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AECOPD是一种急性起病的过程，慢性阻塞性肺疾病患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性），超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。AECOPD需与肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等相鉴别。
AECOPD常见诱因见表5-13。
表5-13 AECOPD常见诱因
铜绿假单胞菌感染危险因素包括：①近1年住院史；②经常（>4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；③极重度慢阻肺（FEV 1 %pred<30%）；④应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松>10mg/d）；⑤既往分离培养出铜绿假单胞菌。如出现上述危险因素中任何1项，则考虑有铜绿假单胞菌感染可能。
图5-9 AECOPD的抗感染流程
氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗，Venturi面罩优于鼻导管低浓度吸氧。无严重合并症的AECOPD患者氧疗后，目标PaO 2 >60mmHg，SpO 2 >90%，氧疗30分钟复查血气。
经鼻高流量氧疗（high flow nasal cannulae，HFNC）能够通过吸入高流量气体，产生一定水平的呼气末正压、冲刷上呼吸道生理无效腔、恒温恒湿的气体维持黏液纤毛清除系统功能、降低患者上气道阻力和呼吸功。
对于合并轻度呼吸衰竭且意识清楚的AECOPD患者，可在密切监测下尝试HFNC，初始设置：气体流量20~30L/min，根据PCO 2 指标及患者耐受情况逐步上调；滴定FiO 2 ，目标SpO 2 维持在88%~92%；温度设定31~37℃。若1小时后病情加重，建议立即更换无创呼吸机或气管插管。
表5-14 无创正压通气（NPPV）适应证及相对禁忌证
通常选择BiPAP模式。呼气相压力（EPAP）从4~6cmH 2 O开始，吸气相压力（IPAP）从8~10cmH 2 O开始，根据患者耐受程度逐渐上调，直至达到满意的通气水平。
表5-15 AECOPD有创正压通气（IPPV）指征
①常用模式包括A/C、PSV等。初始通常选择A/C模式，24~48小时后患者呼吸驱动稳定可考虑改为PSV模式。
②初始设置原则为低通气、长呼气、慢频率。具体参数建议见表5-16。
表5-16 ACEOPD的有创通气设置
VC模式，从低水平PEEP（4~5cmH 2 O）开始，每次上调1~2cmH 2 O的PEEP，如上调PEEP伴随同等或更大程度的Pplat上升，则维持初始PEEP，如上调PEEP相应的Pplat上升幅度较PEEP变化值小、不变或下降，则可以进一步上调PEEP。
AECOPD并发肺部感染得以部分控制，脓性痰液转为白色且痰量明显下降、肺部啰音减少且呼吸机PSV模式下，FiO 2 <0.4，PEEP+PS≤20cmH 2 O，血气pH>7.35，PaCO 2 接近平素水平，通常可以考虑切换为无创正压通气。有创与无创序贯性机械通气策略有助于减少呼吸机相关性肺炎的发生与早日撤机。
短效β 2 受体激动剂（沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入，吸入布地奈德8mg治疗AECOPD与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂。
AECOPD住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上，加用糖皮质激素口服或静脉治疗。目前推荐使用泼尼松40mg/d，疗程5天。口服泼尼松与静脉应用疗效相当。
（翟天姝）