2 常用抗感染药物

重症感染是ICU内的常见疾病群，其特点为多重耐药菌更为常见，病情危重且进展迅速，死亡率高，因此及时有效的经验性抗感染药物是治疗重症感染的重要手段之一。应注意在经验性抗感染前留取相应的病原学标本，以明确病原学，为下一步针对性和降阶梯治疗作准备。

（一）常用抗阳性球菌药物（表4-2）

ICU内最常见的革兰氏阳性球菌是葡萄球菌，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）为主，其次是表皮葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌和溶血性链球菌，可引起HAP/VAP、皮肤软组织感染、血流感染、尿路感染等。

肾功能不全的患者参考“肾功能受损的成人患者的抗感染药物剂量调整”部分。

若病原学结果提示为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），则首选β-内酰胺类药物，如头孢唑林（2.0g q8h.）、萘夫西林/苯唑西林（2.0g q4h.）等。

（二）常用抗革兰氏阴性杆菌药物

ICU内常见革兰氏阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌，其中耐碳青霉烯的革兰阴性菌比例显著高于普通病房。

1．铜绿假单胞菌

HAP/VAP患者铜绿假单胞菌感染多重耐药甚至全耐药风险较高，建议联合2种不同机制的抗菌药物（表4-3）。

2．产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肠杆菌

ESBL可灭活不含酶抑制剂的青霉素类和头孢菌素类，主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等肠杆菌产生。可选用碳青霉烯类，β-内酰胺类+酶抑制剂的复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶/阿维巴坦等），喹诺酮类有时可作为联合用药的选择。

3．耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）

临床中最常见的碳青霉烯酶包括A类KPC酶、B类金属酶（MBL）和D类OXA型酶等。目前可用于CRE治疗的药物包括磷霉素（泌尿系感染）、替加环素、多黏菌素和头孢他啶阿维巴坦等。当发生重度CRE感染或是血流感染时，建议两种药物联用。头孢他啶阿维巴坦仅限于产KPC的CRE，对金属酶无效。部分MIC≤8mg/L的CRE也可使用高剂量碳青霉烯类。

4．鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌可通过多种机制产生耐药，目前国内ICU以泛耐药或全耐药为主。因此，经验性抗感染治疗应联合、大剂量应用。MDR鲍曼不动杆菌经验性的治疗应该包括包含高剂量舒巴坦或碳青霉烯类药物的联合方案。目前临床中出现了较多对碳青霉烯耐药的XDR鲍曼不动杆菌，此种情况下，可选择包含多黏菌素或替加环素的联合方案。

（三）常用抗真菌药物（表4-4）

ICU内真菌感染包括：

曲霉菌属、酵母菌属，肺孢子菌，毛霉菌和隐球菌。

（四）常用抗病毒药物（表4-5）

ICU内常见病毒感染主要有流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒等。

（吴小静　陈玥） MT+A9hRSQyeysN5Usk1r+3Y9gLC5s7Yxupz0S+xtYM3hZ4iRHTWw0ksdrH7N7HP1