第四章
漫话颅内静脉窦血栓

第一节
基础知识

一、什么是颅内静脉窦血栓形成？

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组疾病，包括颅内静脉窦和静脉血栓形成。

二、颅内静脉窦血栓发病率高吗？

颅内静脉窦血栓是一种少见的卒中类型，占所有卒中的0.5%～1.0%，年发病率大约为5/100万。

三、颅内静脉窦血栓好发于哪个人群？

各年龄组、男女均可发病，以青年为主，女性更多见，特别是育龄妇女产褥期发生率较高。

四、引起颅内静脉窦血栓的危险因素有哪些？

颅内静脉窦血栓的易感因素较多，经典的观点认为静脉血栓形成的危险因素与血流淤滞、血管壁的变化和血液组成的变化有关。病因主要分为感染性和非感染性（表1-4-1），20%～35%的患者原因不明。

五、颅内静脉窦血栓最常见的临床症状是什么？

头痛是颅内静脉窦血栓最常见的症状，见于近90%的患者。其他常见症状、体征包括眼底视神经乳头水肿、局灶性神经体征、癫痫（40%的患者可有痫性发作，围产期患者的发病率甚至高达76%）及意识改变等。

六、不同部位颅内静脉窦血栓的临床表现有哪些？

不同部位颅内静脉窦血栓的诱发因素及临床表现特点不同（表1-4-2）。

七、住院期间颅内静脉窦血栓患者要完成哪些辅助检查？

1.脑脊液检查。

2.血液学检查　如D-二聚体检查。

3.影像学检查　计算机断层扫描（computed tomography，CT）、CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管成像（MR angiography，MRA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。

第二节
疾病危害

一、如何判断患者是否出现了颅内高压？

1.头痛。

2.呕吐。

3.视神经乳头水肿。

二、当患者出现意识障碍时应怎样做？

当患者出现意识障碍时，首先保持患者呼吸道通畅，并立即通知医生，同时注意观察患者的生命体征、言语功能、疼痛刺激反射、瞳孔对光反射等。

三、颅内静脉窦血栓患者出现视力下降，最终会失明吗？

视神经乳头水肿可引起暂时的视力下降，如果时间过长，可能会引起视神经萎缩和失明。

四、颅内静脉窦血栓患者出现癫痫时应如何处理？

详见第五篇第二章。

五、颅内静脉窦血栓会复发吗？

会复发。

第三节
预防和治疗

一、颅内静脉窦血栓的治疗措施有哪些？

（一）对症治疗

1.有脑水肿、颅内高压者，应积极行脱水降颅压治疗，常用甘露醇快速静脉滴注，可加利尿剂辅助脱水。

2.癫痫发作患者给予抗癫痫治疗。

3.高热患者应予以物理降温和/或药物降温治疗。

4.对意识障碍的患者应加强基础护理及支持治疗，预防并发症。

（二）特异性治疗

1.抗凝　急性期可静脉给予普通肝素或皮下注射低分子肝素，后续口服维生素K拮抗剂（如华法林）。

2.溶栓术或机械取栓术。

（三）远期治疗

治疗原发病，避免危险因素，服用避孕药的女性患者还需停用避孕药，继续口服抗凝剂3～6个月，目标是国际标准化比值（INR）为2.0～3.0。

二、颅内静脉窦血栓患者出现颅内高压时应如何治疗？

1.抬高床头 15°～30°。

2.使用控制脑水肿药物 主要为20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米。

3.防止使颅内压增高的因素

（1）血压和腹压增高均会引起颅内压增高，因此患者需避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏；保持大便通畅，超过3天未解大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠。

（2）防止尿潴留。

三、使用控制脑水肿药物时应注意什么？

（一）20%甘露醇

1.输入速度　每分钟5～10ml，250ml 20%甘露醇在20～30分钟内滴完。注意不要输入过快，输入过快会造成一过性头痛、眩晕、注射部位疼痛。

2.检查药物质量　对光检查药物有无浑浊、沉淀、絮状物及结晶。

3.观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，记录24小时出入量。

4.遵医嘱定期监测患者的肾功能和电解质。

5.保持静脉通道的通畅，防止血栓性静脉炎及液体外渗引起的组织水肿、皮肤坏死。

6.心功能和/或肾功能不全者慎用。

（二）甘油果糖

1.成人每次250～500ml，每天1～2次，500ml甘油果糖需2～3小时滴完，250ml甘油果糖需静脉滴注1～1.5小时。避免输注过快而发生溶血及血红蛋白尿。

2.患有遗传性果糖不耐受症患者禁用。

四、使用抗凝药物时应注意些什么？

使用抗凝药物时应观察患者有无皮肤、黏膜、消化道、泌尿道出血，复查大便有无隐血及尿中有无红细胞。

五、使用低分子肝素皮下注射时应如何选择注射部位？

低分子肝素皮下注射时可选择脐周4.5～5cm外的皮下脂肪环形注射，注射部位应不断更换；如注射部位出现瘀斑，其可在数天后自行消失。

六、口服抗凝药物需要终身服用吗？

不需要，口服抗凝药物的疗程应根据血栓形成倾向和复发风险大小而定，一般为3～6个月。

七、口服抗凝药物时，需多久监测一次凝血功能？

住院患者口服华法林2～3天后开始每天或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天。此后，根据INR结果的稳定天数，1周监测1次，根据情况可延长间隔时间，出院后可每4周监测1次。

门诊患者剂量稳定前应数天至1周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整华法林剂量，应重复前面所述的监测频率直到华法林剂量再次稳定。

第四节
特殊情况

一、妊娠期/产褥期颅内静脉窦血栓患者应注意什么？

1.最大风险时间为妊娠晚期和产后的前4周。

2.对于妊娠期间发生颅内静脉窦血栓的女性，在整个妊娠期间应持续使用全抗凝剂量的低分子肝素；产后持续抗凝至少6周，可使用低分子肝素或华法林（目标：国际标准化比值为2.0～3.0）；总的抗凝治疗时间为至少6个月。

3.有颅内静脉窦血栓病史并非再次妊娠的禁忌证。

4.对于有颅内静脉窦血栓病史的女性，于再次妊娠期间和产褥期间可使用低分子肝素进行预防性抗凝治疗。

二、进行计算机断层扫描和磁共振成像时，需要注意些什么？

1.不能佩戴金属饰品，衣服口袋内不能放金属物品。

2.穿着的衣服尽量简洁、便于穿脱。

3.衣服不能有铁扣、领带夹，女士内衣中不能有铁圈等。

4.检查时尽量放松。

5.如果是增强CT和增强MRI，需经静脉给予水溶性碘造影剂后再进行扫描，护士会提前建立静脉通道。

三、腰椎穿刺术时患者应如何配合？

1.术前排空大小便。

2.穿刺时指导患者取正确的体位 患者左侧屈膝卧位，尽量低头，双手抱膝屈颈并使头颈与腰部处于同一水平，躯干与床面垂直，以增宽椎间隙。

四、腰椎穿刺术后患者应注意些什么？

1.术后取去枕平卧位4～6小时。

2.避免抬高头部。

3.出现头痛时及时告知医护人员。

五、为什么要做脑数字减影血管造影？

1.脑数字减影血管造影（DSA）可直接显示血栓的部位和轮廓，是脑静脉窦血栓（CVST）诊断的“金标准”。

2.当其他辅助检查都不能确诊时，可做脑DSA。

六、脑数字减影血管造影术后应注意些什么？

1.术后卧床休息24小时，术肢制动24小时。

2.保持大小便通畅，尿潴留者可遵医嘱导尿。

3.大量饮水，以利于造影剂的排出。

4.观察手术穿刺处有无出血、血肿。

5.观察术肢皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动情况。

七、为什么颅内静脉窦血栓住院患者要预防深静脉血栓形成？

该疾病患者的血液大多处于高凝状态，患者在住院期间长期卧床，容易导致深静脉血栓形成。

八、住院期间如何预防深静脉血栓形成？

（一）基础预防

1.戒烟。

2.戒浓咖啡。

3.多饮水。

4.防止便秘。

5.抬高下肢。

6.合理静脉补液。

7.病情许可情况下尽早下床活动。

（二）物理预防

1.踝泵运动。

2.使用间歇充气加压装置。

3.使用足底静脉泵。

九、当患者出现情绪低落、焦虑、恐惧时应该怎么办？

1.增加对自身状态的理解度　每个人在经历重大负性事件时，都会有一些情绪低落、焦虑、恐惧等负性情绪，这些都是正常反应，应接纳并允许自己有这些情绪，并适度宣泄。

2.保持良好的睡眠和合理的饮食，有利于提高免疫力，增加抵抗能力。严重焦虑引起失眠的患者可遵医嘱使用抗焦虑及改善睡眠的药物。

3.采纳积极的应对措施　有规律的生活方式，获取良好的社会支持，可与家人、朋友交流和沟通，做自己感兴趣的、使自己开心的事情。

4.转移注意力、放松自己　找到能让自己放松的声音，如听音乐、听小说、听收音机、听自然界的声音等。

（陈雪梅） 7WpY9dRANwltB1wuS3K7HQqrhsTiQpFuNdJq0UQ38rCz8F/vyJJTDUuwLujfzhK7