2 急性呼吸窘迫综合征的诊治常规

（一）诊断标准

符合以下4条则诊断为ARDS（2012年柏林标准）：

1．有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后1周内发病。

2．胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。

3．呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查（推荐超声心动图）来评价心源性肺水肿。

4．低氧血症　根据氧合指数（PaO ₂ /FiO ₂ ，PFR）确立ARDS诊断并将其按严重程度分为轻度、中度和重度。所在地海拔超过1 000m时，需对PaO ₂ /FiO ₂ 进行校正，校正后的PaO ₂ /FiO ₂ ＝（PaO ₂ /FiO ₂ ）×（所在地大气压值/760）。

轻度：200mmHg<PaO ₂ /FiO ₂ ≤300mmHg（PEEP或CPAP≥5cmH ₂ O）

中度：100mmHg<PaO ₂ /FiO ₂ ≤200mmHg（PEEP≥5cmH ₂ O）

重度：PaO ₂ /FiO ₂ ≤100mmHg（PEEP≥5cmH ₂ O）

说明：如果患者使用无创通气且CPAP/EPAP≥5cmH ₂ O，而PFR≤200mmHg，通常也可以按上述分级诊断中重度ARDS。

（二）ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断（表5-6）

其他需要鉴别的疾病还包括：弥漫性肺泡出血、急性嗜酸性粒细胞性肺炎、肺血管炎、机化性肺炎、急性纤维素性机化性肺炎、急性间质性肺炎、播散性恶性肿瘤等。

（三）ARDS治疗常规

1．ARDS高危因素的治疗

是ARDS患者的治疗基础，应尽快寻找相关高危因素并治疗。感染是ARDS的首位高危因素；除非有明确的其他原因，所有患者都应怀疑感染的可能。治疗上宜根据患者来源、免疫状态、感染部位、既往住院和使用抗生素情况等选择合适的抗感染药物。

对于肺炎引起的ARDS患者，如条件允许，应积极行床旁支气管镜、BALF病原学、胸部CT等检查，协助明确病因、判断病情。

2．呼吸支持（图5-1）

（1）氧合目标：

PaO ₂ 55~80mmHg或SaO ₂ ≥88%~95%。

（2）轻度ARDS：

可以尝试高流量鼻导管吸氧（HFNC）或无创正压通气（NPPV）。SAPS Ⅱ评分≥30分、多器官功能不全、血流动力学不稳定、意识状况恶化、合并Ⅱ型呼吸衰竭、痰多且咳痰能力差、治疗后分钟通气量大且氧合指数改善不明显或恶化的ARDS患者HFNC和NPPV容易失败，一旦有上述情况尽早行有创正压通气（IPPV）。

（3）中重度ARDS：

PFR≥150mmHg的患者，在有经验的单位如无禁忌可以短暂（1~2小时）尝试HFNC或NPPV，如果无改善或恶化应尽快转为IPPV（表5-7）。大部分中重度ARDS的呼吸支持推荐采用IPPV，容量控制和压力控制通气模式对预后的影响无明显差别。建议实施肺保护性通气策略，主要措施包括小潮气量、限制平台压/驱动压、给予合适水平的呼气末正压（PEEP），其他辅助措施还包括俯卧位通气、肺复张、神经肌肉阻滞剂、体外膜氧合等。

1）小潮气量、限制平台压/驱动压：

潮气量初始可设置6ml/kg理想体重左右，通常ARDS越重，潮气量越低，根据平台压具体调整潮气量，通常约5~7ml/kg，旨在将平台压控制在30cmH ₂ O以下以避免气压伤。如患者肥胖、腹压高、胸腔积液或限制性胸廓畸形，平台压可适当放宽至35cmH ₂ O左右。如有条件可行食管压监测，建议吸气跨肺压<20~25cmH ₂ O，呼气跨肺压>0cmH ₂ O。因驱动压与气压伤具有更好的相关性，建议同时监测驱动压（平台压-PEEP），尽量维持驱动压≤15cmH ₂ O。为保证小潮气量同时对右室功能不产生严重影响，可允许轻度的CO ₂ 潴留（PaCO ₂ <50mmHg）。

2）呼气末正压（PEEP）：

根据氧合目标调整PEEP。轻度ARDS避免高水平PEEP（<12cmH ₂ O），中重度ARDS需要的PEEP可能≥12cmH ₂ O。建议行可复张性评价指导PEEP设置，若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：①PEEP=5cmH ₂ O时PFR<150mmHg；②PEEP由5cmH ₂ O增加至15cmH ₂ O 20分钟后，患者出现≥两种下述情况：PaO ₂ 增加、呼吸系统顺应性增加和无效腔降低。有可复张性，则选用表5-8中的高水平PEEP，无可复张性，则选用表5-8中的低水平PEEP。

具体初始设置可参考表5-8。

同时注意监测对血压的影响，保证组织氧输送。

3）辅助通气手段（通常用于PFR≤150mmHg的ARDS患者）

A.俯卧位通气：

早期（IPPV<48小时）PFR≤150mmHg的患者可以每日实施至少≥12小时的俯卧位通气。详见“俯卧位通气”部分。

B.肺复张：

鉴于肺复张（RM）改善氧合但对病死率无明显改善，因此建议机械通气<48小时、病变弥漫、重度ARDS、可复张性评价阳性、呼吸系统顺应性>30ml/cmH ₂ O的患者尝试肺复张，但是需要注意低血压、气压伤和PaCO ₂ 升高的副作用。RM具体操作详见“肺复张”部分。

C.镇静镇痛肌松：

ARDS患者机械通气时建议轻度镇痛镇静，RASS评分0分左右。对于自主呼吸强烈、人机对抗明显、气压伤风险高的重度ARDS患者，建议深度镇静和早期（发病48小时内）短期（48小时）使用神经肌肉阻滞剂。

D. ECMO：

对于已应用辅助手段且PFR仍然<80mmHg或有其他EMCO指征的，在有经验的中心可以考虑实施VVECMO。

3．液体管理

在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，宜轻度负平衡。

4．其他治疗

糖皮质激素治疗ARDS的证据尚不统一，可酌情应用于ARDS患者。

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