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未结合胆红素的数值是负的？

【案例经过】

2017年4月12日上午9:00，肝胆科陈主任向检验科主任投诉：肝胆科2个患者（陈某，女31岁，肝胆科30床；张某，女，36岁，肝胆科27床）分别于2017年4月11日做了血生化检查，收到的检验报告显示这两个患者未结合胆红素结果均为负数（-0.9μmol/L和-2.1μmol/L），希望检验科给个合理的解释。

【沟通体会】

经笔者与生化室组长一起调查，该投诉中两份相关血标本均为严重乳糜血。此两名患者当日生化检验结果见表29-1。

对于以上两份标本，检测人员在标本离心处理的时候已发现均为重度乳糜血，但未做注释，也未采取恰当的措施对检测结果进行纠正。恰好审核人员在报告审核时马虎大意，没有发现问题，让这样两份“问题报告”发出。

经与肝胆科陈主任沟通，说明情况，取得谅解，重新采集患者空腹血样复检，患者血样不再是乳糜血，检测项目也未再出现负值。

检验科生化检验所采用的最常见的方法为分光光度法，根据最终检测物质不同可分为比色法和比浊法；比色法包括终点法和速率法，比浊法包括透射比浊法和散射比浊法。由于散射比浊法需要特殊的仪器检测，一般生化分析仪光学模块部分仅包括终点法、速率法和透射比浊法。从反应原理上，分光光度法使用的检验波长在340～700nm之间，而乳糜液的吸收波长介于300～600nm，绝大部分与分光光度法重叠，乳糜浊度的增加干扰了反应液的吸光度和透射光度，虽然采用双试剂两点法和扣除空白试验等方法可在一定程度上避免本底的干扰，但此法只适合轻度乳糜的标本，随着乳糜浊度的增加，本底所带来的吸光度和透射光度的增加或减小远远大于生化反应所带来的ΔA变化，这样也就无法准确测量出ΔA，因此，重度乳糜标本对分光光度法的影响是巨大的。

血清总（直接）胆红素的测定方法包括重氮试剂法（如改良J-G法）、胆红素氧化酶法和化学氧化法（如钒酸氧化法）。三种方法均基于产物色素改变，吸光度的变化与血清中胆红素含量成比例，通过测定其在反应前后吸光度的差值，计算出标本中胆红素的浓度。湿化学方法测定血清胆红素，反应试剂与血清所有成分混在一起，严重脂血样本中的乳糜微粒会干扰胆红素的检测，这是湿化学方法测定乳糜血标本胆红素测定值常常偏高的主要原因，甚至有时出现结合胆红素高于总胆红素的错误结果。因此，对于严重乳糜血标本，宜按不合格标本拒收，重新采集空腹血样送检。

正如周林华专家所说：对于比较难以获取的标本，或者比较急重的患者，标本虽然不合格，检验科需对标本的质量进行让步，依然执行检验，但一定要让医生知道是在什么标本条件下的结果，否则容易引起误会和给检验人员带来麻烦。《医学实验室质量和能力认可准则》（CNAS-CL02）提出：“当接收到的原始样品质量不适于检验或可能影响检验结果时，应在报告中说明。”对于不能做到“空腹”采集、严重脂血的标本，可采用以下一些方法“让步检验”，并在检验报告中对标本质量进行备注说明：①稀释法。将检测样本与去离子水按适当的比例进行稀释后再检测。②冷冻高速离心法。具体条件为4℃下，转速为10 000r/min，时间设置为10min。此法可以消除高脂血对临床生化测定结果的影响，减小误差。冷冻高速离心法对于干扰的消除效果明显好于稀释法。③有条件的可采用干化学方法检测受干扰项目。干化学方法建立在一种修改的经典重氮反应的基础上。干片通常由上层、扩散层、试剂层、支持层和底层5层构成。采用干化学方法测定TBIL时，将一滴患者样本滴在干片上，通过扩散层均匀分布到下面的试剂层。扩散层不仅可阻留细胞、结晶和其他小颗粒，还可以阻留乳糜微粒等物质，起到抗乳糜微粒干扰的作用，提高分析的特异性。试剂层含有用来测定胆红素所需的所有试剂，通过重氮盐反应，在540nm和460nm两个波长下测定偶氮胆红素色基，以确定TBIL浓度。540nm下的反射测定用于矫正光谱干涉。采用双波长测定可以通过副波长加以修正，减少甚至消除干扰因素，提高测定准确性。反应底物进入指示剂层，在这里发生显色反应，其颜色变化与分析物浓度成比例，被反射光检测。由于光线不通过已经被阻留在扩散层上的潜在干扰物，从而避免了对检测结果的干扰。因此多层的设计，增强了反应的特异性，使干化学方法具有优异的抗干扰能力。

（刘春林　周林华） BHtU7o32FeICYBKDF4y0V2atv0j6qZk+RY8VxhxmUIFvytyBXcZlyJJ9GPCFN9le