第三节
消化性溃疡

【概述】

消化性溃疡（peptic ulcer）泛指胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃空肠吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室内。按其发生部位及性质分为胃溃疡（gastric ulcer，GU）、十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）及特殊类型的溃疡（如隐匿性溃疡、复合性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡等）。幽门螺杆菌（ Helicobacter pylori ， H.pylori ）感染和非甾体抗炎药（NSAID）摄入，特别是前者，是消化性溃疡的最主要的病因。

【临床特征】

消化性溃疡的临床表现不一，部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。

1.症状

常见症状主要是腹痛，尚可有反酸、嗳气、胃灼热、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状。腹痛有以下特点：

（1）疼痛部位：

多位于上腹中部、偏右或偏左。胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。在体表上的定位一般不十分确切。

（2）疼痛程度：

一般较轻而能忍受，偶尔也有较重者。

（3）疼痛性质：

可表现为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼痛或饥饿样痛。

（4）疼痛节律性：

DU的疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服用抗酸药后缓解；GU的疼痛多在餐后1小时内出现，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。DU可发生夜间疼痛，多出现在午夜或凌晨；GU的夜间疼痛少见。

（5）疼痛周期性：

以DU较为突出。上腹部疼痛发作可在持续数天、数周或数月后继以较长时间的缓解，以后又复发。

2.体征

缺乏特异性特征。在溃疡活动期，多数患者有上腹部局限性轻压痛。

3.并发症

上消化道出血、穿孔、幽门梗阻是消化性溃疡的主要并发症，此外极少部分GU可发生癌变。

4.预后

内科有效治疗的进展已使预后较过去为优，消化性溃疡的死亡率已降至1%以下。死亡的主要原因是大出血和急性穿孔等并发症，尤其是发生于老年和/或有其他严重伴发疾病的患者。

【治疗原则】

治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。包括非药物治疗（生活方式干预）和药物治疗。

1.非药物治疗

包括生活规律、劳逸结合、减轻精神压力；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、浓咖啡等；停服不必要的NSAID、其他对胃有刺激性或引起恶心、不适的药物。如确有必要服用NSAID和其他药物，建议和食物一起或餐后服用，或遵医嘱加用保护胃黏膜的药物。

2.药物治疗

主要有：

（1）根除 H.pylori （具体见幽门螺杆菌感染部分）。

（2）抗酸分泌：常用的抗酸分泌药物有H ₂ RA和PPI两大类，具体见表2-1。PPI抑制胃酸的作用比H ₂ RA更强，且作用持久。一般疗程为DU治疗4～6周，GU治疗6～8周。

（3）保护胃黏膜：包括铋剂和弱碱性制酸剂（铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、尿囊素铝、氢氧化铝凝胶）。

【推荐处方】

处方1. PPI：艾司奥美拉唑，20mg，口服，1次/d；胃黏膜保护剂：铝碳酸镁，1.0g，口服，3次/d，饭后嚼服。

处方2. PPI：奥美拉唑，20mg，口服，1次/d；胃黏膜保护剂：铝碳酸镁，1.0g，口服，3次/d，饭后嚼服。

处方3. PPI：兰索拉唑，30mg，口服，1次/d；胃黏膜保护剂：铝碳酸镁，1.0g，口服，3次/d。

处方4. PPI：泮托拉唑，40mg，口服，1次/d；胃黏膜保护剂：硫糖铝，1.0g，口服，2次/d。

处方5. PPI：艾普拉唑，10mg，口服，1次/d；胃黏膜保护剂：硫糖铝，1.0g，口服，2次/d。

处方6. H ₂ RA：雷尼替丁，150mg，口服，2次/d；胃黏膜保护剂：铝碳酸镁，1.0g，口服，3次/d，饭后嚼服。

处方7. H ₂ RA：尼扎替丁，150mg，口服，2次/d；胃黏膜保护剂：硫糖铝，1.0g，口服，2次/d。

【注意事项】

1.铋剂除可以保护胃黏膜外，尚用于Hp感染的治疗，其主要不良反应表现为大便变黑。

2.对于溃疡多次复发，在去除常见诱因的同时，进一步查找是否存在其他病因，并给予维持治疗，即较长时间服用维持剂量的H ₂ 受体拮抗剂或PPI。疗程因人而异，短者3～6个月，长者1～2年，或视具体病情延长用药时间。

（陈　雄） 0YvGrwtS2474Jwm1tOOtEe/zj2wLf9WXjzyevwEOcmHgVpkFrqYhkxSHjKRJcZO2