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江苏省泰州市人民医院检验科的《标本采集手册》对于多管血的采血顺序参照《临床化学检验血液标本的收集与处理》（WS/T 225—2002）中“4.5多项标本采集的采血顺序”的要求制定：血培养管→无添加剂管→凝血试验管→有添加剂管。
原来检验科生化、免疫都可以用无添加剂管，这个顺序没什么问题，但随着分离胶管的广泛应用，无添加剂管基本不用了，而临床上做血培养的并不多，如此一来按照原来的顺序，凝血试验管便排到了第一管，由于江苏省泰州市人民医院用的是蝶翼采血针，针头和试管之间有一段连接管，当第一管采集凝血标本时就会出现标本量不足的情况，于是病区被退的不合格标本就多了！护士打电话来问：“我们按照你们的顺序来的啊，现在标本量不足了，你们一退了之可不行啊！”接到抱怨后，临检组主管回复：“可以先用一根无添加剂的试管作为‘伪管’抽取少量血弃去，然后再抽凝血管。”这样的回复护理部门并不满意，纷纷表示：按现在的顺序和我们使用的试管，很多患者第一管都是凝血管，难道每个人都要先抽一根伪管？且不说增加成本，每个患者先抽一根扔掉，再抽需要检测的血？患者早就闹翻了，要不你们来抽！这个顺序就这么重要？不能改改？
“是啊！能不能改？”专业主管赶紧查各种教材、指南，看能不能找到更改顺序的依据：
血培养管→凝血管→血清管（有或没有促凝剂，有或没有分离胶）→肝素管→EDTA管→糖酵解抑制剂管。
血培养→无添加剂管→凝血管→枸橼酸钠管→肝素管→EDTA管→草酸盐管→氟化钠管。
血培养管（需氧）→血培养管（厌氧）→凝血管→无抗凝剂管（含或不含促凝剂和分离胶）→有抗凝剂管。
看来国内外的指南、教材都要求凝血管放在血培养和/或无添加剂管后面，不建议在有添加剂的试管后。那能不能请试管厂家把血凝管里的负压加一点，这样不就可以弥补连接管消耗的那部分了吗？咨询进口试管厂家说要申请总部，不过这个申请流程很麻烦，而且厂家几乎不可能答应！国内厂家倒是可以定制，但这样会造成凝血管作为第二管时标本量过多，而且因为定制试管生产的少，质量也不容易控制，所以不建议。但是，厂家工程师认为如果使用蝶翼针，凝血管可以放在其他不含液体添加剂的试管（如促凝管、肝素管）后面，因为含促凝剂、分离胶的试管都是添加完添加剂再进行干燥后再盖上盖子，理论上讲盖子上并没有添加剂，我们使用的是蝶翼针，只要抽血时保持试管头部朝上、采血针头不要浸入采集的血液，试管的添加剂不会污染穿刺针，也就不会对第二管有影响。听起来还是很有道理的。
查阅国内的文献，确实也有医院对顺序进行了调整，比如北京协和医院要求：面对必须使用蝶翼针，而凝血管又是第一管时，为了避免“丢弃管”的问题，在凝血管之前加抽1支血清管（带分离胶，含/不含促凝剂），为了避免干扰凝血检测，建议采血者在采集此管的过程中最好垂直，避免针头刺入采血管的一端被混有促凝剂的血液污染；同时强调这样做只是“权宜之计，”并无循证医学证据支持，有待进一步验证。
那么，有没有人做过此类的研究呢？进一步查阅文献，确有研究者在对采血管的顺序进行探讨。Gianluca Salvagno等的研究显示：置于EDTA或枸橼酸抗凝管前后的两支血清管，在检测钾、钠、氯、钙、磷等指标（通常认为这些指标易受抗凝剂的影响）时，结果并没有显著性差异。Indevuyst C等的研究表明，凝血管作为第一管，还是在EDTA管/肝素管/促凝管后面，对于PT来说，结果没有差异；对于APTT来说，尽管存在统计学意义上的差异，但最大的差异也只有0.2s，对临床诊疗来说并没有多大的意义。
有了这些文献的参考，经过和护理部的进一步沟通，对我们的采血顺序进行了调整，在没有血培养、无添加剂管时，凝血管可以在促凝管/肝素管后面抽血；但只有一根凝血管时，为了避免标本量不足还是要抽一根无添加剂管作为“伪管”。经过一段时间的运行，临床反应良好。
正如周成林专家所说：标本质量是检验前质量控制的重要环节，多管血标本的试管顺序是其中重要的一环，CLSI和WHO都对其做出了要求，我国也有相应的规定；国内外各方的要求并不完全一致，并且也都处于更新之中，比如之前旧版CLSI-H3推荐：无论采用何种方式采血，为防止穿刺过程中内皮损伤激活血管内凝血机制启动带来的各种影响，必须在凝血管前采集一管无添加剂管或凝血管，作为“伪管”丢弃，而在新版本中则取消了这一要求；说明大家对采血顺序的认识还是有所区别并处于不断地深入之中。
国外多用直针采血，因此进口试管（如BD）在设置真空压力时，一般只考虑采血量，并没有为蝶翼针的连接软管预留一定的负压余量；国产试管有些厂家考虑到国内蝶翼针应用相对较多，会留有一定的富余量，医院在选择试管时，应结合医院采血针的使用、蝶翼针软连接管的长度进行考虑；同时建议每一批试管使用前验证时要对负压进行抽样检查，以确保采样量的准确。
检验科有很多相关国内外标准、指南、专家共识等，都是我们平时工作的重要依据和参考，应该进行深入的理解、消化；同时，这些标准、指南等也是随着医学技术的进步在进行发展和修订，除国家强制性文件外，某些标准、指南等确实难以执行时，在确保不影响患者利益的前提下，可结合实际情况进行有益的探索。
（彭海林 周成林）
［1］邱玲.北京协和医院参考CLSI（H3-A6）制定静脉血推荐采集顺序［J］.中华临床实验室管理电子杂志，2015，3（2）：101-103.
［2］SALVAGNO G，LIMA-OLIVEIRA G，BROCCO G，et al.The order of draw：myth or science？［J］Clinical chemistry and laboratory medicine，2013，51（12）：2281-2285.
［3］INDEVUYST C，SCHUERMANS W，BAILLEUL E，et al.The order of draw：much ado about nothing？［J］Int J Lab Hematol，2015，37（1）：50-55.
［4］LIMA-OLIVEIRA G，LIPPI G，SALVAGNO GL，et al.Impact of the phlebotomy training based on CLSI/NCCLS H03-a6 - procedures for the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture［J］.Biochem Med（Zagreb）.2012；22（3）：342-351.