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近1个月，首都医科大学附属同仁医院多名妇科及产科临床医生反馈，发现患者检测血清叶酸，60%的患者叶酸结果均大于参考区间上限，临床医生认为结果不准确，阳性比例过高，需要确认血清叶酸检测的准确性。
接到这个反馈首先考虑两个分析方向，一是确认仪器整个检测系统的内容，包括样本采集、样本处理、试剂使用、仪器检测、人员操作；二是结合实际患者情况逐一进行样本干扰方向分析。
首都医科大学附属同仁医院使用化学发光检测分析方法，患者空腹采集静脉血，离心后无溶血情况，8h内上机检测，检测系统定标通过、质控在控，上次参加原卫生部室间质评，血清叶酸结果是100分，室间质评至今3个月内，质控结果稳定，平均月变异系数（coefficient of variation， CV ）在5.66%，完全符合原卫生部室间质评1/3TEA即10%的要求，表明检测系统正确度、精密度均正常，可排除仪器问题。
临床角度分析，叶酸是机体正常细胞生长和DNA合成的一种必须维生素。许多食物中都含有叶酸，比如深色绿叶蔬菜、柑橘类水果、发酵粉、豆类、蛋类和牛奶，在食物中以蝶酰聚谷氨酸形式存在，摄取后再小肠经FA共轭酶作用分解为蝶酰单谷氨酸被吸收，利用、储存。叶酸缺乏会导致具有巨幼细胞性贫血病最终引发严重的神经系统疾病，妊娠期间常出现叶酸需求量增加进而导致机体叶酸水平降低；某些抗癫痫药物、抗疟疾药物、抗结核药物等会使血清叶酸浓度降低，但未发现药物导致机体叶酸水平假性升高现象。评估机体叶酸水平分两种途径：血清叶酸和红细胞叶酸。血清叶酸是用来评估患者短期内的叶酸摄入量，受口服叶酸及含叶酸食物的影响，如果叶酸摄入缺乏，3周内血清叶酸浓度就会出现下降。红细胞叶酸水平能稳定保持3～4个月，检测红细胞叶酸能更好地反映机体叶酸存储量且不受短期内口服叶酸的影响。根据指南所知叶酸缺乏的诊断标准为：血清/血浆叶酸水平＜3ng/ml；红细胞叶酸水平＜100ng/ml为叶酸缺乏症，在血清/血浆叶酸水平3～5.9ng/ml为可能存在叶酸缺乏人群，6～20ng/ml为正常人群；血清/血浆叶酸水平＞20ng/ml为高叶酸人群。
回到本案例上来，该检验科使用叶酸检测方法为血清叶酸，试剂说明书给出的参考区间为2.3～24.8ng/ml（由未进行叶酸强化食品地区的正常人群建立）分析受检人群得知，所有高值样本均为孕期受检人群采样测得，此类人群对叶酸摄取量需求大，进而在孕前准备及孕早期，多数计划受孕或早孕人群均会口服叶酸及进食大量富含叶酸的食物。进补叶酸浓度直接影响到血清叶酸水平的检测，对临床医生判断是否会发生叶酸缺乏症产生明显的影响。查文献所知孕妇血清叶酸水平平均值显著低于红细胞叶酸水平，正常人红细胞叶酸浓度越是血清的30倍。通过比对血清叶酸水平与红细胞叶酸水平对叶酸低值检出率试验比对发现，红细胞叶酸低值发生率为25%，远高于血清叶酸4.17%的低值率。且说明书中提到的参考范围是未进行任何叶酸摄入或高叶酸食物进补的正常人群，通过统计学进行数据分析所得，不适用于孕期已进行叶酸摄入的孕妇进行判断。
通过临床意义判断和参考区间适用性与临床医生进一步沟通后，建议临床医生与患者进一步沟通叶酸服用情况，血清叶酸只能评估叶酸的摄入量，且会随着摄入及消耗的变化短时间内发生明显的变化，如需要评估机体内叶酸长期存储水平应检测红细胞叶酸；如需诊断叶酸缺乏症应按指南要求，血清叶酸与红细胞同时检测，已达到确诊标准。
（王 凡 刘向祎）