7 支气管哮喘急性发作（重度及危重度）的诊治常规

（一）定义

支气管哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。

（二）支气管哮喘急性发作（重度及危重度）的识别

1．重度急性发作的识别：

休息时气短、端坐呼吸、讲话单字、焦虑烦躁、大汗淋漓、呼吸频率常>30次/分，伴随辅助呼吸肌活动和三凹征、哮鸣音响亮、脉搏>120bpm，常有奇脉。静息状态下PaO ₂ <60mmHg，PaCO ₂ >45mmHg，SaO ₂ <90%。

2．危重度急性发作的识别：

不能讲话、嗜睡或意识模糊、胸腹矛盾呼吸、哮鸣音减弱或消失、脉搏变慢或不规则，无奇脉。静息状态下PaO ₂ <60mmHg，PaCO ₂ >45mmHg，SaO ₂ <90%，pH降低。

（三）治疗

1．糖皮质激素的应用　建议每日静脉甲泼尼龙80~160mg或等量琥珀酸氢考抗炎。

2．解除支气管痉挛　β ₂ 受体激动剂和抗胆碱药物（异丙托溴铵）雾化吸入，茶碱类药物可作为备选，注意监测茶碱血药浓度（10~20mg/L）。

3．如哮喘发作诱因为感染则应积极控制感染。

4．注意并发症及合并症的处理　脱水、酸碱失衡和电解质紊乱、气胸、肺栓塞、心力衰竭、肾衰竭等。

5．呼吸支持

（1）氧疗：维持SpO ₂ >90%~93%的最低氧浓度即可。

（2）机械通气

1）无创通气适应证：①呼吸频率>25次/min；②心率>110次/min；③辅助呼吸肌的参与；④低氧，但氧合指数（PFR）>200mmHg；⑤高碳酸血症，但PCO ₂ <60mmHg；⑥FEV ₁ <50%预计值。

2）无创通气相对禁忌证：①收缩压<90mmHg或需要血管活性药物维持血压；②有严重的心律失常或心肌缺血；③神志不好或需要建立人工气道以清除分泌物；④危及生命的低氧血症。

3）有创通气指征：同前文AECOPD有创通气指征。

通气原则为低通气、长呼气、慢频率（与AECOPD相仿，但PEEP设置有所不同），初始模式参数设置可参考表5-17。

关于PEEP：待患者病情好转，有规律的自主呼吸触发后，从降低患者吸气做功的角度，建议根据PEEPi调整PEEP的设定。

（3）ECMO支持：有创通气无法纠正的严重呼吸性酸中毒（pH<7.2~7.25或氧合指数<80mmHg的患者可以考虑补救性VVECMO）。

（4）气管镜：重症哮喘形成的痰栓可能导致气道阻力明显升高，充分镇静镇痛（甚至肌松）的前提下行快速轻柔的气管镜检查和支气管肺泡灌洗（37℃生理盐水）有助于留取病原学和进行气道分泌物引流。

（翟天姝） dyX08fD0j+5ySWJJpSXuf9Ca3YDz/MfP9iTFjMJ6LPxVFvXVnzMwdzjUuLH3dxTr