉挛狭窄状态，狭窄段以上肠管扩张，壁增厚，发病率新生儿约为1/5 000，以男性多见，男女比例为（3～4）：1。发生原因是外胚层神经嵴细胞迁移发育过程障碍或免疫介导性神经元坏死。临床表现为出生后胎粪不排或排出延迟，顽固性便秘、腹部膨隆、胀气，甚至发生急性肠梗阻。X线检查是重要的诊断方法。
病变多发生于直肠、直肠肛门交界处或直肠与乙状结肠交界处。
病变肠管表现为管径缩小，管腔狭窄。病变近端肠管显著扩张，严重者肠管扩张如“长形气球”，结肠袋消失，切面可见肠内容物增多，可有粪石形成，肠壁肌层肥厚，肠黏膜可出现溃疡。典型者病变肠管起始于结直肠远端并延伸至扩张肠管内一定距离。超短者病变区域非常狭窄，易漏检，而长节段型病变广泛，累及大肠大部或全长，甚至可累及小肠。
病变肠管狭窄处黏膜下及肌间神经丛神经节细胞缺如，密集波浪状无髓神经纤维增生，特别是肌内神经丛中神经纤维增生和变性，施万细胞增多。
NSE、Syn阳性神经节细胞缺如，S-100阳性神经纤维增生。
黏膜固有层及黏膜肌层乙酰胆碱酶活性增高。
神经节细胞减少症（hypoganglionosis）表现为肠壁神经节细胞减少，而不是缺如；先天性巨结肠病变肠管与正常肠管交界处也可表现为肠壁神经节细胞减少。肠神经元发育不良又称为神经节细胞过多症、假希尔施普龙病（Hirschsprung disease），表现为肠黏膜下层和肌层神经节细胞增生形成巨大神经节，孤立神经节细胞出现在黏膜下层或黏膜固有层中。另外，巨细胞病毒感染也可引起巨结肠，应予注意。
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）是炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的一种，病因尚不十分清楚，属于慢性非特异性肠道炎症性疾病。本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，亦可见于儿童或老年。我国近十多年来患者数逐步增加，已成为消化系统的常见疾病。临床表现为腹痛、腹泻和血性黏液便，多呈反复发作的慢性病程。患者常伴有肠外自身免疫性疾病，如游走性多关节炎、葡萄膜炎和原发性硬化性胆管炎等。其发病可能与感染、食物因素、免疫缺陷、异常黏液分泌、精神因素和基因缺陷等有关。
1.发生部位 可累及结肠各段，通常起始于直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，甚至累及全结肠，偶见于回肠末端。
2.病变呈弥漫性和连续性，无跳跃区存在。
3.大体观察 溃疡性结肠炎病变随病程而变化，活动期黏膜充血、水肿、点状出血，并可见大小不等、形状不规则的表浅溃疡呈线状或斑块状分布。黏膜病变为连续性，溃疡之间黏膜呈颗粒状或天鹅绒状。重度病例溃疡间黏膜充血、水肿及增生形成炎症假息肉并相互粘连形成黏膜桥。病变进一步发展，形成广泛大溃疡，晚期病变肠管纤维化、缩窄、变短。有时溃疡穿透肠壁引起结肠周围脓肿并继发腹膜炎，与邻近脏器粘连。
4.镜下观察 溃疡性结肠炎病变主要位于黏膜和黏膜下层。活动期黏膜充血水肿、点状充血及多发性糜烂和大小不等浅溃疡形成；黏膜层中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润；中性粒细胞浸润形成广泛的隐窝炎及因肠腺开口堵塞，大量中性粒细胞积聚在腺腔内形成隐窝脓肿（图3-22）；溃疡边缘黏膜假息肉形成处腺上皮增生，黏液分泌减少，左半结肠帕内特细胞化生。
图3-22 溃疡性结肠炎
大量中性粒细胞积聚在腺腔内形成隐窝脓肿。
静止期黏膜浸润炎症细胞减少，黏膜隐窝结构紊乱，表现为不规则分支、扭曲，腺体萎缩，黏膜表面不规则；杯状细胞减少，左半结肠帕内特细胞化生；黏膜肌层增厚，与腺体外缘距离增加，形成固有膜内脂肪细胞岛。晚期肠壁纤维组织增生，黏膜腺上皮可见异型增生，甚至癌变。
由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，所以很少并发结肠穿孔、瘘管或结肠周围脓肿。少数病例可呈暴发性经过，发生中毒性巨结肠，病变肠管高度扩张、肠壁变薄而脆，肠壁充血、全层炎症细胞浸润，溃疡累及肌层至浆膜层，常并发急性穿孔。
溃疡性结肠炎与克罗恩病（CD）同属炎症性肠病，CD常累及整个消化道，病变呈典型的节段性分布，黏膜呈铺路石样改变，形成特征性的裂隙状溃疡，状如刀割，常形成瘘管，肠腔狭窄常见。镜下见病变呈局灶性，有透壁性炎症和特征性非干酪样肉芽肿，一般不出现隐窝脓肿，黏膜下神经改变明显，帕内特细胞化生不明显，但可有幽门腺化生（表3-7）。
表3-7 溃疡性结肠炎和克罗恩病的鉴别
病变特点为主要位于黏膜上1/3的急性浅表性炎症和隐窝结构的存在。早期溃疡性结肠炎也可出现上述情况，因此在诊断时有一定困难。溃疡性结肠炎的特点为固有膜内的淋巴细胞和浆细胞增多、隐窝分支和隐窝炎，借此可与其他结肠炎鉴别。
克罗恩病（CD）的病变可累及整个消化道，但以同时累及末端回肠及相邻右半结肠最多见，只累及回肠者次之，约1/5局限于结肠，以右半结肠多见。详见本章第三节“四、克罗恩病”部分。
肠结核（intestinal tuberculosis）常为继发性，是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。经口感染是主要感染途径，患者多有开放性肺结核或喉结核。本病一般见于中青年，女性略高于男性，肠结核可发生于任何肠段，以回盲部为其好发部位，约占85%。临床表现为腹痛、腹泻与便秘、腹部肿块，并伴有发热、盗汗、倦怠、消瘦、贫血等结核毒血症状；晚期可并发肠梗阻、慢性穿孔、结核性腹膜炎等。
肠结核大多发生于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠，少数见于直肠。
按病变特点，肠结核可分为溃疡型和增生型两种，以溃疡型多见。
（1）溃疡型肠结核：
①肠壁结核结节，肠壁淋巴组织充血、水肿，结核结节形成，结核结节融合发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。②环形溃疡，由于肠壁淋巴管环肠管走行，结核病变沿淋巴管扩散，因此肠结核溃疡多呈环形带状，其长轴与肠腔长轴垂直。溃疡边缘参差不齐，一般比较表浅，底部有干酪样坏死，其下为肉芽组织。溃疡愈合后形成的瘢痕和纤维组织增生可导致肠腔狭窄。③浆膜面变化，浆膜面常见纤维素渗出和灰白色结核结节形成，并连接成串，出现结核性淋巴管炎表现，后期纤维化导致肠管粘连。
（2）增生型肠结核：
以肠壁内大量结核结节形成和纤维组织增生为病变特征，病变肠壁明显增厚、变硬，肠腔狭窄，病变可呈瘤样肿块突入肠腔。黏膜面可有浅表溃疡或息肉形成。因此，增生型肠结核临床上常表现为慢性不完全性肠梗阻和右下腹肿块。
原发性肠结核非常少见，常见于小儿，一般由于饮用带有结核分枝杆菌的牛奶所致。病变特点与原发性肺结核相似，形成由肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核组成的肠原发综合征。
1.克罗恩病。
2.其他 包括结肠癌、阿米巴及血吸虫性肉芽肿、恶性淋巴瘤等。
幼年性息肉（juvenile polyp）又称为幼年性潴留性息肉。幼年性息肉多发生于儿童和青少年，大多为10岁以下儿童，但约1/3病例发生于成人。该病一般多见于直肠、乙状结肠部位，乙状结肠近端也有发生，多为单发，但也可多发，常表现为直肠出血。
典型的散发性幼年性息肉为球形，常有细长的蒂，表面呈颗粒状，切面呈囊性、格子样结构。镜下见息肉由囊性扩张并充满黏液的腺体和炎性间质组成，腺体被覆立方上皮或柱状上皮，无增生或异型增生（图3-23）。表面常有表浅坏死溃疡形成，其下间质为肉芽组织，并有大量以嗜酸性粒细胞为主的炎细胞浸润。幼年性息肉可合并腺瘤，形成混合型息肉。
幼年性息肉体积较小，腺体扩张黏液潴留不明显时需与炎症性息肉鉴别，但比较困难，可在病理报告中给予说明。
幼年性息肉病是一种家族性癌综合征，具有常染色体显性遗传特征，病变特点是胃肠道多发性幼年性息肉，主要位于结直肠，胃和小肠也可以发生。病变呈叶状生长，较散发性幼年性息肉间质稍少，扩张腺体更多，增生小腺体（微管状）更多，常伴上皮异型增生。癌变概率很高，可达30%～40%。
图3-23 幼年性息肉
腺体呈囊性扩张，间质炎症反应明显；腺体被覆立方或柱状上皮，无明显异型性。
同本章第三节“七、波伊茨-耶格综合征”。
结直肠腺瘤（colorectal adenoma）是来源于结直肠黏膜上皮的肿瘤，可发生于大肠各处，是大肠最常见的良性肿瘤。从病因学角度可分为家族性和散发性两种，前者为遗传性疾病。散发性结直肠腺瘤常见于40岁以上中老年人，发生率随年龄增长而上升，男性多于女性。临床内镜检查多呈息肉表现，可为单发，也可多发，数目不等。家族性结肠腺瘤性息肉病腺瘤数目可以成百上千。结直肠腺瘤属癌前病变，癌变率约5%。
见于结直肠各段，大多发生于直肠和乙状结肠，约占75%。
多隆起于黏膜表面，呈有蒂或无蒂息肉状（广基息肉），单发或多发，数目及大小不等，一般直径小于1cm；也可仅出现黏膜变红或纹理的变化，不形成息肉。
腺瘤的基本结构为黏液性上皮增生，形成密集的腺管或绒毛结构，单位面积内腺体数目和细胞数目均增加，并伴有不同程度的异型性。根据组织学形态特点将腺瘤分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤。
（1）管状腺瘤：
多呈半球形无蒂息肉状，较大者有蒂。镜下见瘤细胞由紧密排列的异型腺体构成，占腺瘤切面80%以上（图3-24）。
（2）绒毛状腺瘤：
典型绒毛状腺瘤为广基底，无蒂或有极短的蒂息肉，表面粗糙呈乳头状或绒毛状外观，体积一般较管状腺瘤大。镜下见乳头状或绒毛状突起被覆一层或多层异型增生的腺上皮，乳头或绒毛状结构占腺瘤切面80%以上。绒毛状腺瘤癌变概率高，可达30%～70%。
（3）管状绒毛状腺瘤：
由管状和绒毛状结构混合而成，两者的比例1∶4～4∶1。
（4）锯齿状腺瘤：
镜下见锯齿状腺瘤结构类似于增生性息肉，腺上皮增生突入腺腔使腺体游离缘呈锯齿状，横切面呈星状；肿瘤细胞存在异型性，核圆形，泡状，核仁明显，细胞质嗜酸性；毗邻黏膜肌层的底层增生腺体扩张、畸形，呈倒“T”或“L”横行排列；可含有管状腺瘤或绒毛状腺瘤的成分。
家族性结肠腺瘤性息肉病为家族遗传性疾病，是 APC 基因5q21-22突变引起的常染色体显性遗传病，特点为结直肠黏膜满布大小不等的腺瘤性息肉，大多无蒂，一般不累及小肠。诊断标准为100个或以上结直肠腺瘤，甚至多到难以计数。
家族性腺瘤性息肉病患者常有 APC 基因突变、家族性结肠腺瘤性息肉病史，以及至少有下列表现之一：表皮样囊肿、骨瘤、硬纤维瘤。患者常在10～20岁即发生腺瘤，多刚过30岁时发生癌变，40岁前几乎100%癌变。
图3-24 结肠管状腺瘤
腺体密集增生呈规则的腺管状结构，腺上皮有轻度异型性，右侧可见正常的腺体。
加德纳综合征（Gardner syndrome）为家族性结肠腺瘤性息肉病的变种，表现为结肠腺瘤病合并表皮样囊肿、骨瘤、牙齿异常、硬纤维瘤。特科特综合征（Turcot syndrome）也是家族性结肠腺瘤性息肉病的变种，表现为结肠多发性腺瘤合并中枢神经系统肿瘤（胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤等）。卡纳达-克朗凯特综合征（Cronkhite-Canada syndrome）表现为胃肠幼年性息肉病伴外胚层改变，如秃发、皮肤色素过多、指甲萎缩、腹泻、吸收不良、大量蛋白质由肠道丢失和电解质紊乱。多发性错构瘤综合征（又称Cowden syndrome）包括幼年性息肉病、皮肤黏膜红斑、皮肤外毛根鞘瘤、乳腺和甲状腺增生性病变（包括良性增生和乳腺癌、甲状腺癌）。
结直肠上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia of colon and rectum）也可称为异型增生，比较复杂，是结肠炎症相关的上皮内瘤变。结肠炎症相关的异型增生仅发生在慢性炎症区域，可分为无异型增生（再生上皮）、异型增生不确定（indefinite）、低级别和高级别异型增生（low grade and high grade dysplasia）4个形态学类型。结肠炎相关的异型增生有平坦型和隆起型（flat and elevated lesions）。平坦型异型增生定义为病变的厚度少于正常黏膜厚度的2倍。平坦型病变在内镜下不可见，只能在显微镜下识别，进展为结直肠癌危险度高。
另外一种是结直肠腺瘤出现的肿瘤异型增生，表现为腺体密度增加，腺体大小不等，形状不规则，细胞层次增多，肿瘤细胞核大、深染，细胞核上移至腔缘面，极向紊乱，核分裂象增多，细胞质黏液减少等。根据异型增生程度分为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级，Ⅰ级、Ⅱ级属于低级别上皮内瘤变，Ⅲ级属于高级别上皮内瘤变。在腺瘤中出现此病变建议称为异型增生。
结直肠癌（colorectal carcinoma）是来源于结直肠黏膜上皮及腺体的恶性肿瘤。结直肠癌是世界第三大常见恶性肿瘤。随着人们生活条件改善和生活方式及饮食习惯的改变，国内结直肠癌发病率在逐年上升，死亡率在恶性肿瘤中位居第3位。结直肠癌的发生发展是一个复杂的多因素作用的过程，与不良生活方式（富含动物脂肪的高热量饮食、吸烟、饮酒及久坐不动等）、环境因素、遗传易感因素、慢性炎症性肠道疾病等密切相关。发病年龄以41～65岁最常见，临床症状为腹痛、腹块、便血、大便习惯改变、消瘦、贫血等。
WHO分类中对结直肠癌的定义做了明确界定，肿瘤细胞只有侵犯黏膜肌层到达黏膜下层才称为癌，只要不超过黏膜肌层就不诊断为癌，而称为上皮内瘤变，将重度上皮异型增生和原位癌均归入高级别上皮内瘤变，黏膜内癌称作黏膜内瘤变。肿瘤细胞是否突破黏膜肌层是决定预后的关键指标，没有突破黏膜肌层的黏膜内癌5年生存率达100%，而一旦肿瘤细胞浸润到达黏膜下层，患者5年生存率明显降低。
约50%发生于直肠、乙状结肠区域。近几十年来，近端结肠癌的发生率有增高的趋势。存在高水平微卫星不稳定性或 RAS 突变的肿瘤更多位于盲肠、升结肠和横结肠。
结直肠癌肿物的类型：①外生性/蕈样（息肉型、隆起型），主要生长于肠腔内，包块突向管腔，周边卷曲与正常肠管有一清楚的分界线；②内生性/溃疡型，呈明显肠壁内生长，表面隆起不明显，中心有溃疡；③弥漫浸润/皮革样（浸润型），癌组织向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，导致局部肠壁增厚、变硬，管腔狭窄；④特殊变型，一种是扁平或凹陷癌，一般认为此种类型一开始就是癌，不是通过腺瘤癌变而来；另外一种是胶样癌，肿瘤含黏液成分多，表面及切面均呈半透明、胶冻状，此型预后差。
（1）管状腺癌：
最常见，癌细胞形成腺管结构，其大小和形态存在一定差异，按分化程度，可分为三级，即高、中、低分化，多为高、中分化腺癌。
（2）乳头状腺癌：
细乳头状，乳头内间质很少。
（3）黏液癌：
黏液成分>50%，细胞外黏液池中漂浮的癌细胞具有腺样结构或排列成索条状或单个散在。
（4）印戒细胞癌：
>50%的肿瘤细胞存在明显的细胞内黏液。典型的印戒细胞为细胞内具有大的黏液泡，充满细胞质并使细胞核移位。印戒细胞可出现在黏液腺癌的黏液湖中，也可缺乏细胞外黏液而呈弥漫性浸润。
（5）腺鳞癌：
不常见，癌组织既有鳞状细胞癌的特点，又有腺癌的特点，单独或混合存在。
（6）髓样癌：
肿瘤细胞成实性片状分布，细胞核呈泡状，核仁明显，细胞质丰富、粉染；癌巢内存在明显的淋巴细胞浸润。
（7）锯齿状腺癌：
结构与无蒂锯齿状息肉相似，腺体呈锯齿样，细胞核大，核质比下降。肿瘤组织中可见黏液样、筛状、丝带状或小梁样区域。
（8）未分化癌：
癌细胞巢状、索状排列，缺乏分化特征，无腺管形成、黏液产生或神经内分泌、鳞状及肉瘤样分化。
免疫组化：
CK20、CDX2、MUC1、MUC3、CEA、CA19-9等阳性，而CK7阴性；MSI、MMR检测用于筛查； KRAS 或 BRAF 基因突变检测可用于指导临床化疗方案的制订。
高分化（1级）：
腺管结构超过肿瘤的95%（图3-25）。
中分化（2级）：
腺管结构占肿瘤50%～95%。
低分化（3级）：
腺管结构占肿瘤5%～50%。
未分化（4级）：
分化特征不明显，腺管结构占肿瘤比例小于5%。
传统上将黏液腺癌和印戒细胞癌认定为低分化癌。
当癌组织浸润达浆膜层后，可直接蔓延侵犯邻近器官，如前列腺、阴道、膀胱及腹膜等。
图3-25 结肠高分化腺癌
肿瘤细胞排列呈密集的腺管状结构，形态较规则，异型性较小。
（1）淋巴转移：
当肿瘤突破黏膜肌层累及黏膜下层时才会发生淋巴管扩散，一般先转移到癌所在部位的局部淋巴结，再沿淋巴引流方向转移到远隔淋巴结，偶可经胸导管达锁骨上淋巴结。
（2）血行转移：
晚期癌细胞可经血行转移至肝，甚至到肺、脑等处。
（3）种植性转移：
癌组织穿破肠壁浆膜后，到达肠壁表面，癌细胞脱落，播散到腹腔内形成种植性转移。
肛管恶性黑色素瘤（anal melanoma）罕见，多发生于50～60岁成人，白种人较多。临床表现为肛管肿块形成、直肠出血等。该病预后差。
病变呈息肉状，有蒂或无蒂，常可见黑色素沉着，肿物周围有时可见卫星结节。
组织学特征与皮肤恶性黑色素瘤相似，肿瘤细胞表达S-100和HMB-45。
肛管原发性恶性黑色素瘤需与转移性恶性黑色素瘤鉴别，完善的病史资料追踪非常重要。另外，多数原发病例浸润性肿瘤旁可见交界痣的痕迹。
结肠黑变病（melanosis coli，MC）是以结肠黏膜黑色素沉着为特征的非炎症性肠病，常见于老年人，病因和发病机制尚不清楚，患者常有长期便秘及应用蒽醌类泻药病史。病变特点为结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有大量脂褐素。近年MC在我国呈明显的上升趋势。此类患者大肠癌和大肠腺瘤性息肉的发生率较高，少数患者还可出现假性肠狭窄。
如病变局限则多见于近段结肠，严重时可累及全结肠。
结肠黏膜可见浅棕色、棕褐色或黑色的色素沉着，呈条纹状、斑片状、虎皮状改变等。大肠黏膜淋巴小结、息肉等伴发病变处一般不着色。
病变处黏膜固有膜内可见多数吞噬有棕黄色色素的组织细胞聚集。色素脂肪染色和PAS染色阳性，铁染色及黑色素染色阴性。
痔（hemorrhoids）是最常见的肛肠疾病，任何年龄均可发生，但随年龄增长，发病率增高。任何可引起持续性静脉充血的病因均能导致痔的发生。临床表现为肛门区域坠胀、排便困难、便血等。从病理学角度看，痔是肛门及肛周静脉丛静脉曲张。
肛门及肛周静脉丛静脉曲张是病变基础。内痔位于齿状线上方，直肠下端黏膜呈暗红色或紫蓝色结节状隆起，广基底或有蒂，镜下见病变处被覆柱状上皮，上皮下静脉迂曲扩张、淤血，似海绵状血管瘤，常有继发血栓形成，间质数量不等，可见淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。外痔位于齿状线下方，肛管黏膜及肛缘皮下呈暗紫色肿物，镜下见病变区被覆鳞状上皮，上皮下病变与内痔相同。混合痔为内痔通过丰富的静脉丛吻合支与相应部位的外痔相互融合而成。病理变化同内、外痔。
痔的诊断不难，但需与直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂相鉴别。一般认真检查可以除外直肠癌和直肠息肉。直肠脱垂黏膜呈环形，表面光滑，括约肌松弛；痔的括约肌不松弛，黏膜呈梅花瓣状。
结直肠间叶组织肿瘤（mesenchymal tumor of colorectum）包括GIST、神经纤维瘤和平滑肌瘤等，参见本书有关章节。
（张冠军）