颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组疾病,包括颅内静脉窦和静脉血栓形成。
颅内静脉窦血栓是一种少见的卒中类型,占所有卒中的0.5%~1.0%,年发病率大约为5/100万。
各年龄组、男女均可发病,以青年为主,女性更多见,特别是育龄妇女产褥期发生率较高。
颅内静脉窦血栓的易感因素较多,经典的观点认为静脉血栓形成的危险因素与血流淤滞、血管壁的变化和血液组成的变化有关。病因主要分为感染性和非感染性(表1-4-1),20%~35%的患者原因不明。
表1-4-1 颅内静脉窦血栓的危险因素
头痛是颅内静脉窦血栓最常见的症状,见于近90%的患者。其他常见症状、体征包括眼底视神经乳头水肿、局灶性神经体征、癫痫(40%的患者可有痫性发作,围产期患者的发病率甚至高达76%)及意识改变等。
不同部位颅内静脉窦血栓的诱发因素及临床表现特点不同(表1-4-2)。
表1-4-2 不同部位颅内静脉窦血栓的诱因及临床表现特点
续表
1.脑脊液检查。
2.血液学检查 如D-二聚体检查。
3.影像学检查 计算机断层扫描(computed tomography,CT)、CT血管成像(CT angiography,CTA)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、磁共振血管成像(MR angiography,MRA)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)。
1.头痛。
2.呕吐。
3.视神经乳头水肿。
当患者出现意识障碍时,首先保持患者呼吸道通畅,并立即通知医生,同时注意观察患者的生命体征、言语功能、疼痛刺激反射、瞳孔对光反射等。
视神经乳头水肿可引起暂时的视力下降,如果时间过长,可能会引起视神经萎缩和失明。
详见第五篇第二章。
会复发。
1.有脑水肿、颅内高压者,应积极行脱水降颅压治疗,常用甘露醇快速静脉滴注,可加利尿剂辅助脱水。
2.癫痫发作患者给予抗癫痫治疗。
3.高热患者应予以物理降温和/或药物降温治疗。
4.对意识障碍的患者应加强基础护理及支持治疗,预防并发症。
1.抗凝 急性期可静脉给予普通肝素或皮下注射低分子肝素,后续口服维生素K拮抗剂(如华法林)。
2.溶栓术或机械取栓术。
治疗原发病,避免危险因素,服用避孕药的女性患者还需停用避孕药,继续口服抗凝剂3~6个月,目标是国际标准化比值(INR)为2.0~3.0。
1.抬高床头 15°~30°。
2.使用控制脑水肿药物 主要为20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米。
3.防止使颅内压增高的因素
(1)血压和腹压增高均会引起颅内压增高,因此患者需避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏;保持大便通畅,超过3天未解大便可使用缓泻剂或开塞露,禁止高压灌肠。
(2)防止尿潴留。
1.输入速度 每分钟5~10ml,250ml 20%甘露醇在20~30分钟内滴完。注意不要输入过快,输入过快会造成一过性头痛、眩晕、注射部位疼痛。
2.检查药物质量 对光检查药物有无浑浊、沉淀、絮状物及结晶。
3.观察患者意识、瞳孔、生命体征变化,记录24小时出入量。
4.遵医嘱定期监测患者的肾功能和电解质。
5.保持静脉通道的通畅,防止血栓性静脉炎及液体外渗引起的组织水肿、皮肤坏死。
6.心功能和/或肾功能不全者慎用。
1.成人每次250~500ml,每天1~2次,500ml甘油果糖需2~3小时滴完,250ml甘油果糖需静脉滴注1~1.5小时。避免输注过快而发生溶血及血红蛋白尿。
2.患有遗传性果糖不耐受症患者禁用。
使用抗凝药物时应观察患者有无皮肤、黏膜、消化道、泌尿道出血,复查大便有无隐血及尿中有无红细胞。
低分子肝素皮下注射时可选择脐周4.5~5cm外的皮下脂肪环形注射,注射部位应不断更换;如注射部位出现瘀斑,其可在数天后自行消失。
不需要,口服抗凝药物的疗程应根据血栓形成倾向和复发风险大小而定,一般为3~6个月。
住院患者口服华法林2~3天后开始每天或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少2天。此后,根据INR结果的稳定天数,1周监测1次,根据情况可延长间隔时间,出院后可每4周监测1次。
门诊患者剂量稳定前应数天至1周监测一次,当INR稳定后,可以每4周监测1次。如果需调整华法林剂量,应重复前面所述的监测频率直到华法林剂量再次稳定。
1.最大风险时间为妊娠晚期和产后的前4周。
2.对于妊娠期间发生颅内静脉窦血栓的女性,在整个妊娠期间应持续使用全抗凝剂量的低分子肝素;产后持续抗凝至少6周,可使用低分子肝素或华法林(目标:国际标准化比值为2.0~3.0);总的抗凝治疗时间为至少6个月。
3.有颅内静脉窦血栓病史并非再次妊娠的禁忌证。
4.对于有颅内静脉窦血栓病史的女性,于再次妊娠期间和产褥期间可使用低分子肝素进行预防性抗凝治疗。
1.不能佩戴金属饰品,衣服口袋内不能放金属物品。
2.穿着的衣服尽量简洁、便于穿脱。
3.衣服不能有铁扣、领带夹,女士内衣中不能有铁圈等。
4.检查时尽量放松。
5.如果是增强CT和增强MRI,需经静脉给予水溶性碘造影剂后再进行扫描,护士会提前建立静脉通道。
1.术前排空大小便。
2.穿刺时指导患者取正确的体位 患者左侧屈膝卧位,尽量低头,双手抱膝屈颈并使头颈与腰部处于同一水平,躯干与床面垂直,以增宽椎间隙。
1.术后取去枕平卧位4~6小时。
2.避免抬高头部。
3.出现头痛时及时告知医护人员。
1.脑数字减影血管造影(DSA)可直接显示血栓的部位和轮廓,是脑静脉窦血栓(CVST)诊断的“金标准”。
2.当其他辅助检查都不能确诊时,可做脑DSA。
1.术后卧床休息24小时,术肢制动24小时。
2.保持大小便通畅,尿潴留者可遵医嘱导尿。
3.大量饮水,以利于造影剂的排出。
4.观察手术穿刺处有无出血、血肿。
5.观察术肢皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动情况。
该疾病患者的血液大多处于高凝状态,患者在住院期间长期卧床,容易导致深静脉血栓形成。
1.戒烟。
2.戒浓咖啡。
3.多饮水。
4.防止便秘。
5.抬高下肢。
6.合理静脉补液。
7.病情许可情况下尽早下床活动。
1.踝泵运动。
2.使用间歇充气加压装置。
3.使用足底静脉泵。
1.增加对自身状态的理解度 每个人在经历重大负性事件时,都会有一些情绪低落、焦虑、恐惧等负性情绪,这些都是正常反应,应接纳并允许自己有这些情绪,并适度宣泄。
2.保持良好的睡眠和合理的饮食,有利于提高免疫力,增加抵抗能力。严重焦虑引起失眠的患者可遵医嘱使用抗焦虑及改善睡眠的药物。
3.采纳积极的应对措施 有规律的生活方式,获取良好的社会支持,可与家人、朋友交流和沟通,做自己感兴趣的、使自己开心的事情。
4.转移注意力、放松自己 找到能让自己放松的声音,如听音乐、听小说、听收音机、听自然界的声音等。
(陈雪梅)