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患者，男，58岁，于2017年7月17日就诊于山西白求恩医院的门诊，检查肝功能结果：血清DBIL 56.1μmol/L，血清TBIL 16.4μmol/L。面对DBIL远远高于TBIL的结果笔者提高了警惕，立刻浏览患者其他检测结果，血清ALT 116.4U/L，血清AST 141.1U/L，血清GGT 54.2U/L，并未检测血清TP、ALB和GLO。以往的经验提示多发性骨髓瘤患者因单一免疫球蛋白的异常增高会干扰DBIL的测定，而医生的医嘱里未申请这三个项目。于是笔者先浏览了DBIL和TBIL的反应曲线，发现确实存在干扰现象。稀释血清再次进行TBIL和DBIL测定，最终结果为血清TBIL 16.8μmol/L，血清DBIL 2.4μmol/L。说明第1次检测的血清DBIL为错误结果，受到了明显的干扰。
出于对患者负责的态度，笔者电话联系开单医生朱老师，提示患者可能存在球蛋白增高，建议检测血清TP、血清ALB和血清免疫球蛋白。朱老师非常尊重检验科的意见立刻补开了医嘱。经检测，患者血清TP 107.7g/L，血清Alb 25.4g/L，血清IgA 1.74g/L，血清IgG 66.09g/L，血清IgM 0.73g/L。检测结果证实了笔者的猜测。进一步向朱老师询问病情，患者2014年10月29日诊断为慢性粒细胞白血病（急淋变），2015年4月行骨髓象检查考虑疾病进展，为控制疾病进展，行异基因造血干细胞移植，术后恢复良好。2016年5月20日查血清免疫球蛋白IgA 1.57g/L，IgG 11.48g/L，IgM 0.87g/L，患者免疫功能重建中。患者术后一年发现存在移植物抗宿主病导致的肝脏损伤，于2017年7月17日于山西白求恩医院门诊抽血复查肝功能。根据加做的血清总蛋白、白蛋白和免疫球蛋白（IgG 66.09g/L），朱老师结合病情进一步诊断提示患者目前出现慢性排异反应。
回想血清胆红素的检测方法，采用的是重氮法，其检测原理为：在酸性环境下，血清结合胆红素可直接与重氮试剂反应，生成偶氮胆红素；非结合胆红素在加速剂咖啡因和表面活性剂的作用下，破坏其分子内氢键，与重氮试剂发生反应，生成偶氮胆红素。而高浓度的免疫球蛋白在酸性环境下会变性产生沉淀，测定血清TBIL时加入试剂产生白色浑浊，由于试剂中存在表面活性剂搅拌后沉淀消失，而测定血清DBIL时加入试剂产生白色浑浊，经搅拌后浊度依然存在，干扰测定。蛋白变性后产生浊度的大小与免疫球蛋白的浓度直接相关，在多发性骨髓瘤时由于单克隆免疫球蛋白异常增高，往往会干扰血清DBIL的测定。在临床工作中发现，这种干扰会导致同一样本检测结果中血清DBIL远远高于血清TBIL的错误结果，还有一部分患者DBIL出现负值。遇到这种情况建议稀释后重新测定，以降低免疫球蛋白浓度减少干扰。
作为检验工作者，一般是被动接受标本按要求进行检查，保证检验结果及时准确是我们的工作职责。但是在按要求正常完成检测后，我们的一些发现应该积极与临床医生沟通，在相互讨论和学习中达到更好地为患者服务的目的。本案例中，经与主管医生朱老师沟通，提示患者免疫球蛋白可能异常增高，及时采取进一步检查后发现患者存在慢性排异反应，经过积极的对症治疗，患者的免疫球蛋白得到有效的控制。2017年9月11日检测血清IgG为33.43g/L，及时控制了因排异反应而导致的一系列并发症。
对于移植术后患者，一定要定期监测各项指标，把排异反应控制在初期。
（公志华 周永年 郭继强）
［1］尹一兵，倪培华.临床生物化学检验技术［M］.北京：人民卫生出版社，2015.
［2］尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2015.
［3］BALL M，MILLER I，COTTEN SW.Direct bilirubin higher than total bilirubin［J］.Clinical Chemistry，2015：889.