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有机磷农药（organophosphorus pesticides，OPs）是全球使用较广泛的杀虫剂之一，在各类农药导致的中毒和死亡患者中，急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）占绝大多数。
有机磷农药属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，种类众多；OPs的毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（mg/kg，LD 50 ）分为四类：①剧毒类（LD 50 ＜10mg/kg）包括甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等；②高毒类（LD 50 10～100mg/kg）包括甲基对硫磷、三硫磷、苯硫磷、敌敌畏等；③中毒类（LD 50 100～1 000mg/kg）包括乐果、敌百虫、二溴磷、倍硫磷、喹硫磷等；④低毒类（LD 50 1 000～5 000mg/kg）包括马拉硫磷（马拉松4049）、双硫磷、虫螨磷等。剧毒类即使少量接触也常引起严重的临床后果，有机磷制剂很多，其毒理作用大致相同，人体对有机磷的中毒量、致死量差异很大。
急性有机磷农药中毒中，生活性中毒比职业性中毒多见。OPs可经消化道摄入、呼吸道吸入或经皮肤和黏膜吸收，6～12小时血中浓度达到高峰；吸收后迅速分布于全身各脏器，其中以肝内浓度最高，大多OPs在肝脏进行生物转化，氧化后毒性增强，经水解后降低毒性。OPs由消化道摄入较一般浓度的呼吸道吸入或皮肤吸收中毒症状重、发病急；但如吸入大量或浓度过高的OPs，也可迅速发病，甚至致死。有机磷中毒潜伏期因中毒途径、毒物种类和量而异。经口中毒10分钟～2小时发病，经呼吸道进入数分钟到半小时内发病，皮肤污染中毒2～6小时发病。有机磷毒物主要通过肾脏排出，少量经肺排出，多数OPs及代谢产物48小时完全排出体外，少数品种如剧毒类在体内存留可达数周甚至更长时间。
OPs可抑制体内多种酶的活性，主要是对胆碱酯酶活性的抑制。OPs进入体内后可与胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力降低，导致体内乙酰胆碱大量蓄积，胆碱能神经持续冲动，产生一系列毒蕈碱样症状（M样症状）、烟碱样症状（N样症状）以及中枢神经系统症状及其后可能发生的中间综合征（intermediate syndrome，IMS）和迟发性周围神经病（organophosphate induced delayed polyneuropathy，OPIDP）。
有机磷农药中毒的诊疗经过包括以下环节。
1.有机磷农药接触史 询问OPs的品种、浓度、接触方式、接触时间及有无其他农药成分；有无误服或摄入被有机磷污染饮食的可能；是否曾在使用有机磷农药的环境中逗留；如有可能，提供盛有机磷农药的容器。
2.典型的症状和体征 瞳孔缩小、出汗流涎、肌束震颤等三项相对特异的体征，常伴有消化道症状（呕吐、腹泻、腹痛）、呼吸困难和意识改变等。
3.实验室检查 全血胆碱酯酶活力测定对早期诊断、中毒程度分度和指导解毒药物的使用有重要意义；血、胃内容物及可疑污染物的有机磷成分测定；尿中有机磷代谢产物测定。肝、肾功能及血糖、电解质、心肌酶谱等检查评估重要脏器功能及内环境。
4.阿托品试验 对临床可疑病例，注射常规剂量阿托品，若症状减轻，提示有机磷中毒；如不是有机磷中毒，则出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快及瞳孔散大，但昏迷患者往往反应不敏感，易致错误判断。
5.在农药使用季节，往往易将其他病症误诊为有机磷农药中毒，或将其他农药中毒误诊为有机磷农药中毒，特别是氨基甲酸酯类农药中毒临床表现与有机磷农药中毒相似，有时鉴别困难。
6.有机磷农药中毒救治 立即将患者脱离现场、脱去污染衣物、彻底冲洗污染部位、洗胃等防止毒物继续吸收。部分患者可能因胆碱能危象而出现呼吸衰竭或心跳骤停，此时应立即进行心肺复苏。早期足量应用胆碱酯酶复能剂及适量阿托品是治疗关键，有条件者可在现场即给予相应解毒剂。积极防治呼吸衰竭、脑水肿及昏迷、心肌损害、消化道出血等并发症，必要时给予血液净化支持治疗。
7.预后 早期治疗的患者预后良好，大多数在7～10天内完全康复。超过24小时未治疗者可能出现严重和长期的病程，并伴有持续的神经系统并发症。
8.预防 加强OPs的销售和储存立法，盛装OPs的容器使用安全盖等。
1.确认是否有机磷农药接触史。
2.特异的临床症状与体征 瞳孔缩小、出汗流涎、肌束震颤、消化道症状（呕吐、腹泻、腹痛）、呼吸困难和意识改变等。
3.辅助检查 血胆碱酯酶活力降低；呕吐物、胃内容物、皮肤、衣物检测出有机磷成分；尿中有机磷分解产物。
患儿，男，3岁。主因“误服有机磷农药半小时”来急诊就诊。初步病史采集如下。
入院前半小时，其家长发现患儿误服有机磷农药，量不详，病程中出现口唇干、烦躁不安，呕吐一次，呕吐物有大蒜味。无抽搐、呼吸困难、腹泻等症状。
患儿系G 1 P 1 ，足月顺产，否认窒息史，出生体重3 200g，生后混合喂养，按时添加辅食，生长发育史正常。既往史无特殊。
初步病史采集后分析：因患儿入院前半小时误服有机磷农药，应按毒物中毒分析，临床随之需考虑以下相关问题。
该病例可诊断有机磷农药中毒。依据患儿有明确误服有机磷农药史，病程中出现口唇干、烦躁不安，呕吐物有大蒜味，符合有机磷农药中毒的表现。
瞳孔缩小、大汗、流涎、肌束震颤是有机磷中毒相对特异的体征；其他还可有呼吸困难、肺部啰音和意识改变等，查体时应重点关注。与成人典型的毒蕈碱样表现相比，儿童（尤其是幼儿）更容易出现意识改变。
体温36.8℃，呼吸30次/min，脉搏140次/min，血压88/52mmHg，体重15kg。神清，烦躁不安，口唇干燥，双侧瞳孔缩小0.1cm × 0.1cm；皮肤大量出汗；两肺痰鸣音，心率快，律齐，无明显杂音；腹软，肝肋下0.5cm，脾未触及；皮肤无苍白及花纹，无皮疹及出血点。四肢肌张力正常。
1.毒蕈碱样症状 胆碱能神经节后纤维的毒蕈碱受体兴奋，导致空腔脏器收缩和腺体分泌亢进，出现瞳孔缩小、流泪、流涎、出汗、支气管痉挛、支气管分泌物增多、肺水肿、肠道运动过度、呕吐、腹部绞痛、腹泻、尿失禁等。
2.烟碱样症状 神经肌肉接头烟碱型受体兴奋，出现肌肉纤维震颤或抽搐（痉挛），重度中毒或中毒晚期，转为肌力减弱或肌麻痹，甚至呼吸肌麻痹；自主神经节、节前纤维和肾上腺髓质兴奋，早期可致心率增快、血压升高，晚期则发生循环衰竭。
3.中枢神经系统 中枢神经系统先兴奋（焦虑、躁动、混乱、头痛、言语不清、共济失调、癫痫发作）后抑制（昏迷、中枢性呼吸麻痹、意识水平改变和/或肌张力减退）。
急诊处理包括：洗胃，留取洗胃液标本做毒物鉴定；评估及稳定生命体征（气道、呼吸、循环）；对症治疗；完善血常规、心电图、电解质、血糖、血胆碱酯酶活力测定等；收入病房进一步监护及治疗。
1.洗胃应尽早进行 早期、彻底洗胃是救治成功的关键。凡口服OPs中毒者，在中毒后4～6小时均应洗胃，洗胃的最佳时间是服药后30分钟内。口服OPs量大，中毒程度重的患者，若就诊时已超过6小时，仍可考虑洗胃。洗胃必须彻底，插入胃管后先将胃内容物抽尽，再注入洗胃液，直至洗出的液体清亮为止。
2.洗胃溶液 宜用温清水、生理盐水或2%NaHCO 3 溶液（敌百虫禁用NaHCO 3 溶液）或1∶5 000高锰酸钾溶液（对硫磷禁用）洗胃。
3.洗胃后可注入活性炭吸附毒物，注意如有肠梗阻则为禁忌证，可给予硫酸钠、硫酸镁或20%甘露醇注入胃内导泻。
4.意识障碍患者在洗胃前要做好气道保护，必要时可先行气管插管再洗胃，在洗胃同时应用特效解毒剂肌内注射或静脉滴注。
血常规：Hb 120g/L、WBC 16.0 × 10 9 /L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比40%，PLT 154 × 10 9 /L。
心电图：窦性心动过速。
电解质 + 血糖：K + 4.6mmol/L，Na + 135mmol/L，Cl - 100mmol/L，GLU 5.6mmol/L。
急性中毒者可有外周血白细胞增高，但不具特征性；心电图显示窦性心动过速，有机磷中毒患者心率可加快，但无特异性；血糖及电解质正常。
特异性实验室检查是全血胆碱酯酶活力，该酶活力降低是诊断有机磷农药中毒的特异性实验室检查，如胆碱酯酶活力降低至正常人的80%以下，即有诊断意义，临床可根据此值评估中毒程度及作为解毒药物应用的参考指标。
根据症状轻重和血液胆碱酯酶活力降低的程度，可将有机磷中毒分为三级。
1.轻度中毒 表现为轻度毒蕈碱样症状，神志清醒，能自己行走；全血胆碱酯酶活力降至70%～50%。
2.中度中毒 毒蕈碱样症状加重并出现肌束震颤、血压升高等烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力降至正常值的50%～30%。
3.重度中毒 除上述表现外，出现肺水肿、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、脑水肿等表现；全血胆碱酯酶活力降至正常值的30%以下。如果中毒程度与胆碱酯酶活性结果不一致，应弱化胆碱酯酶活力的意义，结合临床情况综合判断。
急性有机磷中毒患者需入院治疗，中、重度患者应入ICU治疗，行心电、血压、血氧饱和度监测，备好机械通气设备，及时有效地治疗可能出现的呼吸衰竭，定期复查血胆碱酯酶活力，调整解毒药物的剂量，防止“反跳”。
临床评估：进一步询问病史及体格检查，注意除有毒蕈碱样症状外，还可有烟碱样症状及中枢神经系统症状。
实验室评估：胆碱酯酶活性测定减低至正常值的69%。
血常规 + CRP：WBC 7.7 × 10 9 /L，中性粒细胞百分比30.2%，Hb 108.0g/L，PLT 230 × 10 9 /L，CRP ＜1mg/L。
肝肾功能：ALT 19U/L，AST 40U/L，ALB 46.5g/L，总胆红素 3.0μmol/L，间接胆红素0.0μmol/L，尿素氮3.1mmol/L，肌酐30μmol/L。
血气分析 + 乳酸：pH 7.421，PaO 2 104.00mmHg，PaCO 2 36.80mmHg，BE - 3.9mmol/L，乳酸 3.80mmol/L。
电解质 + 血糖：Na + 140mmol/L，K + 3.5mmol/L，Cl - 111mmol/L，GLU 6.2mmol/L。
心肌酶：CK 183U/L，CK-MB 38U/L，cTnI 0.02μg/L。
凝血功能5项：PT 12.7秒，APTT 38.8秒，FIB 2.72g/L，D-二聚体 ＜0.3mg/L，INR 1.07。
入院第1天：胆碱酯酶活性减低至正常值的69%。
入院第2天：胆碱酯酶活性在正常值的76%。
入院第3天：胆碱酯酶活性在正常值的79%。
入院第4～7天：胆碱酯酶活性在正常值的83%～87%。
洗胃液毒物检测：检出喹硫磷成分。
大便常规 + OB：红细胞0～1个/HP，OB（±）。
尿常规未见异常。
心电图：窦性心律不齐。
胸片：两肺纹理粗多。
该患儿有有机磷农药误服史，病程中出现大汗、口唇干、烦躁不安；呕吐一次，呕吐物有大蒜味；双侧瞳孔缩小；胆碱酯酶活性降低到正常的69%，洗胃液毒物检出喹硫磷成分；重要脏器（心、肝、肾）及凝血功能正常，内环境稳定（电解质及血糖正常），无肺水肿表现；属于有机磷农药轻度中毒（喹硫磷）。
抗胆碱能药物（如阿托品）和胆碱酯酶复能剂（如氯磷定）为特效解毒药；解毒剂的应用遵循早期、联合、足量、重复；以复能剂为主，抗胆碱能药为辅的原则。
1.阿托品为抗乙酰胆碱药物，能阻断节后胆碱能神经支配的效应器中乙酰胆碱受体（毒蕈碱受体），故能消除和减轻中枢神经系统症状，解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，保持气道通畅。但对烟碱样作用无效，也无复活胆碱酯酶的作用。
2.有机磷与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活力，而胆碱酯酶复能剂可使磷酰化胆碱酯酶脱磷酰化，从而恢复胆碱酯酶的活性，恢复其水解乙酰胆碱的能力。胆碱酯酶复能剂减轻和消除烟碱样症状，但对毒蕈碱样症状效果差，故应与阿托品合用，不能相互取代。
①立即将患者脱离现场、脱去污染衣物、彻底冲洗污染部位、洗胃等防止毒物继续吸收。②解毒药的使用：阿托品与胆碱酯酶复能剂联合应用。③对症治疗：评估患者的气道、呼吸和循环。有机磷中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭；此外，休克、急性脑水肿、心肌损害及心搏骤停等亦是重要死因。因此维持正常呼吸功能是治疗的关键。保持气道通畅，必要时气管插管呼吸机辅助通气；存在休克时使用血管活性药物；脑水肿应用脱水剂；心搏骤停及时心肺复苏。④血液净化：用于重度有机磷中毒患者，血液净化方式首选血液灌流，应在中毒后24小时内进行。一般2～3次即可，具体需根据患者病情及毒物浓度监测结果决定。对合并肾损伤、多脏器功能不全（MODS）等情况时，考虑联合血液透析或连续肾脏替代治疗（CRRT）治疗。⑤防止反跳：反跳是指有机磷中毒患者经积极抢救治疗，临床症状好转后数天至一周病情突然急剧恶化，再次出现中毒症状，其原因可能与皮肤、毛发、胃肠道或气道内残留的有机磷毒物继续被吸收或解毒剂减量、停用过早有关。
1.早期、适量、反复、个体化用药，直至“阿托品化”为止。以后根据病情决定用量和间隔时间。
2.判断阿托品化必须全面分析，不可仅凭个别指标进行判断。
3.阿托品不能复活胆碱酯酶，对烟碱样症状无效，故中到重度中毒时，应与复能剂联用。阿托品与复能剂合用时，剂量应适当减小。
4.阿托品减量或停药不能过快，口服中毒者，胃肠道可能有残留的毒物继续不断吸收，故在病情缓解后，若减量或停药过快，病情可能反复，甚至发生致命性的肺水肿和呼吸衰竭，一般达阿托品化后，仍需维持用药1～3天，以后逐渐减少剂量及延长给药间隔时间，待中毒症状消失，瞳孔大小正常，不再缩小，可观察停药，观察12小时病情无反复时，方可完全停药。停药后仍需继续观察，若有复发征象，立即恢复用药。
1.阿托品化 瞳孔较前扩大并不再缩小、颜面潮红、皮肤干燥、口干、心率加快、肺部啰音显著减少或消失、轻度躁动不安、中毒症状好转等。
2.阿托品中毒 盲目大量应用阿托品可出现阿托品中毒，表现为瞳孔明显扩大、颜面绯红、皮肤干燥，原意识清楚的患者出现神志模糊、谵妄、幻觉、狂躁不安、抽搐或昏迷、体温升高、心动过速、尿潴留。严重者可直接呈现中枢抑制而出现中枢性呼吸、循环功能衰竭。出现阿托品中毒表现时，立即停用阿托品，并用毛果芸香碱解毒。
患儿为口服中毒，故予洗胃。同时应用解毒剂阿托品和氯磷定解毒，口服硅碳银片减少有机磷吸收，根据患儿情况给予其他对症处理。监测临床症状、体征及胆碱酯酶活性，判断疗效。
①临床症状、体征消失，停药2～3天后无复发；②血清胆碱酯酶活力稳定在正常的70%以上；③精神、食欲正常；④无心脏、肝脏、肾脏、胰腺等脏器的严重并发症存在。
入院后洗胃，应用阿托品 + 氯磷定解毒，口服硅碳银片减少有机磷吸收，以及保肝、营养心肌等对症处理。检测胆碱酯酶活性逐渐恢复并稳定在正常的80%以上，治疗5天停用阿托品。患儿胃纳可，精神反应佳，住院1周出院。
（王 莹）