第三节
营养状态评估

一、临床评估

机体营养状态的临床评估包括人体测量、临床体检、营养缺乏症检查。人体测量包括身高、体重、皮下脂肪厚度等指标；临床体检主要检查有无影响机体营养状态的其他疾病；营养缺乏症检查是确定有无营养缺乏的检查。人体测量资料分析从身体形态和人体测量资料中可以较好地反映营养状态，但不同年龄组选用的指标不同，见表2-6。

（一）脂肪储存量测定

1.皮下脂肪

常测的有3个部位：①肱三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）；②肩胛下皮褶厚度；③腹部皮褶厚度。

（1）正常参考值：

三头肌皮褶厚度是最常用的评价脂肪储备及消耗的良好指标，所测的指标可与同龄人的正常值相比较。我国目前尚无群体调查的理想值，但可作为患者治疗前后对比的参考值。美国男性的正常值为12.5mm，女性为16.5mm；日本男性的正常值为8.3mm，女性为15.3mm。

评价标准：40岁以上的正常人可与理想的皮褶厚度比较，测量值＞标准值的90%为营养正常；80%～90%为轻度体脂消耗；60%～80%为中度体脂消耗；＜60%为严重体脂消耗；若＜5mm表示无脂肪可测，体脂消耗殆尽；测得数值超过标准值的120%则为肥胖。

（2）其他评价方法：

①上臂脂肪面积。肱三头肌皮褶厚度与上臂围（mid-upper arm circumference，MAC）相结合还可用来计算上臂脂肪面积（arm fat area，AFA），作为观察营养状态动态变化的指标。AFA（cm ² ）=（MAC×TSF）/2-（π×TSF ² ）/4。②oeder指数，又称皮脂指数。oeder指数（mm）=三头肌皮褶厚度（mm）+肩胛下皮褶厚度（mm）。

评价标准：以23mm为标准值。男性6岁以上、女性6～11岁＜10mm，女性12岁及12岁以上＜20mm者，为瘦弱；男性6～8岁＞20mm、9～11岁＞25mm、12～14岁＞30mm、15岁及15岁以上＞40mm，女性6～8岁＞30mm、9～11岁＞40～50mm、12岁及12岁以上＞50～60mm者，为肥胖；介于两者之间为中等，即营养正常。以上评价标准均为国外的数据，国内尚无相应的标准可作为营养评定指标。

2.体重指数（body mass index, BMI）

主要用作评价肥胖的指标。

BMI=体重（kg）/[身高（m）] ²

评价标准：中国人的正常值为18.5～23.9kg/m ² ，＜18.5kg/m ² 为偏瘦，24～28kg/m ² 为超重，≥28kg/m ² 为肥胖。

3.总体脂肪

采用多处皮褶厚度和体密度方程式计算体脂肪的百分含量，主要用于评价肥胖患者的减肥治疗效果。

（二）骨骼肌含量测定

对骨骼肌的含量测定常用间接方法加以测量，如人体测量指标用上臂围（MAC）和生化检查用肌酐/身高指数等。其中，人体测量指标常用上臂围，再根据上臂围计算上臂肌围和上臂肌面积。这些指标可反映肌蛋白消耗程度，是快速而简便的评估指标；上臂围包括皮下脂肪在内，也可反映能量摄取情况。评价方法是将测量值与标准值比较。

1.上臂围（MAC）

测量时左臂自然下垂，用软皮尺先测出上臂中点位置，然后测上臂中点周长。

评价标准：我国男性的上臂围平均为27.5cm。测量值＞标准值的90%为营养正常，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%为中度营养不良，＜60%为严重营养不良。上臂围可反映肌蛋白贮存和消耗程度，是快速而简便的评估指标，也能反映能量代谢情况。

2.上臂肌围（MAMC）

MAMC可根据上臂围和三头肌皮褶厚度计算。

MAMC（cm）=MAC（cm）-π×TSF（cm）

评价标准：MAMC是评价肌肉消耗程度的简便和快速的指标，我国男性的平均值为25.3cm、女性为23.2cm。测量值＞标准值的90%为营养正常，80%～90%为轻度肌蛋白消耗，60%～80%为中度肌蛋白消耗，＜60%为严重肌蛋白消耗。此指标可较好地反映蛋白质含量变化，与血清白蛋白含量关系密切，当血清白蛋白＜28g/L时，87%的患者臂肌围缩小，故能较好地反映体内的蛋白质贮存情况，也可作为患者的营养状态好转或恶化的指标。

3.上臂肌面积（AMA）

AMA可根据MAC和MAMC计算。

AMA（cm ² ）=[MAC（cm）-πTSF（cm）] ² /4π

男性的无骨AMA（cm ² ）=[MAC（cm）-πTSF（cm）] ² /4π-10cm ²

女性的无骨AMA（cm ² ）=[MAC（cm）-πTSF（cm）] ² /4π-6.5cm ²

评价标准：国内的正常参考值为≥4 490mm ² 或44.9cm ² ，＜4 490mm ² 则为缺乏。此项指标常用于患者自身对照，可以是患者在某一段时间内肌蛋白的变化；而蛋白质-能量营养不良患者则可能在正常范围内，故使用此指标时应考虑到。

（三）体格测量指标

体格测量指标主要有身高、体重等指标，最常用的为体重指标。体重的标准测量法为被测试者清晨空腹，排空大小便，穿单衣裤立于体重秤中心，读数以千克（kg）为单位。人在不同的发育期变化很大，故在进行个人评价时比较困难。对集体进行评价时，可与本国不同年龄段测定的平均值比较。

1.标准体重

也称理想体重，国外常用Broca公式计算标准体重，即标准体重（kg）=身高（cm）-100。我国常用的标准体重多用Broca改良公式计算而得，即标准体重（kg）=身高（cm）-105；也有用平田公式的，即标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。

2.体重比

包括实际体重与标准体重比和实际体重与平时体重比，前者反映肌蛋白消耗情况，后者提示能量营养状态。

（1）实际体重与标准体重比

实际体重与标准体重比（%）=（实际体重-标准体重）/同身高标准体重×100%

评价标准：实测体重占标准体重的百分比±10%为营养正常，超过10%～20%为过重，超过20%为肥胖，低于10%～20%为瘦弱，低于20%为严重瘦弱。

（2）实际体重与平时体重比

实际体重与平时体重比（%）=实际体重/平时体重×100%

评价标准：实际体重为平时体重的85%～95%为轻度能量营养不良，75%～85%为中度能量营养不良，低于75%为严重能量营养不良。

（3）相当于理想体重的百分比

相当于理想体重的百分比（%）=实际体重/同身高标准体重×100%

评价标准：超过90%为无营养不良，80%～90%为轻度营养不良，60%～＜80%为中度营养不良，＜60%为严重营养不良；＞200%为病态肥胖，＞150%为重度肥胖，130%～150%为中度肥胖，120%～＜130%为轻度肥胖，110%～＜120%为超重。此项指标主要反映体内的肌蛋白消耗情况。

（4）体重丢失率：

可反映能量与蛋白代谢情况，提示是否存在蛋白质-能量营养不良。

体重丢失率（%）=（原体重-现体重）/原体重×100%

评价标准：为无肥胖或水肿者。若在1周内体重损失＞2%、1个月内＞5%、3个月内＞7.5%或6个月内＞10%，均有可能存在蛋白质-能量营养不良。

二、实验室指标

营养缺乏病有2个阶段，其中亚临床状态单凭临床检查是不可行的，只有借助生化检查才能作出判断，并且能比较客观地反映机体营养缺乏的程度。同时，营养缺乏病的诊断或鉴别诊断也常常离不开生化检测。一般的诊断参考指标受民族、体质、环境等多种因素的影响，因而是相对的。

（一）血清蛋白质

1.白蛋白（ALB）

对维持血浆胶体渗透压有重要作用，参考值为35～55g/L。30～35g/L为轻度营养不良，25～30g/L为中度营养不良，低于25g/L为重度营养不良。正常成人的肝内合成白蛋白约15g/d，半衰期为16～20天。

2.运铁蛋白（TFN）

在体内的周转率比白蛋白快，半衰期为8～10天，故是评价蛋白质营养状态时比较敏感的指标。运铁蛋白的代谢受多种因素影响，如肝功能损害、蛋白质丢失、缺铁等，是非特异性指标，能较准确地反映人群营养状态，但用于评估个体患者的营养状态时意义不大。

3.视黄醇结合蛋白（RBP）和前白蛋白（PA）

RBP和PA的半衰期比血清白蛋白短，且特异性高，RBP的半衰期约为0.5天，甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）的半衰期约为2天。RBP的血清正常含量25～70mg/L，现常用RBP研究营养治疗的早期效应；PA的血清正常含量为0.18～0.38g/L，对于营养不良高风险及长期住院患者，建议每2周做1次PA检测，以便及时了解患者的营养状态，适时干预。

4.纤维连接蛋白

纤维连接蛋白为糖蛋白，对免疫抗体甚为重要，半衰期介于RBP和TBPA之间，为20小时。TPN使用患者对RBP和TBPA等指标反应不明显，而纤维连接蛋白可有明显改变，所以纤维连接蛋白可作为短期应用TPN的营养不良患者的营养状态评估指标。

（二）氮平衡

氮平衡（NB）是评估机体蛋白质营养状态的可靠与常用指标。氮平衡的计算要求氮的摄入量与排出量都要准确地收集和分析。氮的摄入包括经口摄入、经肠道输入及经静脉输入，其摄入量均可测定。最好采用经典的微量凯氏定氮法定量，亦可采用一些较新而方便的方法如化学荧光法等测定。

（三）肌酐身高指数

肌酐身高指数（CHI）是受试者24小时尿中的肌酐排出量与相同身高健康成人24小时尿中的肌酐排出量的比值。CHI是衡量机体蛋白质水平的灵敏的指标。

三、营养不良的诊断

（一）诊断

营养不良的定义经历了营养不足、营养不足+营养过剩、宏量营养素不足3个阶段。2015年ESPEN发表专家共识，提出营养紊乱的概念，并将其分为营养不良、微量营养素异常和营养过剩3类，将营养不良局限在能量和宏量营养素不足，即蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）。

营养不良是一种全身性疾病，严重营养不良几乎影响机体所有的器官和系统，甚至影响患者心理和社会角色。因此，营养不良的诊断须将所得的人体测量指标和实验室检测指标的结果经综合分析后才能明确，具体见表2-7。营养不良评定（诊断）标准仍在改进之中。

（二）分类和特征

1.成人能量缺乏型营养不良

又称消瘦型营养不良，为能量缺乏，表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。

2.蛋白质缺乏型营养不良

又称水肿型或恶性营养不良，为蛋白质缺乏，主要表现为血清蛋白水平下降和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。

3.蛋白质-能量营养不良

又称混合型营养不良，兼有上述2种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏，这是一种重度营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。

四、综合性评估指标

（一）营养预后指数（PNI）

PNI（%）=158-16.6ALB-0.78TSF-0.2TFN-5.8DCH

在此计算公式中，ALB为血清白蛋白（g/L）；TSF为三头肌皮褶厚度（mm）；TFN为血清运铁蛋白（μg/L）；DCH为过敏试验（直径，mm），也有作如下规定：0=无反应，1=对流行性腮腺炎病毒、念珠菌或链激酶/链球菌DNA酶反应直径＜5mm，2=反应直径＞5mm。

评价标准：PNI＜30%，并发症发生率和死亡率均较低，预期危险性小；PNI为30%～59%，并发症发生率和死亡率增高，预期危险性为中等；PNI＞60%，并发症发生率和死亡率显著升高，预期危险性大。

（二）营养评定指数（NAI）

NAI=2.64MAMC+0.6PA+3.76RBP+0.017PPD-53.8

在此计算公式中，MAMC为上臂肌围（cm），PA为前白蛋白（mg%），RBP为视黄醇结合蛋白（mg%），PPD为皮内过敏试验（mm ² ）。

评价标准：NAI＜40为营养不良，40≤NAI＜60为营养中等，≥60为营养良好。

（三）住院患者预后指数（HPI）

HPI（%）=0.92ALB-1.00DH-1.44SEP+0.98DX-1.09

在此计算公式中，ALB为血清白蛋白（g/L）；DH为延迟性超敏皮肤试验，有1种或多种阳性反应时DH=1，所有反应均呈阳性时DH=2；SEP即败血症参数，患者有败血症时SEP=1，无败血症时SEP=2；DX代表癌症相关诊断，患者有癌症时DX=1，无癌症时DX=2。

评价标准：若HPI为-2，表示仅有10%的生存概率；若HPI为0，表示有50%的生存概率；若HPI为+1，表示有75%的生存概率。

（四）微型营养评定

Guigoz、Vellas等研制、创立和发展了新型的机体营养状态评估方法，即微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）。MNA由四部分共18条问题组成。A：人体测量（体重、身高、MAC、小腿周径、近3个月的体重丢失情况等）；B：整体评估（包括生活、心理、用药情况、医疗疾病状况等）；C：饮食评估（包括食欲、每日摄食情况、摄食行为模式等）；D：自身评定（对自身健康及营养状态的评估）。

MNA结果的判断：上述各项评分相加为MNA的总分。MNA≥24，提示营养状态良好；17≤MNA＜24，提示存在发生营养不良的风险；MNA＜17，提示营养不良。具体微型营养评定量表可见表2-8。

MNA用于营养不良评估的灵敏度为96%、特异度为98%、阳性预测值为97%，既可筛查营养不良的风险，也可以判断营养不良的状态，已被广泛应用于临床。

2001年，Rubenstein等为了更进一步简化MNA，将MNA量表中的18条项目与MNA结果进行相关分析，得到6条相关性很强的条目：①BMI＜23kg/m ² ；②最近体重下降＞1kg；③急性疾病或应激；④卧床；⑤痴呆或抑郁；⑥食欲下降或进食困难。以上6条组成最简便的MNA-SF，见表2-9。

因其与MNA有很好的相关性，有很好的灵敏度、特异度，指标容易测量，可作为MNA的初筛试验，用于人群营养不良的流行病学检查。

（五）主观全面评定

主观全面评定（subjective global assessment，SGA）是临床常用的营养评定方法之一，其通过评估患者的体重和膳食变化、消化道症状、活动能力变化以及有无应激反应，并测量三头肌皮褶厚度，检查有无足踝水肿和腹水等指标综合判断患者的营养状态，具有简单性、易重复性、有效性及前瞻性的特点。鉴于SGA提供的信息并不全面且受主观影响，并且食欲下降和足踝水肿等为肝硬化患者的常见临床表现，因此SGA并不适用于肝硬化患者营养状态的客观评价。

主观全面评定最早由Detsky在2008年提出，是通过指标评估综合判断患者的营养状态，为欧洲肠外肠内营养学会和美国肠外肠内营养学会共同推荐的主观营养评定方法。主观全面评定（SGA）的理论基础是营养不良与进食改变、消化吸收功能改变、肌肉消耗、身体功能及活动能力改变等相关联。其评估指标包括近期体重、生理功能状态和皮脂肌肉消耗程度、饮食变化和消化道症状。在重度营养不良时，SGA与人体组成改变有较好的相关性，SGA量表见表2-10。为了更好地进行评定，SGA量表在实际使用中有一定的改进，如改良定量主观整体评估（modified quantitative subjective global assessment，MQ-SGA）、患者参与的主观全面评定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）量表等。其中，PG-SGA量表的适用范围较广，可用于包括肿瘤患者以外的其他住院患者。具体PG-SGA量表见表2-11。

PG-SGA量表是根据SGA量表修改而成的一种使用较广泛的粗筛量表，与标准SGA量表相比，其具有较高的灵敏度和特异性，是美国营养师协会所推荐的应用于肿瘤患者营养筛查的首选方法。PG-SGA量表的评分标准包括患者自评和医务人员评估2个方面的内容，共分为A、B、C和D 4项，A项评分为体重+进食情况+症状+活动和身体状况，B项评分为疾病状态，C项评分为应激状态，D项评分为体格检查。四项总分相加=A+B+C+D，产生定性及定量评价2个结果。定性评价结果：营养状态良好（SGA-A）（0～3分）；中度或可疑营养不良（SGA-B）（4～8分）；严重营养不良（SGA-C）（＞8分）。定量评价结果：0～1分——此时不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价；2～3分——由营养师、护师或医师进行患者或患者家庭教育，并可根据患者存在的症状和实验室检查结果进行药物干预；4～8分——由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度，与医师和护师联合进行营养干预；≥9分——急需进行症状改善和/或同时进行营养干预。

营养分类建议：

0～1分：目前不需营养支持，在未来的治疗中常规再评估。

2～3分：营养师、护士或其他医护人员依据症状调查与实验室检查对患者及家属进行药物治疗指导。

4～8分：需要营养师进行营养支持，根据症状调查表与护士或医师联系。

≥9分：应开展人工营养（肠内或肠外营养）1～2周，在继续营养治疗的同时开展药物治疗。

（六）营养风险筛查

营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）指采用评分的方法对营养风险加以量度筛查，用于评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否需要营养支持疗法。此法适用于已有营养不良的患者，由于疾病、手术或创伤导致处于应激状态的患者，营养需要增加的患者。营养筛查的目的：①确定尽早进行营养干预的依据；②缓解机体功能恶化；③减低并发症的数量和严重程度；④减少资源消耗。

营养风险筛查2002（NRS 2002）工具在2002年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）德国慕尼黑年会上被提出，2003年在ESPEN期刊 Clinical Nutrition 上被发表，并被2003年ESPEN推荐为住院患者适用的营养不良评定方法。NRS 2002基于128个随机临床研究，循证医学证据充分，且操作简单、实用性强。临床上，医师、临床药师、营养师、护士都可以进行操作，中华医学会肠外肠内营养学分会也推荐其作为评估肠外肠内营养支持的适应证的常用有效工具。主要包括3个方面的内容：①营养状态受损评分（0～3分）；②疾病严重程度评分（0～3分）；③年龄评分，在以上评分的基础上年龄≥70岁者加1分。总分为0～7分。NRS 2002指出，总评分≥3分的患者存在营养风险，开始制定营养支持计划；评分＜3分者，住院期间每周再行营养风险筛查。

NRS 2002在应用中取得了良好的效果，尤其对是否存在营养不良的风险进行评价，并由此确定是否需要进行营养支持。NRS 2002也被中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）和ESPEN分会的多个指南及共识推荐。NRS 2002的特点为简便、易行、无创、费用低。具体营养风险筛查量表（NRS 2002）见表2-12。

（方红梅　韩　钢　马　珂） RfKTrs438Ts931s68G9UReevv7TNQY7RctSk3ZmXDLl1pxkeJR6wi6k3blbAtd+X