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动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）进入临床应用已经超过30年。目前，临床上多采用间歇性、无创性、携带式动态血压监测仪。仪器应经过英国高血压学会（British Hypertension Society，BHS）、美国医疗器械促进协会（Association for the Advancement of Medical Instrumentation，AAMI）和/或欧洲高血压学会（European Society of Hypertension，ESH）认证，并且每年至少进行1次读数校准。仪器认证结果可通过以下网站查询：http://www.dableducational.org；http://www.bhsoc.org/default.sm。此外，北京高血压防治协会（Beijing Hypertension Association,BHA）也会公布经过国际标准认证的电子血压计（http://www.chl-bha.org）。
《2019亚洲动态血压监测HOPE专家共识》建议最好以动态血压监测生活日志所记录的清晨觉醒与夜间入睡时间来定义白昼与夜间。如果未记录日常活动信息，也可根据固定时间段进行定义。我院将6：00~22：00间血压均值作为白昼平均血压，22：00~次日6：00间血压均值作为夜间平均血压，清晨血压则定义为6：00~10：00间血压均值。
动态血压监测的频度应根据患者情况和监测目的而定。目前我院常采用的白昼测压间隔时间为20分钟，夜间测压间隔时间为30分钟。
根据我院临床实践及《动态血压监测临床应用中国专家共识》，对24小时动态血压监测的工作流程总结如图3-1所示。
图3-1 动态血压监测工作流程
（1）选择仪器时，应注意：①使用经BHS、AAMI、ESH等机构认证的ABPM仪，并定期经计量局或与水银柱血压计比对进行读数校准，每年至少1次；②袖带气囊的规格应适当：袖带内气囊应包裹至少80%上臂周径，大多数人的臂围25~35cm，宜使用宽13~15cm、长30~35cm规格的气囊袖带。肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。
（2）通常选择非优势手（一般为左侧）佩戴袖带进行监测，若两臂收缩压差≥10mmHg，则选用血压较高侧监测。袖带固定要适宜，袖带下缘应位于肘窝上2.5cm处，且与上臂紧贴，不得过松或过紧。气囊中央或传感器标识应对准上肢动脉明显搏动处。
（3）受检者不能随意解开或移动袖带，如果发生袖带位置明显移动或松脱，应及时纠正。袖带充气时应取坐位或上臂垂直不动。为避免上臂位置变化或被躯干压迫影响读数的准确性，可在入睡时将ABPM仪置于身体一侧。
（4）血压变化与日常活动有关，故要求受检者详细记录生活日志。对于夜班工作人员应按生活日志设定白昼与夜间时段。
（5）若检查目的是诊断是否存在高血压，检查前应停服降压药；若检查目的是观察药物疗效，应照常服药。
（6）检查者应接受专业培训，并在监测开始前向受检者介绍检查流程和注意事项（包括仪器如何工作、测压频度、重复测量情况；充气测量期手臂要保持稳定，而测量间隔可从事正常活动，袖带应始终保持在正确位置；夜间保持记录仪正常工作等）。
（7）通常10%~15%的原始血压数据可信度较差，一般在分析统计参数时采用以下舍弃标准：收缩压>260mmHg或< 60mmHg，舒张压> 150mmHg或< 40mmHg，脉压>150mmHg或< 20mmHg。
（8）有效血压次数应该达到监测次数的70%以上，计算白昼血压的读数20个以上，夜间血压的读数7个以上，每小时至少有1次血压读数，否则结果可靠性与重复性较差。
ABPM可以提供24小时内每次测得的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）值，每小时SBP、DBP平均值，以及24小时、白昼、夜间SBP/DBP的平均值。
大多数人白昼血压均值>24小时血压均值>夜间血压均值；动态血压测量值一般低于诊室血压；人群中诊室血压140/90mmHg相当于24小时平均血压130/80mmHg（表3-1）。
表3-1 动态血压与诊室血压对应关系
注： * 高血压诊断阈值。
24小时、白昼、夜间SBP/DBP的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据，但各国所用标准不尽相同。目前临床常采用《中国高血压防治指南（2018年修订版）》推荐的高血压诊断标准：①24小时平均SBP/DBP≥130/80mmHg；②白昼平均SBP/DBP≥135/85mmHg；③平均SBP/DBP夜间≥120/70mmHg。
需要注意的是，以上标准只是针对一般人群而言。部分高血压患者常合并其他心血管危险因素、靶器官损害和临床疾病。因此，高血压患者的降压目标必须基于患者的心血管综合风险确定。对于心血管危险因素多以合并其他疾病如糖尿病的患者，降压目标在可耐受范围内适当降低。
血压负荷（blood pressure load）指某一时段内SBP/DBP高于正常值的次数占总测量次数的百分比。目前多以有效测量值中白昼血压≥135/85mmHg，夜间血压≥120/70mmHg的百分率作为血压负荷。
血压负荷的正常值国内外尚无统一标准（与指标的定义有直接关系，如白昼和夜间的时间设定不同）。国内外多数学者认为正常人24小时血压负荷以10%~20%为正常。既往研究提示，血压负荷较高者左心室肥厚等靶器官损害风险显著增加。目前有学者认为，血压负荷≥50%可作为高血压诊断的一项指标，故我院在受检者血压负荷≥50%时提示血压负荷增加。
血压变异性又称血压波动性（blood pressure variability，BPV），即个体在单位时间内血压波动的程度，通常以动态血压均值的标准差来反映。血压变异性独立于平均血压水平与高血压患者靶器官损害程度明显相关，血压波动大的高血压患者，其靶器官损害的发生率与严重程度均明显升高。
结合临床经验和既往研究提示的有预后预测价值的诊断阈值，目前我院临床实践中多以24小时SBP均值标准差超过20mmHg，DBP均值标准差超过17mmHg作为判断血压波动较大的依据。
血压昼夜变化规律大多呈双峰一谷的长柄杓形，即清晨醒后，血压逐渐升高，在早上6：00~8：00左右出现第1个高峰，此后血压趋于平稳，下午16：00~18：00左右出现第2个高峰，夜间进入睡眠后，血压逐渐下降，凌晨2：00~3：00降至最低。部分表现为双峰双谷，即在12：00~14：00出现午间谷，可能与睡眠习惯有关。血压昼夜节律变化对适应机体的活动，保护心脑血管正常结构与功能起着重要作用。判断血压昼夜节律可以用夜间血压下降率：
国内有学者将24小时动态血压昼夜变化曲线分为以下几种类型：
夜间血压下降率在10%~20%之间。
夜间血压下降率在0~10%之间。
夜间血压下降率超过20%。
夜间血压下降率为0或负值。
人体由睡眠状态转为清醒状态并开始活动，血压从相对较低水平迅速升高至较高水平，甚至达到一天内最高水平。已有流行病学调查资料和前瞻性研究结果显示，心脏性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和出血性、缺血性脑卒中特别容易发生在清晨和上午时段。过高的清晨血压是心脑血管疾病的危险因素，并且独立于24小时平均血压水平。《2018年清晨高血压管理亚组专家共识》对清晨高血压的诊断标准进行了明确（表3-2），并推荐将动态血压监测用于清晨高血压的诊断，指出所有高血压患者均应评估其清晨血压。
表3-2 清晨高血压的诊断标准
一般来说，ABPM诊断清晨高血压的标准为：晨起2小时内，或早晨6：00~10：00间ABPM的血压测量平均值≥135/85mmHg。此外，清晨时段家庭自测血压≥135/85mmHg也可诊断清晨高血压（图3-2）。
图3-2 清晨高血压
（1）ABPM可获得信息量较大，反映的是在日常生活环境中一天的血压全貌，获得的信息远比诊室偶测血压值多，不仅可以提供白昼、夜间及24小时血压平均值，用于准确诊断高血压，还能揭示受检者24小时血压谱变化，如可观察清晨高血压、夜间血压升高，血压变异和昼夜节律异常，以及精神、体力活动因素对血压的影响等。
（2）可应用于诊断“白大衣高血压”、隐蔽性高血压、阵发性高血压（如嗜铬细胞瘤）、顽固性高血压、妊娠高血压、夜间高血压、体位性低血压、餐后低血压药物治疗过度引起的低血压等。
高血压治疗的理想效果是24小时平稳控制血压。ABPM有助于了解药物是否24小时有效，以及有效降压的时限、强度、是否治疗过度或治疗不足等，同时避免夜间睡眠中过度的血压下降。
（1）评价降压药物疗效：①谷/峰比值（TPR或T/P）：降压谷/峰比值是指降压药物前一作用终末、下一剂量使用前的血压降低值（谷效应）与药物使用期间的血压最大下降值（峰效应）的比值。美国FDA标准将TPR>50%作为降压药临床应用的重要条件之一。②平滑指数（SI）：是指应用降压药物后每小时的降压幅度的平均值与每小时降压幅度的标准。
（2）ABPM有助于选择药物种类、剂型（短、长效）、剂量和给药时间。
（1）与诊室血压相比，24小时ABPM的平均血压水平与靶器官损害的相关性更好。
（2）“隐蔽性高血压”或“隐蔽性未控制高血压”与患者靶器官损害、心血管事件、全因死亡等密切相关。能监测24小时血压的ABPM能够有效识别隐匿性高血压的存在。
（3）有研究认为24小时血压变异幅度越大，靶器官损害越大。
（4）研究表明，高血压患者昼夜节律消失者，更易发生心、脑、肾的并发症。
ABPM为降压新药和非药物降压措施的效果评价提供了有效手段。在临床试验中，使用动态血压监测评价疗效的潜在优势包括：与诊室血压比较，动态血压的测得值不受安慰剂的影响，为消除安慰剂效应提供了方法；能评价一种药物的作用持续时间；能分析药物对夜间血压的影响；同时比诊室血压提供更多有效信息，准确性和可重复性更好。
除了在上述高血压的诊断、预后、治疗和药物评价等方面的种种研究之外，其他如血压变化的影响因素和机制，血压变化与其他病理、生理、生化、功能指标的关系等方面的研究，ABPM都有很大的应用价值。
（1）ABPM可使患者生活在完全熟悉的环境中，避免诊室单次测量血压的偶然性，更接近受检者血压真实情况。
（2）ABPM获得信息量更大，且全面、详细，可重复性好，受安慰剂影响小，无“白大衣效应”，为临床高血压的判断提供了可靠的依据。
（3）ABPM能客观地反映24小时血压波动情况，从而更好地评价血压昼夜节律和升高程度，对合理控制夜间高血压、清晨高血压、保护靶器官和预防心血管疾病至关重要。
（4）ABPM可正确评价药物疗效，根据血压高峰、低谷的发生时间，选择作用时间长短不一的降压药物，做到个体化用药，更有效地控制血压，减少药物的不良反应。
（5）动态血压对判断预后有重要意义。
一般来说，ABPM并没有绝对禁忌证。但是，由于血压本身的变异性可能影响患者情绪，使其血压升高、形成恶性循环；同时，袖带需长期佩戴反复充气，可能干扰休息；且对上臂皮肤及血管有一定要求。例如不能有明显皮肤破损，当日未行血管穿刺操作等。因此，不建议对下列患者行ABPM：
（1）需要保持安静休息的患者，如心肌梗死急性期、不稳定性心绞痛患者以及体弱多病的高龄患者等。
（2）有血液系统疾病、严重皮肤疾病、血管疾病、当日双侧上肢行穿刺操作、传染病急性期和发热患者等。
（3）严重心律失常，如房颤患者等。
（4）精神焦虑或紊乱等患者。
（黄建凤）