1 肺移植术后患者的ICU管理

（一）呼吸系统管理（表5-1）

（二）原发性移植物功能不全（PGD）的诊断与治疗

1．诊断

时间点+严重程度

（1）PGD是移植后72小时内最常见的并发症。

（2）移植肺发生的多因素损伤。

（3）也被称为“缺血再灌注肺损伤”“早期移植物功能不全”。

2．临床特点及病理表现

（1）严重低氧血症、非心源性肺水肿、影像学上不能用其他原因解释的双肺弥漫渗出。

（2）典型病理改变是弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）。

3．分级

（1）根据氧合指数和胸部X线片表现进行分级。

（2）分别在入ICU即刻和入ICU后24小时、48小时、72小时评估。

1）0级：PaO ₂ /FiO ₂ >300mmHg且胸部X线片没有肺水肿。

2）1级：PaO ₂ /FiO ₂ >300mmHg且胸部X线片有肺水肿。

3）2级：PaO ₂ /FiO ₂ 200~300mmHg且胸部X线片有肺水肿。

4）3级：PaO ₂ /FiO ₂ <200mmHg且胸部X线片有肺水肿。

4．鉴别诊断

心源性肺水肿、肺炎、抗体介导的急性排斥（超急性排斥）、肺栓塞、肺静脉吻合口栓塞、误吸。

5．治疗

支持治疗为主；再次移植是不得已的选择。

（1）PGD3级以下或PGD3级但肺动脉压正常：保护性肺通气策略和最佳液体管理。

（2）严重的PGD3级（氧合改善困难、肺动脉压增高）：通过最佳通气方式、液体管理均不能改善时，建议使用VV-ECMO（严重PGD者24小时内使用效果最佳）。

6．预后

（1）发生PGD后72小时节点的评分与预后相关；严重者病死率30%~40%。

（2）PGD为远期发生闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）的危险因素。

（三）循环系统管理（表5-2）

（四）排斥反应（表5-3）

（五）免疫抑制治疗

首选的维持方案为他克莫司+泼尼松+霉酚酸酯三联（表5-4）。

原则：

1．分阶段治疗

早期强力免疫抑制（免疫诱导）；逐步降强度，维持低水平。

2．联合治疗

阻断排斥反应多个环节；小剂量多药联合，避免毒性叠加。

3．避免过度抑制

避免发生机会感染、肿瘤。

（六）感染的预防与治疗

1．术后早期（1个月内）感染的病原学特点

（1）细菌感染为主：

主要为革兰氏阴性菌，如假单胞菌属、肺炎克雷伯菌等；革兰氏阳性球菌以金黄色葡萄球菌最为多见。

（2）真菌感染：

系统性真菌感染见于支气管吻合口、支气管、侵袭性肺炎等，术后2个月内发生率最高，以念珠菌属和曲霉较为常见。

（3）病毒感染：

术后近期的病毒感染主要来自医院内感染和/或潜伏病毒的复发，目前术后常规采取CMV预防措施，术后30天内发生CMV感染相对少见，多于移植后1~3个月发生。

2．术后早期感染的预防方案（表5-5）

注： ^a ，曲霉菌感染的危险因素包括：①术前/术后曲霉定植者，移植前6个月内培养阳性风险最高，移植前1年内培养阳性风险增加；②应用甲泼尼龙冲击/ATG；③单肺移植；④气管支架；⑤吻合口裂开；⑥获得性低丙种球蛋白血症（<400mg/dl）

^b ，免疫抑制剂与抗真菌药物合用时剂量调整方案：

^c ，更昔洛韦剂量调整：

3．术后早期感染的监测

（1）术后1个月内以院内获得性感染为主，尤其需警惕耐药菌。

（2）笔者医院肺移植术后病原菌分布：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌占前三位，其中MDR及CR多见；嗜麦芽窄食单孢菌、阴沟肠杆菌、纹带棒状杆菌亦不少见。

（3）多次留取病原学，尽量根据病原学结果调整抗生素。

（七）其他脏器功能监测

1．外科情况　需及时识别并联系胸外科处理，如出血、吻合口瘘、肺动脉狭窄、肺静脉狭窄、胸腔感染等。

2．急性肾损伤（AKI）。

3．消化系统常见并发症

（1）胃食管反流性疾病（GERD）。

（2）消化道溃疡/大出血。

（3）急性胆囊炎。

（4）急性胰腺炎。

（八）抗凝

1．外科情况稳定后尽早开始抗凝治疗（剂量不宜过大，LMWH 0.3ml q.n.）。

2．监测血小板、血红蛋白、凝血、皮肤黏膜、大便潜血等情况。

（九）睡眠问题

镇静/镇痛药物的应用、褪黑素。

（十）康复和营养支持

1．营养支持、血糖管理。

2．康复

（1）只要病情允许，尽早下床活动。

（2）暂时无法脱离者可床上被动/主动运动。

（3）笔者医院实际情况：与呼吸治疗师、床旁护士、物理康复科制订康复计划。

（黄琳娜） Pd6UkcD/mW5mIPC7wZf2ZmvKNLIVyd8OTym4zKyRYiIX4pKGkAa8APUj6LER4h2j