5 侵袭性肺曲霉菌病的诊治常规

侵袭性肺曲霉菌病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）是肺曲霉菌病的表现形式之一，其为曲霉菌性气管支气管炎（aspergillus tracheobronchitis，ATB）的后期阶段或与ATB并存，因两者常为疾病的不同阶段且常同时发生在同一患者中，因此引入侵袭性支气管-肺曲霉菌病（invasive bronchial-pulmonary aspergillosis，IBPA）这一概念（图5-6），有助于本病的早期识别及诊断。IPA的易感人群分为经典免疫抑制人群及非经典免疫抑制人群，两者的临床表现、实验室检查、影像学表现、病理特点差异较大，诊断时需熟悉各自特点。IPA的诊断级别分为三级，即确诊（proven IPA）、临床诊断（probable IPA）和拟诊（possible IPA）。

（一）IPA的诊断标准及注意事项

IPA的确诊标准统一：

活检组织或针吸组织的组织学、细胞学或直接镜检可看到曲霉菌菌丝且伴组织侵袭的证据，2019年EORTC/MSG指南新增组织PCR阳性。临床诊断（probable IPA）标准不一，目前较公认的有4个诊断标准（表5-11），均需同时具备宿主因素+临床特点+微生物学依据三项。

在临床诊治过程特别需要注意到目前大多数诊断标准中尚未包含的非经典免疫抑制人群（如慢性气道疾病、肝硬化、肾功能不全、糖尿病、病毒感染、应用糖皮质激素但未达到上述剂量及持续时间者等）及非典型影像学表现（如沿支气管血管束分布的多发结节/斑片影、树芽征、气道壁增厚等）（图5-7）。气管镜检查对于非经典免疫抑制患者尤为重要，有助于早期诊断并可辅助治疗：①观察气道病变特点及范围（图5-8）。②获得高质量的下呼吸道标本，提高培养阳性率；获取BALF-GM。③痰液引流及气道内给药。

黄箭：支气管壁增厚；红箭：多发结节、斑片影。

黄箭：黏膜充血水肿，触之易出血；红箭：黏膜不光滑；蓝箭：黄白色假膜形成，难以吸除。

（二）IPA的治疗及药物选择

根据诊断级别，IPA的治疗也分为3级，即拟诊治疗（经验性治疗）、临床诊断治疗（抢先治疗）及确诊治疗（靶向治疗）。早期抗真菌治疗可明显改善预后。依据不同的作用机制，目前临床上常用的抗真菌药物分为4类，即多烯类（作用于细胞膜，代表药物两性霉素B）、5-氟胞嘧啶（作用于核酸合成）、棘白菌素类（作用于细胞壁，代表药物卡泊芬净）及唑类（作用于麦角固醇合成，代表药物伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑）。IDSA（2016）推荐的IPA及ATB的治疗方案及注意事项如下（表5-12），应用抗真菌药物除追求疗效外，一定注意药物的毒副作用、药物的相互作用及疗程，应用过程中建议血药浓度监测（尤其是唑类）。

（黄琳娜） K+vmbE3WnH8kqmFcyf6CUuZGrp4YIZ2XmLUJdB8/BVNxXlqRfOxcKhPx3uuwaHi2