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十二指肠炎（duodenitis）病因尚不清楚，感染（如寄生虫、结核、真菌、霉菌等）、刺激性食物（如饮酒等）、药物（如阿司匹林等），以及放射线照射等均可引起此病。慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎患者多合并有十二指肠炎，提示本病可能与某些慢性胃炎病因相同。主要表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐，常伴有其他消化不良症状，如腹胀、嗳气、反酸等。
十二指肠溃疡（duodenal ulcer）是消化性溃疡的常见类型，与十二指肠炎可能有一定的关系，即在十二指肠炎的基础上加上胃酸分泌过多及幽门螺杆菌的作用可发展成溃疡。表现为上腹部烧灼样疼痛或剧痛，也可为仅在饥饿时隐痛不适，可被制酸剂或进食缓解。溃疡严重时可并发穿孔（溃疡深大）、出血（溃疡侵及血管）和梗阻（因溃疡反复发生导致十二指肠管腔狭窄）。
病变常累及十二指肠球部或第二段；病变黏膜粗糙不平，充血糜烂，形成溃疡呈圆形或椭圆形，较小而浅，直径多在1cm内，前壁较多见，严重可致肠腔狭窄。
十二指肠炎黏膜固有膜内大量淋巴细胞、浆细胞浸润，绒毛上皮变性、扁平、萎缩，有时见淋巴样增殖及表面上皮合体样或胃上皮化生等。十二指肠溃疡形态与胃溃疡相似，由四层组织构成，表浅层由少量炎性渗出物（中性粒细胞、纤维素等）覆盖，其下为坏死组织，再下层为较新鲜的肉芽组织，最下层为肉芽组织并移行为陈旧性瘢痕组织。
嗜酸细胞性胃肠炎（eosinophilic enteritis）较少见，原因不明，可能与某些食物或寄生虫过敏有关。本病多见于儿童和青年，常伴有明显外周血嗜酸性粒细胞增多和过敏症状，临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、吸收不良、消瘦等，晚期可出现腹水，有时可胃肠同时累及，称为嗜酸性胃肠病（炎）。
病变位于胃或小肠（多为十二指肠、空肠）；病变黏膜水肿，不规则隆起，一段或数段肠壁弥漫性增厚，可致肠腔狭窄。
病变黏膜、黏膜下层和肠壁内大量嗜酸性粒细胞浸润，病变区小血管增生，内皮细胞肿胀。严重者累及浆膜层，常伴有腹膜纤维素性渗出、腹水。按嗜酸性粒细胞浸润程度，可将嗜酸细胞性胃肠炎分为黏膜型、肌层型和浆膜型。
本病需与小肠寄生虫病相鉴别，寄生虫病时可发现寄生虫存在的证据。本病还需与其他炎性肠病相鉴别。
肠结核（intestinal tuberculosis）内容见本章第五节“四、肠结核”。
克罗恩病（Crohn disease，CD）属于炎症性肠病，是一种病因不明的反复发作的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变可累及全消化道，最常见于末端回肠和邻近结肠，因此又被称为节段性回肠炎或局限性回肠炎。但也可同时累及末端回肠、回盲部及大肠，只累及回肠者次之，局限于结肠者约占1/5，以右半结肠多见。病变呈节段性或跳跃性分布。CD发病年龄有两个高峰，分别为20～40岁和60～70岁。临床以腹痛、腹泻、腹部肿块、肠瘘形成和肠梗阻为特点，可伴发热、营养障碍等全身表现，以及关节、皮肤等消化道外损害。
病变为非连续性阶段性改变，病变肠段通常被无病变的正常肠段分隔开，受累与未受累肠段间通常无过渡。
病变区黏膜溃疡早期呈鹅口疮样（aphthoid ulcer），是在黏膜淋巴结上形成的小溃疡。病变进展时，溃疡增大并融合为大的深在的纵行线状溃疡，周围黏膜水肿。深在的不连续溃疡将水肿的非溃疡黏膜分隔，呈岛状，形成典型的黏膜铺路石样改变，也可见到大小不等的炎性息肉和假息肉。
病变累及肠壁全层或溃疡愈合瘢痕及肠壁纤维化，可使肠壁弥漫性增厚变硬，出现长管状肠腔狭窄。病变严重时，肠管浆膜和肠系膜受累呈炎症性和纤维组织增生，可引起肠袢之间及与邻近脏器粘连、扭曲，形成肿块，临床和影像易误认为肿瘤。
以上病变可单独或混合存在。
CD的病变区肠管特征性表现：①累及肠壁全层的炎症细胞浸润，从黏膜层到浆膜层均有不同程度的以淋巴细胞和浆细胞为主的炎症细胞浸润，还可见单核细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞［所谓透壁性炎（transmural inflammation）］，有时淋巴细胞大量聚集形成淋巴小结并有生发中心。②非干酪样坏死性肉芽肿，由上皮样细胞和多核巨细胞构成，体积小、孤立性，可见于肠壁各层和肠系膜淋巴结（图3-19A）。50%～70%病例可见此病变，具有诊断意义。③黏膜下层增厚，高度充血水肿、淋巴管扩张、淋巴组织及纤维组织增生，神经节细胞和神经纤维增生。④裂隙状溃疡，可见刀切样纵行溃疡，深达肌层，有时可达浆膜，溃疡表面被覆脓性渗出物和坏死组织，其下可见肉芽组织（图3-19B）。⑤肠道神经系统异常，包括黏膜下神经节细胞和神经纤维增生；晚期肠壁肌间神经丛明显增生，常呈串珠样断续排列。
图3-19 克罗恩病
A.在肠黏膜下层见由上皮样细胞和多核巨细胞构成的孤立的非干酪样坏死性肉芽肿，体积小；
B.裂隙状溃疡，深达肌层，溃疡表面被覆脓性渗出物和坏死组织，其下可见肉芽组织，部分溃疡表面有修复。
我国是结核病高发国家之一，诊断CD之前一定要排除肠结核。肠结核多继发于开放性肺结核，病史和胸部影像学检查阳性；病变主要累及回盲部，但不呈节段性分布，肠结核的溃疡一般浅表，呈椭圆形或环形，与肠管的长轴垂直，边缘不齐呈鼠咬状，而CD溃疡呈裂隙状，边缘整齐，纵行与肠管的长轴平行；肠结核肉芽肿中心常可见干酪样坏死，肉芽肿的长径一般大于400μm，可以相互融合，周围通常具有淋巴细胞套。结核早期的肉芽肿中央通常是中性粒细胞和核碎片，尚未出现干酪样坏死，有溃疡形成时可见活动性炎症。肠结核病灶周围黏膜大致正常，一般无明显隐窝结构的扭曲、肠壁增厚和纤维化。浆膜面常见粟粒状小结节。肠结核一般还可见肠系膜淋巴结肿大和干酪样坏死。在结合临床的基础上，推荐对具有肉芽肿和活动性溃疡的肠道活检标本进行抗酸染色或结核分枝杆菌DNA的聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测，排除结核后再诊断CD（表3-4）。
表3-4 肠结核和回结肠型克罗恩病（CD）的临床和病理鉴别诊断
续表
小肠（尤其是回肠末段）和结肠是肠道非霍奇金淋巴瘤（包括黏膜相关性淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤及外周T细胞淋巴瘤等）的好发部位，临床上也可以出现腹痛、腹泻、便血和发热等症状，与CD相似。在内镜活检、组织学检查怀疑淋巴瘤时，推荐进行免疫组化染色、基因重排分析和荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）等进一步确诊，必要时可重复活检或手术明确诊断。
参见本章第五节“二、溃疡性结肠炎”。
小肠缺血和梗死（intestinal ischemia and infarction）是因肠壁缺血、乏氧，最终发生梗死的疾病。任何原因影响肠壁血液循环，如肠套叠、肠绞窄、肠扭转，以及肠系膜血管血栓形成或栓子栓塞等均可造成肠局部供血不足引起梗死。
病变早期肠壁高度充血，呈暗红色，黏膜下和浆膜下可见大小不等的出血斑。随着病程进展和病变发展，肠壁充血水肿加重致使肠壁增厚，黏膜坏死，溃疡形成。严重者肠壁全层出血坏死，甚至引起肠壁破裂穿孔。
早期呈斑片状、节段状，黏膜及黏膜下层充血水肿及出血。血管内可见血栓形成。严重时黏膜坏死形成溃疡，肌层出血。浆膜有纤维素性或纤维素脓性渗出物。后期肠壁可发生纤维组织增生、纤维化。
十二指肠腺腺瘤（adenoma of duodenal gland）临床较少见，又称为息肉样错构瘤或布伦纳腺腺瘤（Brunner’s gland adenoma）。常见于十二指肠第一部分和第二部分交界处后壁，能引起黑便甚至十二指肠梗阻。
十二指肠黏膜突出的单发肿物，呈息肉样，有蒂或无蒂，直径1～3cm，大者可达12cm。
可见肿瘤表面被覆十二指肠黏膜，黏膜下大量分化成熟的十二指肠肠腺增生，其间有纤细平滑肌束分隔成小叶状结构，小叶内可见扩张的导管。
波伊茨-耶格综合征（Peutz-Jeghers syndrome）又称色素沉着息肉综合征，是常染色体显性遗传性癌综合征，其特点为皮肤（手指、足趾）黏膜下（唇和口腔）出现黑色素沉着和胃肠道错构瘤性息肉（P-J息肉）。息肉最常发生于小肠，特别是空肠，其次为胃和大肠，偶可发生于食管、鼻咽部和尿道，以青少年多见，常有家族史，可癌变。P-J息肉可合并消化道及其他脏器的恶性肿瘤（胰腺、乳腺癌及卵巢性索间质肿瘤等）。
息肉多为多发性，少数可为单发，无蒂或有短而宽的蒂，0.5～5cm大小，较大息肉可呈菜花样，由小叶组成，头部呈黑色，排列紧密似腺瘤。
典型的P-J息肉中心平滑肌组织增生呈树枝状分布，被覆固有的黏膜组织（黏膜上皮、腺体），堆积成绒毛状结构（图3-20）。因此认为P-J息肉是一种错构瘤。黏膜上皮、腺体可错位于肠壁肌层及浆膜内，腺上皮杯状细胞往往增多，分泌亢进，腺体增多可呈增生腺体或簇状，偶尔含有幽门腺和小囊肿。
图3-20 P-J息肉
息肉中心平滑肌组织增生呈树枝状分布，被覆固有的黏膜组织（黏膜上皮、腺体），堆积成绒毛状结构。
约10%的小肠P-J息肉由于黏膜被平滑肌分割呈岛状或息肉中黏膜上皮、腺体可错位于肠壁肌层及浆膜内而出现假浸润现象。
小肠神经内分泌肿瘤（intestinal neuroendocrine neoplasm）包括神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）（图3-21）。NET包括NET G1、NET G2和NET G3。NEC包括小细胞型NEC、大细胞型NEC和混合性腺神经内分泌癌（mixed adenoneuroendocrine carcinoma，MANEC）。MANEC是指同时具有腺管形成的经典腺癌和神经内分泌癌混合存在，且每种成分均应超过30%。不同部位小肠神经内分泌肿瘤往往显示不同的特征。
图3-21 小肠神经内分泌癌
肿瘤细胞较小，形态较一致，呈条索状、缎带状或小梁状分布，核分裂象多见，左侧可见坏死灶。
十二指肠神经内分泌肿瘤少见，但有稳步增长的趋势。空肠神经内分泌肿瘤约占消化道的1%。根据其分泌功能，十二指肠和近端空肠NET中胃泌素瘤最多，达60%以上，多与佐林格-埃利森综合征（Zollinger-Ellison syndrome）有关，其次为生长抑素瘤，神经节细胞副神经节瘤占9%。发生在远端空肠和回肠只有NET，尚无NEC的报道。另外，小肠梅克尔憩室（Meckel diverticulum）也可发生NET。小肠神经内分泌肿瘤分类方法参见本章第二节“十一、神经内分泌肿瘤”相关内容。
节细胞性副神经节瘤（gangliocytic paraganglioma，GP）是一种罕见的肿瘤，属非上皮性肿瘤，好发于十二指肠第二部分，主要见于成人，男性略多见，临床常有腹痛、消化道出血及胆道梗阻疾病相关表现。GP通常为良性，偶可发生转移。
多数病变为圆形或类圆形肿块，较小、有蒂，基底部沿肠壁浸润性生长，部分区域被覆肠黏膜，切面均匀、实性，质地中等，一般无坏死、出血及囊性变。
肿瘤表现为浸润性病变，由上皮细胞、梭形细胞和神经节细胞构成，3种成分在不同肿瘤中比例不同。①上皮细胞具有神经内分泌特征，细胞呈短梭形或多边形，形态一致温和，细胞质嗜酸或嗜双色，排列成小梁、实性巢或假腺样结构，表达CK（核旁点状、帽状着色）、突触素（Syn）和CgA；②梭形细胞核细长，部分呈波浪状弯曲，呈束状或片状分布，围绕在上皮细胞周围，常表达S-100；③单个或小团或成串神经节细胞散布于梭形细胞之间，常表达NF、Syn等神经元标志物。近来研究显示GP可表达神经嵴转录因子SOX10。
本病罕见，易误诊为节细胞神经瘤、神经内分泌肿瘤、胃肠道间质瘤、腺癌、节细胞神经母细胞瘤等。
（张冠军）