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IgG4相关性唾液腺炎（chronic sclerosing sialadenitis）是唾液腺组织含较多IgG4阳性浆细胞的炎症细胞浸润，腺实质萎缩，最终发生纤维化的炎症性疾病。多数在颌下腺，单双侧均可发病。表现为硬性肿物，不易与肿瘤区别。患者可有进食疼痛，可伴泪腺肿大、IgG4相关自身免疫性胰腺炎等。血清IgG4增高。
①腺小叶内外，特别是导管、腺泡周围淋巴细胞和浆细胞浸润，形成形态不规则的有地图样生发中心的淋巴滤泡。②腺体间质有明显的纤维化、腺泡萎缩。病变发展至一定阶段时，可见小叶间结缔组织增厚，含活跃的成纤维细胞、淋巴细胞和浆细胞，有时见嗜酸性粒细胞。③炎症、纤维化和腺实质萎缩逐渐加重，可见闭塞性静脉炎。腺小叶结构通常存在。可见导管周围纤维化、上皮增生、鳞状化生和黏液细胞。④免疫组化见IgG4阳性细胞多于50个/HPF，与IgG阳性细胞的比值一般大于0.4。
IgG4免疫组化阳性细胞较多有助于与普通慢性唾液腺炎鉴别。
慢性阻塞性唾液腺炎（chronic obstructive parotitis）是多种原因引起腺体导管阻塞导致的腺体炎症。多由于唾液腺导管结石引起。颌下腺及腮腺好发。患者唾液腺肿大，有酸胀感，进食时加重，挤压患部有浑浊样涎液流出。影像学检查可见导管扩张、结石。
①早期导管周围有炎症反应，结缔组织水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，血管扩张充血，导管系统扩张，管壁上皮细胞变性，管腔内有嗜伊红唾液沉积物；②晚期纤维组织增生，且玻璃样变性导致管腔狭窄，腺泡大部破坏消失，仅存导管，唾液腺被修复的纤维组织取代；③有时可见结石。
慢性硬化性唾液腺炎不含导管结石，导管系统扩张不明显。
淋巴上皮性唾液腺炎（lymphoepithelial sialadenitis）是以唾液腺组织明显的间质淋巴细胞浸润、腺体实质萎缩和淋巴上皮病变（上皮肌上皮岛）形成为特征的自身免疫性病变。该病与舍格伦综合征（Sj ögren syndrome）的关系密切，后者的唾液腺改变即为淋巴上皮性唾液腺炎。该病多见于中年女性，表现为口干、龋齿增多等。患者可伴有类风湿性关节炎等全身性疾病。
①腺体内可见淋巴细胞及组织细胞增生、浸润，病变多从小叶中心开始；②淋巴细胞浸润于腺泡之间，严重者可见腺泡破坏或消失，小叶轮廓一般仍保留，一般无纤维增生；③小叶内导管上皮增生，形成“上皮岛”；④唇腺病理变化与大唾液腺相似，每50个以上的淋巴细胞为一个浸润灶，一般2个以上浸润灶具有诊断意义；⑤淋巴组织成分及上皮成分均可恶变。
慢性唾液腺炎多有明显的纤维组织增生，浸润细胞多为混合性。
多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）是由上皮、黏液样、软骨样成分构成的形态上多形性的肿瘤。腮腺、腭腺最多见。肿瘤无痛性缓慢生长，呈结节状或圆形，活动；多有完整包膜；剖面呈实性灰白色，可见部分区域呈胶冻样，半透明；也可见浅蓝色软骨样区；可见囊性区、出血及钙化。
镜下表现：①肿瘤由上皮成分，黏液样组织和软骨样组织构成。②上皮成分由腺上皮和肌上皮细胞构成。腺上皮细胞呈立方状，排列成管状，管腔周围为肌上皮细胞。肌上皮细胞可呈梭形或星状、胞质透明状、浆细胞样或梭形，呈片状或弥散分布。③上皮成分一般无细胞的异型性，核分裂少见，可发生鳞状细胞化生。④黏液样成分及软骨样组织可多可少，多与肌上皮细胞相延续。⑤肿瘤中还可见骨化、钙化、脂肪组织及出血和玻璃样变等。
①肌上皮瘤无腺管、无软骨组织，黏液样组织少；②腺样囊性癌浸润性生长，一般不形成黏液软骨样组织；③恶性多形性腺瘤含有多形性腺瘤成分，也含有癌或肌上皮癌的成分；④基底细胞腺瘤的上皮成分多由基底膜与肿瘤间质分开，无黏液软骨样组织。
肌上皮瘤（myoepithelioma）是几乎全部由具有肌上皮分化特点的细胞构成的良性唾液腺肿瘤。病变较少见，主要见于腮腺和腭部，呈无痛性缓慢生长。
肉眼见圆形或结节状肿物，可有包膜。切面呈灰白或淡黄色，可见出血。镜下表现：①肿瘤性肌上皮细胞可为浆细胞样、梭形细胞、透明细胞，也可为立方形或圆形的上皮样细胞；②浆细胞样肌上皮细胞片块状或散在分布，梭形细胞似平滑肌，束状或漩涡状排列，透明细胞样和立方形肌上皮细胞多排列成片；③肿瘤中常以某种肌上皮细胞成分为主，也可数种细胞混合存在；④可见黏液样区但不形成软骨样组织；⑤无腺管样结构或腺管样结构区占肿瘤10%以下；⑥肿瘤至少表达一种肌上皮标志物。
①以浆细胞样细胞为主的肌上皮瘤有时需与浆细胞瘤相鉴别，后者不表达肌上皮标志物；②梭形细胞肌上皮瘤有时需与平滑肌瘤相鉴别，后者少发生于唾液腺，细胞核多呈杆状，不表达神经胶质细胞原纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）和S-100；③神经纤维瘤不表达肌上皮标志物。
基底细胞腺瘤（basal cell adenoma）是基底样细胞构成的良性肿瘤，多见于老年男性，大、小唾液腺均可发生。肿瘤呈无痛性缓慢生长，亦可出现疼痛，一般界限清楚，可活动。肿瘤直径多为2～3cm；一般有完整包膜；剖面实性，呈灰白或灰黄色，可见囊性区。
①肿瘤由较单一的基底样细胞构成，大小一致，胞质较少，细胞为圆形或梭形。②肿瘤团外围的细胞核深染，呈栅栏状排列；肿瘤团中央的细胞稍大，核染色较浅。③根据肿瘤细胞的排列特点可分为实性型、小梁型、管状型和膜性型，后者有厚的基底膜样物质围绕肿瘤细胞团块，此型可伴头皮圆柱瘤或毛发上皮瘤并有家族史，罕见情况下可见腺样囊性型（图2-7）。④肿瘤间质为纤维组织，常有S-100强表达。⑤腺上皮细胞上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）及细胞角蛋白（cytokeratin，CK）阳性；肌上皮细胞波形蛋白（vimentin）、肌动蛋白（actin）、SMA或钙调理蛋白阳性。
①多形性腺瘤中肌上皮细胞与黏液软骨样组织过渡，上皮成分与间质界限不明显；②管状腺瘤间质水肿，毛细血管扩张，珠子样肿瘤细胞双层排列；③基底细胞腺癌和腺样囊性癌均有浸润性生长。
图2-7 基底细胞腺瘤
包膜薄，肿瘤细胞形成小梁，局部细胞呈筛状排列。
沃辛瘤（Warthin tumor）也称腺淋巴瘤，是由内层为柱状嗜酸性细胞、外层较小的基底细胞构成的囊性腺样，通常含乳头状结构，间质为不等量的含滤泡的淋巴样组织的肿瘤，也称腺淋巴瘤。常见于老年患者腮腺。肿瘤生长缓慢，较柔软或有囊性感；剖面多为暗红色，可见内含黏液、胶冻样物或干酪样物的小囊腔。
①肿瘤由上皮成分和淋巴样成分构成。②肿瘤形成大小不一的囊腔，其表面衬覆假复层排列的柱状细胞和立方细胞，其中柱状细胞靠近腔面，排列整齐；立方细胞靠近间质。两种细胞的胞质嗜酸性，可见细小的颗粒。③上皮细胞常形成乳头突入囊腔。④上皮成分可见鳞状细胞、黏液细胞及皮脂腺细胞化生。⑤间质为淋巴样组织，可多可少，并可形成淋巴滤泡，其间可见其他炎症细胞。
①嗜酸细胞腺瘤无明显淋巴样成分和双层上皮细胞排列。②皮脂淋巴腺瘤和淋巴上皮囊肿无典型嗜酸性双层细胞。
嗜酸细胞腺瘤（oncocytoma）是少见的由胞质内含大的嗜酸性颗粒的细胞构成的肿瘤。病变多发生于老年人腮腺，呈无痛性缓慢生长。
肉眼见肿物呈圆形、卵圆形或分叶状，有包膜。剖面呈浅黄色或暗红色，可见小囊腔。镜下表现：①瘤细胞体积较大，呈圆形或多边形，细胞界限清楚，胞质丰富，含嗜伊红颗粒，胞核圆形，可见核仁或双核细胞。②瘤细胞排列成片状、小梁状或管状。部分区域可见透明细胞。③间质为纤维组织并可见散在的淋巴组织。④免疫组化染色可见瘤细胞线粒体抗原呈强阳性。
①嗜酸性细胞增生症常为多灶，无包膜；②腺淋巴瘤含囊腔及丰富的淋巴样间质。
囊腺瘤（cystadenoma）是以含内衬上皮的多囊性结构为特点的肿瘤。腮腺及腭部多见，少数发生于磨牙后区。本病20～50岁多见。肿物界限清楚但无包膜。剖面呈灰白色或淡黄色，有大小不等的囊腔，可见乳头状突起，囊腔内含胶冻样物。
可分为乳头状囊腺瘤和黏液性囊腺瘤。①乳头状囊腺瘤由多个囊性结构构成。囊腔内见有结缔组织轴的乳头状突起，表面细胞为立方形，其间分布黏液细胞，部分区域可见立方形细胞为多层或呈团块状，肿瘤无包膜。②黏液性囊腺瘤的囊腔衬里上皮为黏液细胞和杯状细胞，肿瘤亦无包膜，与周围组织界限不清（图2-8）。③囊腺瘤的间质为结缔组织，可见炎症细胞浸润。
腺淋巴瘤含丰富的淋巴样间质；囊腺癌以浸润性生长，细胞非典型性和较多的核分裂为特点。
图2-8 囊腺瘤
黏液细胞型，黏膜下见多个衬覆黏液细胞的囊腔。
腺泡细胞癌（acinic cell carcinoma）含有向浆液性腺泡细胞分化、胞质含酶原颗粒细胞的唾液腺上皮性恶性肿瘤，多见于腮腺。肿瘤生长缓慢，少数生长快，伴疼痛。肿瘤可有不完整包膜，剖面呈黄白色，质脆，可见出血、坏死和囊性变。
①典型肿瘤细胞为圆形或多边形，无明显异型性。胞质有嗜碱性颗粒，胞核较小，深染；此外还可见透明细胞、空泡细胞、闰管样细胞和较大的非特异性腺细胞。肿瘤往往以其中一种细胞为主。②肿瘤细胞排列形成的结构包括实性型、细胞间有较多微小囊性腔隙的微囊型、含乳头的乳头状囊性型和类似于甲状腺滤泡的滤泡型。各种类型可混合存在。细胞团间为纤细的纤维组织。③肿瘤细胞可呈透明细胞样，有的肿瘤间质含较多的淋巴样组织。④部分肿瘤可出现高级别转化，往往为分化低的癌。⑤呈腺泡细胞分化者PAS染色阳性（抗淀粉酶消化）。
①中间细胞较多的黏液表皮样癌可类似于腺泡细胞癌，但可找到表皮样分化，淀粉酶消化PAS染色阴性。②分泌性癌的肿瘤细胞质呈空泡状，没有腺泡细胞癌特征性的酶原颗粒。常见S-100、STAT5a及Mammaglobin强阳性表达，并具有 ETV6 - NTRK3 基因融合。③透明肌上皮为主的上皮-肌上皮癌、肌上皮癌有肌上皮抗原表达。④嗜酸性腺瘤部分细胞p63阳性，细胞内颗粒线粒体染色阳性。⑤转移性肾透明细胞癌CD10和vimentin阳性。⑥转移性甲状腺癌表达甲状腺球蛋白和甲状腺转录因子-1（thyriod transcription factor1，TTF-1）。
黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma）是由不同比例的黏液细胞、中间细胞、表皮样细胞构成的恶性肿瘤，多见于腮腺、腭及磨牙后区。儿童及青少年女性亦较多见。高分化者生长缓慢；低分化者生长快，可出现疼痛、溃疡及神经受累的情况。高分化者可界限较清，无完整包膜，切面有大小不等的囊腔，内含黏液；低分化者界限不清，侵及周围组织，切面实性成分多。
①肿瘤由黏液细胞、鳞状细胞和中间型细胞构成。黏液细胞为高柱状，胞质透明；鳞状细胞成团分布，角化珠不多见；中间型细胞体积小，胞质少，似鳞状上皮的基底细胞。②黏液细胞和表皮样细胞占10%以上，排列成片，常见乳头突入的囊腔和间质黏液湖。此种为高分化。③低分化者以表皮样细胞和中间型细胞为主，黏液细胞低于10%，排列成片或实性上皮团，常见核分裂，细胞异型性明显。④中分化者介于高分化和低分化者之间，以中间型细胞和鳞状细胞为主，异型性不明显。黏液细胞高于10%。⑤变异型包括硬化性伴嗜酸细胞浸润、嗜酸细胞型、透明细胞型和梭形细胞型。⑥PAS染色、黏液卡红或alcin蓝染色对鉴别黏液细胞较重要。
低分化者与鳞癌的区别主要靠黏液细胞分化；腺泡细胞癌、转移性肾透明细胞癌和透明细胞肌上皮癌不含典型的黏液细胞，前两者一般无鳞状细胞分化。
腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma）是腺上皮、肌上皮细胞双相分化，具有管状、腺样和实性结构，病程缓慢但长期预后不佳的唾液腺恶性肿瘤。腮腺、舌下腺和腭多见。患者常早期出现疼痛、麻木、面瘫等症状。肿物小而硬，边界不清。肿瘤呈不规则形，与正常组织无明显界限。剖面呈灰白色，实性，较硬。
肿瘤由腺上皮细胞和肌上皮细胞构成，两种细胞均较小，核深染，无明显异型性，核分裂少见，胞质少。腺上皮细胞排列成管状；肌上皮成分占肿瘤的大部分，常为片状或围绕在管状结构外围，细胞核常呈角状。
按肿瘤排列可分为3种类型，分别为腺样型（肿瘤细胞排列成筛孔状，筛孔内含嗜酸性或嗜碱性黏液，也有玻璃样变的间质或基膜样物质）、管状型（管样结构的内层为腺上皮细胞，外层为肌上皮细胞，也可见许多小条索结构）和实性型（大片状肿瘤细胞，中心可出现坏死，核分裂较多），同一肿瘤中可见上述3种结构。
肿瘤细胞常浸润神经纤维。少数病例可发生高级别转化或与其他类型肿瘤形成杂交瘤。
基底细胞腺癌中肌上皮细胞胞质不透明，细胞核不呈角状；多形性腺癌常有乳头状结构，靶样神经、血管浸润，肌上皮细胞不似腺样囊性癌胞质透明、角状细胞核的表现。
上皮-肌上皮癌（epi-myoepithelial carcinoma）是由上皮、肌上皮细胞以不同比例构成，典型者为内层衬覆导管上皮细胞，外层为透明肌上皮细胞形成的管状结构的低级别癌。老年女性腮腺多见。少数肿瘤有疼痛、粘连等表现。肿物呈圆形或结节状、分叶状，无完整包膜。切面呈实性，灰白色，可见出血、坏死及囊性变。
①肿瘤由腺上皮细胞和肌上皮细胞构成。前者为立方形或低柱状，胞质嗜酸；后者胞核呈圆形、卵圆形或梭形，深染，胞质透明。②典型结构为立方形腺上皮细胞构成内层、透明肌上皮细胞构成外层的双层管。③有时肿瘤以肌上皮细胞为主，片状排列，腺上皮细胞构成的管样结构分布于其中，数量较少。④瘤细胞的异型性、核分裂不明显。间质为纤维结缔组织。⑤可出现嗜酸细胞型、双透明型等亚型，以及出现乳头状结构等，还可以发生高级别转化、与其他类型肿瘤构成杂交瘤的情况。⑥管状结构的内层细胞角蛋白阳性；外层细胞表达肌上皮标志物。
腺泡细胞癌、黏液表皮样癌和皮脂腺癌无肌上皮分化；恶性肌上皮瘤无管状结构；转移性肾透明细胞癌无肌上皮分化。
唾液腺导管癌（salivary duct carcinoma）是类似于乳腺高级别导管癌的少见的高度恶性肿瘤。男性多见。肿瘤生长快，浸润周围组织。患者可出现神经受累症状如疼痛、麻木等。肿瘤大小不一，界限不清。切面呈灰白或浅黄色，内可见小囊。
①肿瘤细胞单一，体积大，呈立方形或多边形。胞质丰富，嗜酸性，胞核大，染色深，核异型性明显。可见瘤细胞顶浆分泌现象。②瘤细胞可排列成粉刺样（图2-9）、乳头状、筛孔状和实性，浸润性生长。③肿瘤中可出现肉瘤样成分、黏液样癌成分、微乳头成分，也可与其他类型肿瘤形成杂交瘤。④瘤体及瘤周组织中可见导管扩张，上皮增生可呈乳头状等导管癌的早期病变。⑤多数肿瘤表达AR、HER2和GCDFP15。
乳头状囊腺癌中的乳头更明显，肿瘤细胞胞质不如导管癌丰富，细胞非典型性不如导管癌明显；嗜酸细胞癌细胞含丰富的胞质线粒体，一般不形成囊样结构；腺样囊性癌（实性型）一般存在筛状结构和管状结构，有肌上皮细胞分化。
图2-9 唾液腺导管癌
非典型性明显的导管上皮分化的肿瘤细胞出现粉刺样坏死。
癌在多形性腺瘤中（carcinoma EX pleomorphic adenoma）来自多形性腺瘤恶变，多见于腮腺、颌下腺和小唾液腺。本病病程较长，常表现为肿物突然生长加快且伴有疼痛、出现溃疡等。肿物大小不一，无包膜或有不完整包膜。剖面呈灰白色，质软或呈鱼肉状，可见出血、坏死和囊性变。
①肿瘤细胞具有恶性肿瘤的特点，异型性较明显，浸润性生长，可以是各种唾液腺恶性肿瘤的表现，如肌上皮癌、唾液腺导管癌、腺样囊性癌等，同时具有多形性腺瘤的结构特点。②组织学分型：在多形性腺瘤中见明显的恶性肿瘤区，但限于包膜内，无周围组织浸润，称非侵袭性癌；肿瘤组织浸润周围组织小于1.5mm时称微侵袭性癌，浸润范围大于1.5mm时为侵袭性癌；同时具有癌和肉瘤的特征（通常为软骨肉瘤的形态）时呈癌肉瘤；具有良性多形性腺瘤的形态，但发生远处转移者为转移性多形性腺瘤。③提示多形性腺瘤恶变的指征有出现坏死灶、出血、钙化或大片玻璃样变。
多形性腺瘤不含恶性成分；各种单纯的唾液腺癌不伴有良性多形性腺瘤成分。
肌上皮癌（myoepithelial carcinoma）为几乎全部由呈肌上皮分化的细胞构成的呈侵袭性生长、具有转移潜能的肿瘤。本病少见，多见于腮腺，也可发生于小唾液腺。肿瘤无明显界限，浸润周围组织，术后易复发，可发生转移。
①细胞和组织学结构类似于肌上皮瘤。瘤细胞呈椭圆形、浆细胞样或梭形，也可以是透明细胞。②肿瘤细胞有较明显的异型性，有时核分裂较多。③同一肿瘤中可有不同类型的细胞，可以一种细胞为主。④瘤细胞排列成片状、结节状，边缘常呈花边样浸润性生长。⑤肿瘤中可见黏液样区和鳞状细胞化生，也可见坏死（图2-10）。⑥免疫组化可见瘤细胞表达肌上皮标志物。
肌上皮瘤细胞分化良好，无浸润性生长；平滑肌肉瘤需与梭形细胞肌上皮瘤鉴别，前者细胞核多呈杆状，有核旁空泡，发生在唾液腺者罕见；癌在多形性腺瘤中可见良性成分，恶变为肌上皮癌同时不见良性多形性腺瘤成分时难以鉴别，病史可提供线索；恶性外周神经鞘瘤不表达肌上皮抗原。
多形性腺癌（pleomorphic adenocarcinoma）是以细胞形态的一致性、组织结构的多样性、浸润性生长方式为特征的上皮性恶性肿瘤。肿瘤常见于腭部，生长缓慢。肿物有一定界限，但无完整包膜。
①肿瘤由腺上皮和肌上皮细胞构成，呈立方形或梭形。腺上皮细胞构成管样结构；肌上皮细胞散在排列。细胞大小一致，无明显异型性。②肿瘤具有结构上的多形性，可排列成团块状、小梁状、小导管状，有乳头的囊状、沿纤维分型分布呈“溪流状”和单排细胞形成的“列兵样”等，有时可见筛状排列。③肿瘤易侵犯神经纤维，围绕神经纤维呈靶心样（图2-11）。④间质纤维组织可见玻璃样变、出血等。
图2-10 肌上皮癌
肿瘤岛边缘呈花边样浸润，中央坏死。
图2-11 多形性腺癌
肿瘤细胞呈漩涡状浸润神经纤维。
乳头状囊腺瘤或囊腺癌以乳头状结构为主，而多形性腺癌一般只含少许乳头状结构；与腺样囊性癌的鉴别见本节“腺样囊性癌”。
分泌性癌（secretory carcinoma）是形态学类似于乳腺分泌性癌，并具有 ETV6 - NTRK3 融合基因的唾液腺肿瘤，一般为低度恶性，为2017年WHO头颈部肿瘤分类（第4版）中唾液腺恶性肿瘤的新病种。
①肿瘤排列方式多样，可呈实性巢状、微囊状、小管样、乳头囊或滤泡状；②肿瘤细胞胞质丰富，呈淡染的嗜酸性细颗粒状或空泡状，缺乏嗜碱性的胞质内酶原颗粒，部分管腔结构中存在嗜酸性分泌物；③分泌物呈耐淀粉酶消化的PAS染色阳性；④免疫组化染色：S-100、Mammaglobin阳性；大部分病例DOG1阴性；⑤具有 ETV6 - NTRK3 融合基因。
与腺泡细胞癌的鉴别见腺泡细胞癌；黏液表皮样癌可见典型的黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞，免疫组化显示p63弥漫阳性和S-100阴性；唾液腺导管癌常有粉刺样坏死及导管样、囊性乳头状或筛状结构，S-100常为阴性，AR为阳性；低级别导管内癌可见完整肌上皮细胞围绕所有囊性腔隙是其重要特征。
（李铁军）