第四节
幽门螺杆菌感染

【概述】

幽门螺杆菌（Hp）首先由巴里·马歇尔（Barry J.Marshall）和罗宾·沃伦（J.Robin Warren）二人发现，此二人因此获得2005年的诺贝尔生理学或医学奖。目前已知幽门螺杆菌感染的发病率高低与社会经济水平、人口密集程度、公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系。幽门螺杆菌感染现在主要靠抗幽门螺杆菌药治疗。

目前多数学者认为“人-人”“粪-口”是主要传播方式和途径，亦可通过内镜传播，而且Hp感染在家庭内有明显的聚集现象。父母感染了Hp，其子女的感染机会比其他家庭高得多。

【临床特征】

感染Hp后大多数患者表现隐匿，无细菌感染的全身症状，也常无胃炎的急性期症状，临床上患者往往以慢性胃炎、消化性溃疡等表现就诊。从吞食活菌志愿者试验结果可见，感染先引起急性胃炎，未治疗或未彻底治疗而发展为慢性胃炎。

1.急性胃炎

感染的潜伏期为2～7天，胃镜下表现为胃窦急性充血糜烂，组织学检查黏膜层有充血、水肿及中性粒细胞浸润，症状可表现为腹痛、腹胀、晨起恶心、反酸、嗳气、饥饿感，重者出现呕吐。现已有足够的证据表明，Hp是引起慢性胃炎的主要原因。

2.慢性胃炎

Hp检出率为54%～100%，慢性活动性胃炎的Hp检出率为90%以上。不仅引起胃窦炎，也可引起胃体底炎，临床表现无特征性，常见上腹部疼痛、不适、饱胀、嗳气等上消化道症状。

3.胃溃疡和十二指肠溃疡

在GU和DU的发生、发展、愈合及复发过程中，Hp起十分重要的作用。在GU中的Hp检出率多在80%以上，DU中的检出率多在90%以上。有82.5%的DU患者十二指肠并发胃化生，胃化生和Hp感染是发生DU的先决条件。目前认为根除Hp是治愈和防止溃疡复发的关键。

4.低度恶性胃淋巴瘤

一般认为与Hp阳性慢性胃炎相关，根除Hp治疗可使77%～83%的胃MALT淋巴瘤消退，因而提倡对其进行积极的Hp根除治疗。长期Hp感染者胃腺癌的发病率增高，并认为与Cag A和Vac A基因有关，产Cag A蛋白和Vac A s1/m1基因型的Hp菌株诱发胃癌的发生率更高。

Hp感染还和巴雷特食管、胃食管反流、功能性消化不良等关系密切。

【临床检测】

Hp检测包括非侵入性及侵入性检测试验。非侵入性检测试验包括尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清学试验。尿素呼吸试验包括 ¹³ C尿素呼气试验和 ¹⁴ C尿素呼气试验，是临床最常应用的非侵入性试验，具有Hp检测准确性相对较高、操作方便和不受Hp在胃内灶性分布影响等优点。侵入性方法包括快速尿素酶试验和/或组织学方法检测，胃部分切除术后患者可采用此方法检测。

【治疗原则】

随着人们对Hp感染相关疾病认识的统一，根除Hp治疗在临床上的应用已十分普遍。根除是指治疗结束1个月后胃内检测不到Hp。在体外药敏试验中，很多抗生素对Hp有良好的抗菌活性，但在体内低pH环境中，大多数抗生素活性降低和不能穿透黏液层在细菌局部达到有效的杀菌浓度，因此临床上Hp感染往往不易根除。迄今为止，尚无单一抗生素能够有效地根除Hp，因而发展了将抗生素、铋剂及抗分泌药联合应用的多种治疗方案。目前一般采用三联或四联方案，以低剂量、短疗程为佳。

根除Hp治疗指征见表2-2。

根除Hp治疗方案：目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验性根除Hp方案，疗程为10或14天。PPI的标准剂量为艾司奥美拉唑20mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量的铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋的标准剂量待确定）；2次/d，餐前半小时口服。常用的抗生素见表2-3。

【推荐处方】

1.对青霉素不过敏者

处方1. 艾司奥美拉唑，20mg，口服，2次/d；阿莫西林，1 000mg，2次/d；克拉霉素，0.5g，口服，2次/d；枸橼酸铋钾，220mg，口服，2次/d。

处方2. 艾司奥美拉唑，20mg，口服，2次/d；阿莫西林，1 000mg，2次/d；呋喃唑酮，100mg，2次/d；枸橼酸铋钾，220mg，口服，2次/d。

处方3. 艾司奥美拉唑，20mg，口服，2次/d；阿莫西林，1 000mg，2次/d；甲硝唑，400mg，3或4次/d；枸橼酸铋钾，220mg，口服，2次/d。

处方4. 艾司奥美拉唑，20mg，口服，2次/d；阿莫西林，1 000mg，2次/d；四环素，500mg，3或4次/d；枸橼酸铋钾，220mg，口服，2次/d。

处方5. 艾司奥美拉唑，20mg，口服，2次/d；阿莫西林，1 000mg，2次/d；左氧氟沙星，500mg，1次/d，或200mg，2次/d；枸橼酸铋钾，220mg，口服，2次/d。

2.对青霉素过敏者

处方1. 艾司奥美拉唑，20mg，口服，2次/d；四环素，500mg，3或4次/d；甲硝唑，400mg，3或4次/d；枸橼酸铋钾，220mg，口服，2次/d。

处方2. 艾司奥美拉唑，20mg，口服，2次/d；四环素，500mg，3或4次/d；呋喃唑酮，100mg，2次/d；枸橼酸铋钾，220mg，口服，2次/d。

处方3. 艾司奥美拉唑，20mg，口服，2次/d；四环素，500mg，3或4次/d；左氧氟沙星，500mg，1次/d，或200mg，2次/d；枸橼酸铋钾，220mg，口服，2次/d。

处方4. 艾司奥美拉唑，20mg，口服，2次/d；克拉霉素，0.5g，口服，2次/d；呋喃唑酮，100mg，2次/d；枸橼酸铋钾，220mg，口服，2次/d。

处方5. 艾司奥美拉唑，20mg，口服，2次/d；克拉霉素，0.5g，口服，2次/d；甲硝唑，400mg，3或4次/d；枸橼酸铋钾，220mg，口服，2次/d。

处方6. 艾司奥美拉唑，20mg，口服，2次/d；克拉霉素，0.5g，口服，2次/d；左氧氟沙星，500mg，1次/d，或200mg，2次/d；枸橼酸铋钾，220mg，口服，2次/d。

【注意事项】

1.铋剂除可以保护胃黏膜外，尚用于Hp感染的治疗，其主要不良反应表现为大便变黑。

2.含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，根除方案不分一线和二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择1种方案进行补救治疗。方案的选择需根据当地的Hp抗生素耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和其可获得性。

3.不论初次治疗或补救治疗，如需选择含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案，应进行药敏试验。

4.呋喃唑酮的耐药率低、疗效较好，但要注意药物不良反应。

5.补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案，如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星应避免再次使用。

（陈　雄） fJJUCP5bmdaGO6SYopZZTRoMA/B3DS84p/3ub30BmLmj6trhsEDibR6TmiOcij+Z