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2015年10月29日14:30，当天的标本已经审核完毕，开始保养机器，为明天的工作做好准备。一个患者来到了接待窗口咨询。
患者刘某，女，38岁，确诊为“甲状腺功能减退症”3年多，常年吃“左甲状腺素钠片”，病情一直很稳定，定期复查，本次游离甲状腺素（FT 4 ）的结果与自己的病情不符，她并没有改变药物的剂量，与上次结果不应该有这么大的差别。俗话说“久病成医”，患者的话刺激了我们的神经，仔细看看她的结果，FT 4 为32.26pmol/L（参考区间：12～22pmol/L），虽与其诊断不符，但其促甲状腺激素（TSH）为5.86µIU/ml（参考区间：0.27～4.20µIU/ml），符合“甲状腺功能减退症”的诊断，少数患者在调整药物剂量时，会有这样的结果呈现，因此在审核结果时并没有疑议。我安排患者到接待室等待，我去复查标本。谁知刚走到实验室，室内电话响了，内分泌医生告知今天连续有两名患者的甲状腺功能结果好像有问题，与临床预期差很多。
连同在我这里的患者已经有3例，应该不是偶然事件了，甚至不止这几例。想到此，我急得满头大汗，立即吩咐同事去查看机器状态及这批FT 4 及TSH试剂信息，我去查看这三个患者样本号并确认早上室内质控结果：结果均在控。同事也回复“机器状态正常，FT 4 中间更换过试剂盒（200 test/盒）。”继续查看，“抱怨”的三位患者的标本号，都集中在200号以后。应该都是应用更换后的试剂盒检测的结果。我和同事异口同声：“这盒试剂有问题！快，往回拉单子（取消审核，重测）。”同事立即联系内分泌科和其他相关科室，并让那两名患者来检验科复查，且告知医生，若再有疑问结果，一定和检验科联系。
复融质控，屏蔽当前盒试剂，质控在控后，将更换试剂盒之后的所有标本进行了重新检测（表4-1）。20min后，第一名患者TSH为5.78µIU/ml，没有变化，而FT 4 结果为14.39pmol/L，差别很大，这应该是患者的真实结果。我们主动向患者承认了错误，患者表示理解。给临床医生解释了检测误差的原因后，他们认可了新的检测结果。
表4-1 患者FT 4 复查前后的结果 （单位：pmol/L）
续表
处理完所有的标本，已是下午4点半，我和同事才喘口气分析事情的真正原因。该试剂质控两水平分别为3.89pmol/L和20.56pmol/L（靶值为1.52pmol/L和8.93pmol/L），重新校准后并没有恢复，求助试剂厂商技术支持。第二天，技术支持来了，她仔细观察试剂，发现磁珠好像不是很均匀，就拿到显微镜下观察，磁珠没有均匀分散，有凝集现象；推测可能是试剂遭遇了低温。
回想起来，除了试剂的原因，我们还有哪些问题呢？虽然甲状腺功能亢进或减退在治疗过程中的结果有很多种可能性，摆在我们面前的也只有检测结果，对患者的病情不是十分了解，但审核检测报告时，仔细思考、核对还是能发现问题的蛛丝马迹的；再者，就是室内质控的频度，当天标本量较多，更换试剂盒之后没有做质控，未及时发现试剂变质，这才是问题的关键。
针对这个事件的整个过程，我们采取了相应的措施：首先，只要装在机器上的备用瓶试剂都要做质控，以便及时发现问题，事实证明这次试剂有4盒存在问题；其次，联系供应商，让他们改变试剂的运送方式，改为冷链物流。经过这么长时间观察，没有再发生这么惊心动魄的事情。
（姜艳梅）