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社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎及出院后48小时内发生的肺炎。
①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需要积极液体复苏。
符合以上1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症CAP。注：a为中国指南中的标准，IDSA/ATS的次要标准中增加了白细胞<4.0×10 9 /L；血小板<100×10 9 /L；低体温-核心体温<36℃这3条。
SCAP最常见的表现为发热伴肺部阴影，但是临床中很多感染和非感染性疾病均可引起此种表现。需要首先鉴别其病因，才能采取正确的治疗策略（图5-2）。
图5-2 发热伴肺部阴影的鉴别诊断流程
PCT．降钙素原；CRP．C反应蛋白；NGS．二代测序；PCR．聚核酶链式反应；COP．隐源性机化性肺炎
重症社区获得性肺炎的患者需要积极寻找病原学，快速锁定病原是治疗成功的关键。
常规筛查呼吸道病毒（包括流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒等）、非典型病原（包括支原体、衣原体尤其是军团菌，少见的还有鹦鹉热衣原体）和常见细菌，免疫受损患者还需考虑曲霉、毛霉、肺孢子菌等条件致病菌可能。
常规病原学检测方法包括核酸检测、抗原/抗体检测、涂片、培养等。若高度怀疑感染性疾病而常规病原学检测方法均阴性，可考虑使用宏基因二代测序（mNGS）。
应想方设法获取病原学。当常规无创手段获得的标本（外周血、尿、痰等）不足以实现鉴别诊断的目的时，应积极行气管镜检查，镜下改变及支气管肺泡灌洗、TBLB等有助于判断病原。如果以上方式仍未获得阳性结果而仍考虑感染不除外，可以考虑采用其他有创方法（经皮肺穿刺、冷冻肺活检、胸腔穿刺等）来获取组织学标本。
表5-9 SCAP的初始抗感染药物选择
注： a 铜绿假单胞菌感染风险的人群包括：近1个月曾反复使用抗菌药物，结构性肺病（COPD、支气管扩张、囊性纤维化等），营养不良，应用糖皮质激素等。
b 具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类：头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦钠、替卡西林克拉维酸、亚胺培南、美罗培南、比阿培南。
c 具有抗假单胞菌活性的喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星。