第一节
肠结核

【概述】

肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。过去在我国比较常见，近几十年来随着生活及卫生条件的改善，结核的患病率下降，本病已逐渐减少。但由于肺结核目前在我国仍然常见，故在临床上对本病须继续提高警惕。

【临床特征】

本病一般见于中青年，女性稍多于男性。

1.腹痛

多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。

2.腹泻与便秘

腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。一般不含脓血，不伴有里急后重。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核可以便秘为主要表现。

3.腹部肿块

腹部肿块主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核，病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。

4.全身症状和肠外结核表现

多见于溃疡型肠结核，主要表现为午后潮热，伴有盗汗。

并发症见于晚期患者，以肠梗阻多见，瘘管和腹腔脓肿远较克罗恩病少见，肠出血较少见，少有急性肠穿孔。可因合并结核性腹膜炎而出现相关临床表现。

【治疗原则】

1.休息与营养

休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。

2.抗结核化学药物治疗

是本病治疗的关键。药物治疗依据的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

3.对症治疗

腹痛可用抗胆碱药；摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱；对不完全性肠梗阻患者需进行胃肠减压。

4.手术治疗

适应证包括：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需剖腹探查者。

5.药物治疗

主要是抗结核治疗，常用抗结核药的用法用量和不良反应见表4-1。

（1）初治患者：

①2SHRZ/4HR，即予2个月链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，然后4个月异烟肼和利福平；②2EHRZ/4HR，其中E代表乙胺丁醇；③2HRZ/4HR；④2SHR/7HR；⑤2HRZ/4H ₃ R ₃ ，在此H ₃ R ₃ 代表异烟肼和利福平每周3次间歇用药；⑥2HRZ/4H ₂ R ₂ ，在此H ₂ R ₂ 代表异烟肼和利福平每周2次用药；⑦9HR，即9个月异烟肼和利福平；⑧2SHE/10HE；⑨2SHREZ/HT，在此T代表氨硫脲。

上述方案中，①和②适用于怀疑患者已有耐药菌感染或者原发耐药率高的地区的患者，⑤和⑥适用于能实行全程督导的地区使用，⑨适用于经济困难的患者。

病情较轻患者可选用下列较简易的方案：①2SHR（D）/4HR（D），其中（D）表示可用利福定代替RFP；②6RH，即6个月异烟肼和利福平；③12HP，即12个月异烟肼和对氨基水杨酸；④9HD，即9个月异烟肼和利福定。

（2）复治患者：

化疗后复发的患者；如果曾用2HRZ/4HR或类似方案且坚持规律用药，复发是罕见的。假如短期规律用药后自行停药而复发，则应在严格的全面督导下用原方案治疗9个月；如果使用较弱方案或没有规律用药而复发，则需认真调查分析，另制订方案治疗。

（3）初治化疗失败的患者：

患者确实进行规律性化疗但疗效不好，可能由于开始时就有多种耐药菌株存在，或者治疗过程中产生获得性耐药或增加耐药性。对此种病例必须更改方案，疗程至少1年，采用每日给药方案而且前3～4个月至少包括可能敏感的3种药物。最好采用患者以前从未用过或用药时间很短且与过去用过的药物无交叉反应的3种药物，待病情控制后，至少用2种药物完成全疗程。

【推荐处方】

处方1. 异烟肼，0.3g，口服，1次/d；利福平，0.45g，口服，1次/d；乙胺丁醇，0.75g，口服，1次/d。

处方2. 异烟肼，0.3g，口服，1次/d；利福喷丁，0.6g，口服，2次/w；乙胺丁醇，0.75g，口服，1次/d；吡嗪酰胺，1.5g，口服，1次/d。

【注意事项】

常用抗结核药的注意事项如下：

1.异烟肼

（1）常规剂量无须加用维生素B ₆ ，以免降低异烟肼的抗菌活力。

（2）异烟肼能引起精神、神经系统症状，故用药前应仔细询问有无精神、神经系统方面的病史，避免引起不良后果。

（3）主张异烟肼一次量空腹顿服，以提高其血药浓度。由于抗酸药如氢氧化铝等有抑制其吸收的作用，故不宜同服。

（4）异烟肼可抑制双香豆素类抗凝血药、苯妥英等药物的代谢，导致这些药物的血药浓度增高、作用增强；与皮质激素并用可降低异烟肼的疗效，故并用时注意观察氨茶碱的毒性反应。

2.利福类

（1）胃内的食物影响利福平的吸收，故必须空腹服用，宜于用药后2小时进餐。

（2）定期监测肝功能变化。

（3）利福平为肝药酶诱导剂，可加速双香豆素类抗凝血药、降血糖药、洋地黄类、皮质激素、氨苯砜及避孕药的代谢，使其作用降低，与上述药物并用时需调整其剂量。

（4）对氨基水杨酸钠、巴比妥类、氯氮 等药物可降低利福平的吸收和血药浓度，利福平与以上其中1种药物合用应相隔8小时。

（5）利福喷丁宜进食后服用，也可空腹服用，但因其具有脂溶性的特点，进食后可促进药物的吸收。

（6）服药后尿液、汗液、唾液等排泄物可呈橘红色，尤以尿液更加明显。服药前应向患者做好解释，以免引起不必要的误会和恐慌。

3.吡嗪酰胺

（1）吡嗪酰胺必须与异烟肼、利福平等药物联合应用，单用易产生耐药性。PZA与异烟肼合用能促进和加强其杀菌、灭菌作用，使组织中的结核分枝杆菌失去增殖能力；与喹诺酮类药物联合有协同杀菌作用。

（2）做好用药指导，服药期间嘱患者增加饮水量，如已出现关节疼痛应遵医嘱口服别嘌醇增加尿酸排泄，还可口服阿司匹林缓解疼痛症状。

（3）吡嗪酰胺的毒性作用与药物剂量有关，故成人的剂量以不超过1.5g/d为宜。

（4）定期监测肝功能和做血尿酸检查。

4.乙胺丁醇

（1）在抗结核治疗中，EMB需与其他抗结核药配伍用，以增加疗效，减少耐药性的发生。

（2）定期做视力、视野、眼底、色觉检查，老年人、糖尿病患者和营养不良者应增加检查次数。治疗中出现视觉障碍应视情况减量或停药；发生视神经炎时应立即停药，并给予大剂量的B族维生素治疗。

（3）氢氧化铝能减少乙胺丁醇的吸收，故两药不宜同时服用。

5.链霉素

（1）SM用于抗结核治疗时必须与其他抗结核药联合应用，以延缓耐药性的产生，多用于强化期的抗结核治疗。

（2）用药前必须做链霉素皮肤过敏试验，有链霉素过敏史者禁用。

（3）在老年人和慢性肾功能不全者，SM易造成蓄积中毒，需慎用，必须应用时酌情减少用量或间歇应用，并定期检查尿常规和肾功能。

（4）用药前向患者讲解此药的毒副作用，用药期间要严密观察有无头晕、耳鸣、听力减退等反应，如有异常及时停药。

（刘　锐） Go2xDZLi/L7DOWtSh1UgzXWsUs6j1ZCqFiMgEHeRR3gJrcOpTFO4G8ULu7q3mpvU