2　高血压患者的风险评估

高血压评估及监测流程

对高血压患者进行危险因素、靶器官损害、伴随临床疾病和危险分层等风险评估，关系到患者治疗策略的制定和具体治疗方案的选择，在临床工作中至关重要。高血压患者评估及监测流程如下（图2-1）：24h动态血压的高血压诊断标准：白昼平均SBP≥135mmHg或DBP≥85mmHg，夜间平均SBP≥120mmHg或DBP≥70mmHg，24小时平均SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg；家庭血压平均SBP≥135mmHg或DBP≥85mmHg。a中危且血压≥160/100mmHg应立即启动药物治疗。

血压水平

主要根据诊室血压水平来诊断高血压并进行血压分级（表2-1），参照《中国高血压健康管理规范（2019）》。

心血管危险因素

通过对患者高血压病史、个人史、家族史等的问诊，体格检查和生化检查来进行患者心血管危险因素的判断（表2-2）。

靶器官损害及伴发临床疾病评估

在高血压诊断过程中，对靶器官损害的评估极为重要。部分亚临床靶器官损害如给予及时治疗，其损害甚至可以逆转。同时，高血压患者的其他伴发临床疾病也会影响患者的预后，因此，须对患者进行靶器官结构功能及伴发临床疾病情况进行评价，以早期发现靶器官损害及其进展情况，及时给予相应的干预治疗。

心脏

左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）是常见的高血压心脏损害，是心血管事件独立的危险因素，常用的检查方法包括心电图、超声心动图。提示左心室肥厚的标准如下：

心电图：

Sokolow-Lyon电压>3.8mV或Cornell乘积>244mV·ms。

超声心动图LVMI：

男≥115g/m ² ，女≥95g/m ² 。

此外，还应进一步排查患者是否同时存在心血管伴发疾病。常见的心血管伴发疾病包括：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、慢性心力衰竭、心房颤动。

胸部X线检查：

了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。

超声心动图：

除诊断左心室肥厚，还可以了解心脏收缩及舒张功能。

心脏血管病变的判断：

心脏磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）检查、计算机断层扫描血管造影（computerized tomography angiography，CTA）、心脏放射性核素显像、运动试验或冠状动脉造影等。

大血管

颈动脉内中膜厚度（intima-media thickness，IMT）和颈动脉粥样硬化斑块，可独立于血压水平预测心血管事件。脉搏波传导速度（pulse wave velocity，PWV）是心血管事件的独立预测因素，评价患者大动脉僵硬度。踝臂指数常用于筛查外周动脉疾病和主动脉异常，评估心血管风险。提示大血管损害标准如下：

·颈动脉超声IMT≥0.9mm或可见动脉粥样斑块。

·颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s。

·踝臂指数< 0.9。

肾脏

肾脏损害主要根据血肌酐水平升高、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）降低或尿白蛋白排出量（urine albumin excretion，UAE）增加进行判断。eGFR是判断肾脏功能的简便且敏感的指标，eGFR降低［eGFR<60ml/（min·1.73m ² ）］与心血管事件发生之间存在强相关性，临床上常采用MDRD公式、MDRD改良公式或CKD-EPI计算。微量白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素。高血压合并糖尿病的患者应定期检查尿白蛋白排出量。此外，血清尿酸水平增高，对心血管风险也有一定预测价值。提示肾脏损伤标准如下：

·血肌酐水平轻度升高：男性115~133mmol/L（1.3~1.5mg/dl），女性107~124mmol/L（1.2~1.4mg/dl）。

·估算的肾小球滤过率降低［eGFR 30~59ml/（min·1.73m ² ）］。

·微量白蛋白尿：30~300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g（3.5mg/mmol）。

肾脏伴发疾病同样影响高血压患者的预后。常见的肾脏伴发疾病有：糖尿病肾病、肾功能受损。通常表现为：

·eGFR降低：< 30ml/（min·1.73m ² ）。

·血肌酐升高：男性≥133μmol/L（1.5mg/dl），女性≥124μmol/L（1.4mg/dl）。

·蛋白尿：尿蛋白≥300mg/24h。

视网膜病变

视网膜动脉病变可反映小血管病变情况，按照Keith-Wagener和Backer四级分类法进行常规眼底检查，高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具。高血压眼底Ⅲ级或Ⅳ级为高血压视网膜病变，高血压患者出现视网膜病变的发生率为5%~15%。

Ⅰ级：

视网膜动脉变细，反光增强。

Ⅱ级：

动脉狭窄，动静脉交叉压迫。

Ⅲ级：

眼底出血，棉絮状渗出。

Ⅳ级：

视神经乳头水肿。

2004年，Tien Y.Wong等学者在 The new england journal of medicine 上提出了更符合病理生理学原理的3级分类方法：

轻度：

广泛或局灶性小动脉痉挛、狭窄；小动脉壁增厚或混浊以及动静脉交叉压迫。

中度：

出现点状及火焰状出血、微动脉瘤、棉絮状斑或硬性渗出中的一项或几项。

重度：

以上部分或全部表现再加上视神经乳头水肿。

同时Tien Y.Wong等学者还提出，视网膜血管广泛狭窄和动静脉交叉压迹与当前和既往血压水平有关，而血管局灶性狭窄、出血及渗出仅与当前血压水平有关。

脑

患者病史中有TIA发作，头颅MRI、CT发现缺血性卒中的软化灶或出血灶，提示患者有脑血管的靶器官损害，MRA、CTA和经颅多普勒超声检查有助于诊断脑血管狭窄或闭塞、钙化和斑块病变。在对既往有认知功能损害病史的高血压患者进行临床评估时，可采用简易精神状态量表方式进行认知功能评估。

糖尿病

糖尿病是高血压患者常见的临床伴发疾病。《中国高血压防治指南2018年修订版》将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖（空腹与餐后）与糖化血红蛋白的水平诊断：

新诊断：

空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl），餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

已治疗但未控制：

糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。

高血压的危险分层

根据《中国高血压防治指南2018年修订版》将高血压患者按照心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4个层次（表2-3）。

诊断格式：

高血压水平分级+（危险分层），如：高血压病3级（很高危）。

（曲　艺　刘亚欣） mlDs1a43elCEbLrKFHYumzUyjy61tVLrTyXeUMfmxBgYCwg8CRqjRORHs18A6pPC