1　高血压查因诊治流程及注意事项

入院标准

（1）高血压发病年龄<50岁。

（2）2级以上高血压（BP≥160/100mmHg）的患者。

（3）使用3种降压药（包括利尿剂）1个月以上血压仍控制不佳，或者需应用4种降压药物血压才能控制在140/90mmHg以下。

（4）既往服药血压控制良好的患者，降压药物不变的情况下血压突然变得难以控制。

（5）曾经发生高血压急症或亚急症，或检查发现高血压靶器官损害严重（包括尿微量白蛋白升高/大量尿蛋白、室间隔肥厚、3级以上的眼底改变等）的高血压患者。

（6）合并心脑血管并发症（心肌梗死、主动脉夹层、脑卒中、肾功能不全、外周动脉疾病）的高血压患者。

（7）血压波动幅度较大，或有阵发性高血压发作，尤其是伴有头痛、面色苍白、心悸和大汗者；24小时动态血压节律异常者。

（8）两侧上肢血压不对称或下肢血压低于上肢者。

（9）体格检查可闻及颈部、肩胛部、腹部等异常血管杂音的高血压患者。

（10）高血压合并低钾血症，尤其是严重的顽固性低钾血症，且在排除应用利尿剂、腹泻、进食差等原因后常规补钾效果不佳者。

（11）合并肾上腺意外瘤的高血压患者。

（12）服用ACEI/ARB后血清肌酐明显升高的患者。

（13）与左心功能不匹配的发作性肺水肿，尤其是夜间发作多见者。

（14）单侧肾脏萎缩或高血压合并两肾大小不对称（双肾长径差异超过1.5cm）。

（15）高血压伴有特殊体貌特征，如向心性肥胖、满月脸、痤疮等。

（16）夜间睡眠打鼾明显，或有夜间憋醒、白天嗜睡等症状。

入院前准备

在保证患者安全前提下，尽量停用影响醛固酮肾素检测的降压药物，原则上ACEI、ARB、二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂需停用2周，利尿剂（包括保钾及排钾利尿剂如螺内酯、氢氯噻嗪、吲达帕胺等）、甘草类物质需停用4周。

停用上述药物期间，可以改为应用非二氢吡啶类CCB（如：维拉帕米缓释片120~240mg qd、地尔硫 缓释制剂90mg qd或bid）控制血压，但需密切观察患者心率情况，基础心率偏慢或合并房室传导阻滞的患者慎用或禁用非二氢吡啶类CCB。如果应用足量或最大可耐受剂量的非二氢吡啶类CCB，患者血压仍高于160/100mmHg，或有应用非二氢吡啶类CCB的禁忌，可考虑加用α受体阻断剂（如特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪等），注意α受体阻断剂需从小剂量开始应用，首次服用最好在睡前，避免直立性低血压。如患者因心率过慢或直立性低血压等不能服用非二氢吡啶类CCB或α受体阻断剂，也可考虑使用长效二氢吡啶类CCB如氨氯地平、硝苯地平缓释片或控释片等控制血压，但需注意二氢吡啶类CCB也对醛固酮肾素检测结果有影响。

个别患者血压急剧升高，口服药物无效者，可考虑静脉应用硝普钠或乌拉地尔注射液等。女性患者尽量注意避开月经期收住院，以免干扰尿化验结果。待完善关键检查（尤其是血浆肾素活性和醛固酮测定）后再加用其他降压药物。

住院检查流程

入院问诊、查体、辅助检查要点

问诊

1.高血压病史

发病时间及伴随症状。

血压波动情况（最高、最低、平时一般血压）。

服用降压药种类、剂量、疗效、不良反应。

2.继发性高血压排查

有无头痛、大汗、心悸、面色苍白、血压阵发性增高或降低。

夜尿增多、周期性瘫痪、乏力等症状。

肾脏病史、尿化验结果。

是否曾服用升高血压的药物（尤其注意糖皮质激素、避孕药、甘草制剂、麻黄碱、减肥药、化疗药等）。

女性患者的月经状况，妊娠时血压变化。

体重变化情况。

是否爱出汗。

3.诱发血压升高的因素

睡眠打鼾情况。

肥胖、体力活动减少。

盐摄入多（饮食偏咸）。

高血压家族史：爷爷、奶奶、外公、外婆、父母及其兄弟姐妹、患者的兄弟姐妹，以及具体高血压发病年龄，是否有早发心脑血管疾病（< 40岁）的家族史。

作息是否规律。

职业、工作、生活压力及精神心理状况。

4.高血压并发症病史

心、脑、肾、大血管、眼底等高血压并发症。

查体

测量身高、体重、腹围，计算BMI =体重（kg）/身高（m） ² 。

测四肢血压、卧立位血压。住院期间每天8AM和4PM各测一次上肢血压，建立血压测量表。

观察面色、四肢末梢温度、颜面及下肢是否有水肿，全身皮肤是否有痤疮、色素沉着、咖啡牛奶斑等情况，注意是否有满月脸、水牛背、向心性肥胖、四肢纤细、皮肤菲薄或皮肤紫纹等。

注意听诊血管杂音（颈部、耳后、锁骨上窝、胸部、腹部、腰背部、四肢）。

四肢血管搏动情况：双侧桡动脉、足背动脉等。

第二性征、体型及发育情况。

辅助检查

眼底检查。

动态血压监测。

无创动脉硬化监测（四肢血压）。

普食卧位、立位血浆肾素醛固酮检测及醛固酮肾素比值（ARR），必要时查确诊试验。

血儿茶酚胺及MNs（甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素）、皮质醇节律（8AM、4PM、0AM），过夜1mg地塞米松抑制试验。

24小时尿MNs、24小时尿醛固酮、24小时尿游离皮质醇；24小时尿钾尿钠；尿微量白蛋白肌酐比；24小时尿蛋白定量。

双肾、肾上腺薄层CT、肾动脉CTA。

放射性核素肾小球滤过率显像+卡托普利试验（高度怀疑肾动脉狭窄时）。

全主动脉CT/磁共振（高度怀疑主动脉缩窄、主动脉夹层及大动脉炎时）。

睡眠呼吸监测（怀疑睡眠呼吸暂停综合征）。

中心动脉压测定：

尤其是ABPM提示单纯收缩期高血压，需要除外假性高血压。

基因检测：

①年轻患者（尤其< 30岁），住院期间检查如未发现明确继发高血压的线索，尤其是血压明显增高或合并低钾血症等患者，建议行基因检测以筛查单基因高血压；②明确诊断嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者建议完善相关基因检测；③建议年轻原发性醛固酮增多症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，做基因检测排除家族性醛固酮增多症（包括GRA）。

住院期间降压药物方案

1级高血压：

尽量不用降压药。

2级高血压：

缓释维拉帕米240mg qd（基础心率偏低患者慎用）。

3级高血压：

缓释维拉帕米240mg qd+特拉唑嗪1~2mg qn（可根据血压情况逐渐加量），必要时应用静脉降压药物。

（娄　莹） HNkcFYcH1at/ka82+Lox/B1SDmS033LiPXKlPbh2sYICn++XNuVNnc0iinUgTewy