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血钠，你又咋了？

【案例经过】

患者甘某，男性，61岁。因“反复咳嗽、咳痰1个月，加重伴发热、气促7天”来中山大学孙逸仙纪念医院治疗，门诊拟诊断“肺部感染”入院。4年前确诊“B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤累及肠壁全层及肠系膜）”，已行部分空肠、大网膜切除术。相关辅助检查：其他医院CT示“双下肺肺炎，暂不排除淋巴瘤肺浸润可能”。入院诊断：①空肠MALT淋巴瘤，部分空肠、大网膜切除术后，淋巴瘤肺浸润？②肺部感染。

患者入院时（12月26日）查“急诊生化A”，电解质结果提示：Na ⁺ 119.50mmol/L（危急值），Cl ^- 89.20mmol/L，后予生理盐水+浓氯化钠20ml静脉滴注。次日（12月27日）晨查“入院生化A”，同时抽血急查“离子生化”。结果分别为：Na ⁺ 126.95mmol/L，Cl ^- 100.40mmol/L（入院生化A）；Na ⁺ 134.30mmol/L，Cl ^- 99.60mmol/L（离子生化）。

临床医生提出疑问：入院次日同时抽血，二者血清钠检测相差很大，患者目前无明显低血钠表现，是否继续补钠？请实验室协助解释。

【沟通体会】

当我拿到这个病例咨询，便与医生、护理人员沟通核实，排除了采样过程补液侧抽血或抽错管等检测前质量控制失误情况。回顾病例资料发现该患者球蛋白高达77.0g/L，总蛋白为119.4g/L，而患者两次的“低血钠”均是“生化组合”（急诊生化A及入院生化A）中的血钠结果。与大多数医院实验室一样，病例所在实验室在生化组合中的电解质用的都是间接电极法，而“离子生化”是专门用于离子检测的组合，采用的是直接法。对于该患者，直接法检测后结果显示补盐后患者血钠实为136mmol/L，已达正常范围，不建议继续补钠。

要解释这个案例，不得不先回顾下血钠的实验室测定及“电解质排除效应”。

钠的实验室测定方法有离子选择电极法（ISE法）、火焰光度法、酶法等，由于电极法（ISE）简便、灵敏，适合装备于大型自动生化分析仪，所以目前绝大多数实验室已普遍使用该法测定。该案例同样采取的是ISE法。ISE法原理是利用电极电位和离子活度的关系来测定离子活度的一种电化学技术，电位测量电路的一侧为测量电极（即离子选择电极，钠电极离子交换膜的主要成分是硅酸锂），另一侧为参比电极，当被选择离子与ISE电极膜接触反应时，电位计电路中的电动势立即发生变化，产生电位差。电位差大小与溶液中离子活动呈正比，亦与离子浓度呈正比。离子选择电极只对水相中活化离子产生选择性响应，与标本中脂肪、蛋白质所占体积无关。

ISE法又分为“间接ISE法”和“直接ISE法”。间接法是样品先吸到测量室中和高离子强度的稀释液进行高比例稀释，然后送到电极测量部位；直接法是血液样品不需稀释直接送达检测部位测量。大多数电解质分析仪以及附有一次性ISE电极的自动分析仪都是用直接ISE方法，全自动生化分析仪的ISE部分则以间接法为主。正因这些检测方法的不同，就产生了所谓“电解质排除效应”。

血浆中固体物质部分（血脂和蛋白质）约占总体的7%，而水相占93%，电解质都在水相中存在，因固体物质改变，引起水相改变，使电解质结果不真实的情况叫电解质排斥效应。在病理状态下，血浆总蛋白等固体组分比例增加（如该案例中患者总蛋白119.4g/L和球蛋白77.0g/L），此种影响将会更加明显，有可能患者电解质浓度正常但检测结果却是低值。因此，一般建议使用直接离子选择电极法，由于测定时不稀释样本，血清样本直接接触电极表面而进行测定，因其活度浓度直接与水相中浓度相关，这考虑到了水相在血浆中的比例，即电解质排斥效应。对于某些特殊患者结果更为真实可靠。而间接离子电极法由于检测时需用高离子强度的稀释液稀释样本，稀释后离子的活度浓度接近于真实浓度，但在后期计算时未考虑水相在真实体液中的比例，也就是所说的电解质排斥效应，致结果偏低；在某些病理情况下影响将更为严重，误导临床。

如下例（表15-1）：计算的前提是血浆中水相容量保持恒定，间接法测定结果乘以系数107.45得出最终结果。当血浆水含量改变，测定前标本被稀释，测定结果均乘以系数107，患者B结果假性降低。

高脂血症、高蛋白血症或血液中有大量高渗透性物质（如高血糖甘露醇）存在时，使血钠浓度降低，称假性低钠血症。一般情况下血清总脂达60g/L或血清总蛋白达140g/L时血钠浓度下降约5%。该情况只出现在间接ISE法和火焰光度法检测中。

良好有效的沟通最终的效果是“双赢”的，医生和患者得到了最准确客观的检验结果，及时治疗，早日康复；我们实验室人员也对“假性低钠”有了更加深刻的认识，积累了丰富的临床经验。

正如段朝晖专家所说：在临床遇到低钠患者时，除了留意其基础疾病，也可以根据其渗透压以及直接法检测进行初步的分类和排查，区分是“真性低钠”还是“假性低钠”。如果实验室尚无直接离子电极法的检测系统，可根据以下公式进行推算血浆水占百分比，进而对间接法的血钠结果进行校正：

血浆水（%）=99.1-［1.03×脂肪浓度（g/L）］-［0.73×蛋白浓度（g/L）］

临床医生在发现了结果与预期不符时，应及时与实验室人员沟通，说明患者情况，从不同专业角度共同分析，往往可以拨云见日，柳暗花明。

（谢晓英　段朝晖）

参考文献

吴加平，陈学兵.假性血钾、血钠检测结果的识别与避免［J］.医学综述，2014，20（15）：2784-2785. Te2P6hcVWC38Xuww+5hQrqmtcHiYMrZaTLOGM4NwdLweqnIP58RiWuKpB0rB9YzL