3 CRRT时常用药物剂量的调整

正在接受CRRT支持治疗的危重症患者的药代动力学非常复杂，很多参数会影响抗菌药物的清除，主要包括药物理化性质因素、患者因素和机械因素。药物因素主要包括：①药物的蛋白结合率：蛋白结合率越高，药物越容易与血清蛋白结合，越不容易透过CRRT清除，而蛋白结合率越低，游离药物浓度越高，越容易清除；②药物的分布容积：分布容积越大，药物与组织结合能力越大，越难以被清除；③药物的分子量：大多数抗菌药物分子量<1 000，会被清除。患者因素主要和药物的理化性质相关，如低蛋白血症时，血清蛋白水平下降，药物结合能力下降，可能出现游离药物比例增加，药物容易经CRRT清除；脓毒症（sepsis）时，血管通透性增加，增加了药物分布容积，血液浓度不易达标。机械因素包括：①CRRT时血液和置换液流量：流量越大，滤器跨膜压越大，药物清除效率越高；②滤器膜孔径的大小：孔径越大，药物清除效率越高，与传统滤器相比，现在生物合成膜滤器的孔径更大，能够更快地清除更大分子量的药物。综合考虑上述因素，结合文献，现将常规CRRT条件下（CVVH）常用抗菌药物的维持剂量调整建议列表如下（表4-6），供参考。需要指出的是，CRRT时抗菌药物的药代动力学非常复杂，影响因素众多，如果条件允许，监测血药浓度将更有利于药物的规范、有效的应用。

CRRT时，药物的清除率CL=CL _肾 +CL _非肾脏 +CL _CRRT ，对于主要经肾脏清除的药物要注意患者的残余肾功能不同则药物的清除情况也有所差异。并且CRRT的方式对药物的清除影响不同，因此以下推荐剂量仅针对无残余肾功能患者在通常CRRT条件下的推荐调整方法，仅适用于初始剂量方案，但仍需要根据血药浓度进行调整。

表4-6为CRRT时抗感染药物维持剂量调整，表4-7为肾功能受损成人患者抗感染药物维持剂量调整，表4-8为笔者医院治疗药物血药浓度监测一览表。

注：

1．除非特别说明，所有药物均经静脉应用；并假定置换液流量为1L/min，患者没有残存肾功能。CVVH：持续静脉静脉血液滤过。CVVHD：持续静脉静脉血液透析。CVVHDF：持续静脉静脉血液透析滤过。

2．以上用量调整标准依据药品说明书、《热病-桑福德抗微生物治疗指南》新译第50版及电子版、约翰霍普金斯ABX指南。

（孔旭东　陈玥） ZJDDJE5Ta779ZGRL9zXnMFTXc9pUrjlQOoOYQAW/s1qsfJlbGA7Bo235CoJ4oNSd