4 吸入性肺炎的诊断及初始抗生素的选择

（一）定义及危险因素

累及肺实质的吸入性疾病主要包括吸入性肺炎（aspiration pneumonia）和化学性肺炎（chemical pneumonitis）。吸入性肺炎是由特定微生物引起的肺部感染性炎症反应，而化学性肺炎则是由刺激性胃内容物引起的无菌性肺损伤（表5-10）。

吸入性肺炎的主要机制为吞咽功能受损，导致口腔或胃内容物，或两者兼而有之进入肺部，尤其在咳嗽反射降低、胃内容物误吸概率增加及意识障碍的患者中（图5-3）。

（二）诊断

根据典型的临床病史（证实有大量误吸）、危险因素和胸部影像学结果来诊断。影像学表现包括肺重力依赖区的浸润：卧位患者→最常见部位是上叶后段、下叶背段；半卧位或坐位患者→最常见部位是下叶背段。但是，在吸入性肺炎早期，胸部X线片可能正常。

（三）病原学及治疗选择

大部分吸入性肺炎的病原体是需氧菌，最常见的需氧菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。氨苄西林-舒巴坦、碳青霉烯类（厄他培南）或氟喹诺酮（左氧氟沙星或莫西沙星）有效（图5-4）。既往90天内使用广谱抗生素、住院>5天是多重耐药菌（MDR）感染的危险因素，应使用针对MDR感染的抗生素，如哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南、氨基糖苷类或黏菌素（图5-5）。若患者鼻腔或呼吸道定植耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），可加用万古霉素或利奈唑胺。根据需要单独使用或联合使用。存在严重牙周疾病、坏死性肺炎或肺脓肿的吸入性肺炎应考虑厌氧菌的可能性，建议加用克林霉素。

对临床反应好、无肺外感染证据的患者建议治疗疗程为5~7天，伴坏死性肺炎、肺脓肿或脓胸的患者适当延长疗程。

不推荐糖皮质激素用于治疗吸入性肺炎。

（四）化学性肺炎的治疗

1．吸引、支气管镜检查

2．严重的患者需要有创机械通气和重症监护。

3．不推荐使用糖皮质激素进行常规辅助治疗。

4．不推荐常规使用抗生素，除非患者使用抑酸药物，或存在小肠梗阻。严重病例可经验性开始抗生素治疗，2~3天后是否继续使用抗生素治疗应根据患者临床表现变化决定（见图5-4和图5-5）。

（黄琳娜） qAwxVfGcoTlmwdKwgTyKd3WndbpAbFTZGM9Q9j52zsN9M1knMvcFNMi6rsdWdfRd