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营养支持疗法作为一种有效的治疗手段在临床各科室中得到广泛应用，并逐渐发展成为一门综合性、交叉性强的学科。营养支持不仅仅限于满足热量需要，还涉及具体患者的营养支持途径与方法、各种营养素需要量和配比的确定、代谢监测与调理、药理和免疫作用、特殊患者的营养需求及营养与疾病治疗相结合等。营养支持涉及的内容广泛复杂，若仅靠临床医师个人来承担，往往不能很好地满足患者救治的需要，急需医院相关专业的医务人员共同参与。自20世纪80年代起，美国等发达国家成立了以团队医疗为工作模式的营养支持小组（NST），对临床营养支持的合理应用进行管理，体现了其在医疗和经济方面的价值，目前实施较为普遍。我国的临床营养支持起步并不晚，但NST在国内发展缓慢，在相关制度、操作规范性及培训方面还有待进一步加强。药师在NST中作用的发挥更值得我们思考。
根据美国肠外肠内营养学会（ASPEN）的建议，NST通常由医师、营养师、药师和护师组成一个联合小组，共同完成临床营养支持工作，以确保每位患者得到最适宜的全方位服务。NST负责人通常为医师。通过NST成员合理的分工与合作，为患者提供合理、全面、有效的营养支持服务。
判断患者有无营养治疗的适应证，决定营养治疗的方案、处方（特别是静脉营养和肠内营养），进行与营养相关的必要的医疗操作（如插管等），进行营养治疗的相关咨询。
负责患者的人体测量和营养评定，根据患者的代谢状况确定营养支持方式及营养素的种类和需要量，参与营养配方确定，特别是肠内营养配方的配制。当从肠外营养向肠内营养过渡及停止营养支持时，及时给予营养指导。
负责静脉营养处方的审核、静脉营养制剂的配制，保障营养制剂安全，防止细菌污染，为患者输注和口服营养制剂提供指导，提供药物与营养素相互作用、合适的给药方法、药物与营养液的配伍等信息，观察营养药物对患者代谢的影响。
负责执行营养支持疗法的患者的日常护理程序、静脉营养制剂的输入操作和管理，根据医嘱及时对患者的各项指标进行监测，根据患者的状况对患者采取的营养支持方式与方法进行说明和提供帮助。在必要的情况下，经过培训的护师也可参与营养液的配制。
制定本单位营养支持使用的规章制度和使用程序；制定统一的营养支持相关操作规程。
包括对患者进行营养和代谢状况评价；制定营养支持方案，配制营养制剂；对患者进行严格的营养指标和临床监测，并根据结果及时调整营养支持的方案，及时处理在治疗过程中出现的各种问题。
通过会诊、讲座、印发资料等方式对临床医师、护士、营养师及药师进行在职培训；对医护工作者及患者进行营养支持知识宣教。
进行前瞻性临床研究及回顾性资料总结，不断发展和完善营养支持的理论和方法，开展成本-效果分析等经济学研究，提高营养支持的效率等。
包括对患者进行教育和培训并提供咨询；制定患者的家庭营养支持方案；对患者进行随访和营养监测等。
NST的运行模式大致分为2类：一是集中管理制；二是非集中会诊制。前者是医院成立一个独立的提供营养支持服务的部门，承担营养支持的全部责任：后者是成立一个委员会或营养咨询小组，主要进行会诊、最初的营养评定和向提出会诊的医师提供有关营养支持的配方及监测的建议，定期对患者的营养治疗进行评估，但最后作出决定和承担责任的是主管床位的医师。这2种运行模式各有优点：前者可对患者在医疗中保持最大程度的连续性，并最大限度地降低并发症发生率（但受到NST成员数量有限及患者数量较多的限制）；后者不受NST成员数量的限制，在保证患者获得规范化的营养支持的同时，还有利于将营养支持的观念和原则传授给医疗小组中的医学生和住院医师。
参与营养风险筛查、营养状态评估以及营养组方制定过程，使处方配比合理化。临床药师除必须熟练掌握各种营养制剂的适应证和禁忌证等外，还应当掌握相应的营养学、疾病治疗学等方面的知识，参与对患者的营养风险筛查以及营养状态评估工作，在充分了解患者基础疾病以及营养状态的基础上，协助医师确定合适的营养配方，实现个体化营养支持。尤其是一些特殊患者，如肝、肾、心功能不全患者，糖尿病、高血压、肺部疾病、肿瘤以及手术创伤等患者的配方，临床药师需综合评定患者合并存在的基础疾病，最终确定的配方不但要考虑到营养支持因素，而且必须根据每个患者的具体情况，权衡其并发疾病导致的营养物质摄入限量，适当选择营养物质的种类及用量。
由于营养成分复杂，医师在开具营养处方时往往无法兼顾营养物质的实际需要量和TNA的最终稳定浓度。临床药师应在掌握患者（尤其是长期营养支持，有基础疾病或心、肺、肝、肾功能不全的特殊患者）疾病的情况下，严格按照组方要求进行审核。一方面严格控制各种营养物质摄入量应低于患者的最大耐受剂量，同时利用药物配伍及相互作用等方面的专业知识，检查配方是否存在物理与化学变化和配伍禁忌，保证营养液中的药物和营养物质必须为已证实的、具有混合安全性的物质。对于可能破坏营养液稳定性的药物，应建议临床另开辟通道给药。
营养制剂尤其是“全合一”营养液的成分复杂，除葡萄糖、脂肪乳、各种氨基酸外，还包括各种电解质、维生素、微量元素等。此外，还可能加入一些已被证实配伍安全性的药物，如谷氨酰胺二肽、生长激素、氨茶碱、H 2 受体拮抗剂和胰岛素等。配制过程中若不同的成分在高浓度状态下混合，则使局部浓度过高而发生物理与化学变化，从而破坏TNA的稳定性。因此，规范TNA中各种物质的加入顺序，对于保证TNA的最终稳定性至关重要。临床药师在药物配伍和无菌操作方面受过专业培训，可以保证配制操作顺序的合理性，检查是否存在物理化学变化和配伍禁忌，制定完善的TNA配制操作规范以及储存规范，并对参加配制的药师进行必要的培训，以保证营养液的安全性和稳定性。
在实施营养支持前、治疗过程中测定患者的实际体重、身高、血常规、肝肾功能、血糖、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）等指标，并进行全面的营养状态评估。同时关注营养支持疗法过程中的不良反应，及时进行评估与报告。另外，需随时根据监测数据调整营养处方，防止发生代谢性并发症。
如今营养制剂种类繁多，不同基础疾病的患者适合的营养制剂种类有所不同，临床药师应当充分掌握各种营养制剂的适应证、禁忌证以及不良反应等信息，及时提供给NST的其他成员。同时还应当采用不同的方式对患者耐心地进行营养制剂用法和注意事项的宣教，提高患者的依从性。
采用药物经济学的方法，研究是否使用营养支持及不同的营养支持方案对有营养风险患者的临床结局和“成本-效果”的影响，能够分析营养支持是否使患者受益，有助于临床合理应用营养制剂，同时也可为政府制定合理的医疗保险政策提供必要的资料和依据，具有重要意义。临床药师应当发挥自己的专业特长与优势，加强对有关数据的收集、整理与分析，开展高水平的药物经济学研究。
中国的临床营养支持起步并不晚，在20世纪70年代初，南京、北京、上海等地陆续开展临床营养支持，并取得了一定的成就。但是，NST的发展却与临床营养支持的发展极不相称，我国的NST存在起步晚、数量少、组成和工作模式不够规范等缺陷。在临床，从事营养支持工作的绝大多数是一些外科医师。这些医师在科室内组成一个小组，在完成本身常规工作的基础上从事营养支持疗法的研究与实践工作，或者只凭个人的临床经验和书本知识给患者提供一些非正规的肠外、肠内营养支持。1995年，国内首次报道上海交通大学医学院附属瑞金医院成立临床营养科，组建了NST；但至今国内的NST数量仍不多，组成和工作模式不尽相同。一个正规而标准的NST应该是多学科的，包括由医师、营养师、药师和护师组成，但由于各种主观和客观上的原因，目前国内的NST中药师的参与不多，这对NST的长远发展和营养支持疗法水平的提高是不利的。需要总结中国及国外现有NST的成功经验，并加以推广；制定较为统一的NST组成和运行规范，重视NST的内部建设，加强管理以及人才培养，注重药师参与的重要性。
（杨婉花 陈禾凤 顾莹芬 姜慧婷）