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2018年3月1日，在审核住院部患者的生化报告时，发现一个异常的“高胆红素”患者。患者男，61岁，为血液科新收住院患者，主诉右侧肋部疼痛1月，按压、磕碰后疼痛明显，就诊当地医院，CT示右侧第11后肋膨胀性骨破坏（考虑恶性病变），遂收治入院。浙江大学医学院附属第一医院3月1日血生化结果示球蛋白（globulin，GLO）异常高达90.2g/L；血清蛋白电泳检测结果显示在γ区可见M峰，即M蛋白，比例为56.4%；κ轻链高达9 360mg/dl，免疫球蛋白IgG 7 200mg/dl；血免疫固定电泳检测结果显示为IgG、κ轻链型，初步诊断为多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）（具体实验室结果见表28-1）。3月2日骨髓活检、免疫组化结果示增生不成熟浆细胞占骨髓有核细胞的78%，遂确诊为MM。
表28-1 患者疾病相关项目检测
采用日立7600全自动生化分析仪及Roche试剂检测CREA、TBIL、DBIL、TP、ALB、AST、ALT、ALP、GGT，采用日立LST008及上海执诚生物试剂检测IgG/A/M，采用贝克曼库尔特IMMAGE800及原装试剂检测κ轻链、λ轻链，采用法国Sebia公司全自动琼脂糖凝胶电泳仪（HYDKASYS2）及原装配套试剂检测血清蛋白电泳。但患者TBIL明显升高，达152.2μmol/L，但DBIL正常（2.1μmol/L），且肉眼观察血清无黄疸。
什么原因导致总胆红素这么“高高在上”呢？随后将样本生理盐水稀释10倍、5倍和2倍后复测，TBIL结果依然高达35μmol/L、55μmol/L和100μmol/L，稀释法在TBIL结果中完全缺乏线性度，这意味TBIL的分析测定存在干扰。MM是浆细胞株异常增生，产生单克隆免疫球蛋白或片段（也称M蛋白），并导致相关器官或组织损伤的血液系统恶性肿瘤，有研究表明MM患者的TBIL结果会受M蛋白的干扰。本研究中TBIL的检测方法是重氮法，反应类型为两点终点法。在正常情况下，加入试剂R1后吸光度值应无变化（图28-1），而本例患者的样本在加入R1后吸光度值即开始上升（图28-2）。Dutta AK和Pantanowitz L等的研究结果显示，M蛋白可能与TBIL项目R1中的增溶剂发生反应，形成白色沉淀物，当加入试剂R2时，M蛋白还继续与R1中的增溶剂反应，而生化仪不能区分真正重氮反应的红紫色反应和白色沉淀物导致的吸光度值明显升高，导致测出的TBIL结果假性升高。随后采用强生350干式生化分析仪重测TBIL，结果为10.2μmol/L，DBIL为2.0μmol/L。因为干片化学法检测样本时，由于干片试剂采用4层涂层薄膜干片技术，样本到达反应层前必须先穿过扩散层，扩散层能均匀分布样本，同时过滤细胞、结晶其他小颗粒及大分子蛋白质，阻挡干扰物质。因此本例患者样本中的κ型M蛋白被滞留于扩散层，不会对TBIL的检测产生干扰。
图28-1 正常样本TB项目的反应曲线
图28-2 该患者TBIL项目的反应曲线
患者3月3日开始行PCD（硼替佐米、环磷酰胺及地塞米松）方案化疗，在随后的治疗过程中，共检测2次生化结果、免疫球蛋白、轻链和血清蛋白电泳，随着血液中球蛋白、κ轻链和电泳M蛋白的降低，TBIL的检测结果也逐渐降低，见表28-2。可见采用日立7600全自动生化分析仪检测TBIL时，样本中的异常M蛋白对TBIL检测产生了干扰。
表28-2 患者相关项目动态检测
并不是每个MM患者都发生M蛋白干扰TBIL检测的情况，只是个别病例会发生，而且不同病例偏差程度也可能不同。建议在生化仪上设定血清黄疸指数，当TBIL结果与血清黄疸指数或肉眼观察不符，需结合临床诊断，考虑样本中是否存在干扰物质。一旦确定有干扰物质应想办法去除或更换检测方法，以免影响临床诊断。将血清与抗人IgM抗体一起孵育，沉淀M蛋白，可成功去除TBIL检测中的M蛋白的干扰，但这种去除M蛋白的方法较为繁琐，并不适用于临床常规检测工作。
M蛋白干扰出现的频率可能与M蛋白水平和类型有关。有文献报道称M蛋白不光可以干扰TBIL测定，也可以干扰DBIL和高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。
（赵 莹）
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