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多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指机体在遭受严重创伤、烧伤、休克、感染、中毒、大手术和心肺复苏等急性应激性损害24小时后，同时或序贯出现两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭的临床综合征。MODS病死率可高达60%～100%，远高于单个脏器功能障碍病死率。早期诊断、及时进行脏器功能支持治疗，对提高MODS生存率至关重要。
临床关键点
1.MODS在概念上应注意以下几点 ①原发致病因素是急性的，继发受损器官远离原发损害部位；②从原发损害到发生MODS，往往有一个间隔期，可为数小时或数天；③受损器官原来的功能基本正常，一旦阻断其发病机制，功能障碍可能可逆；④在临床表现上，各器官功能障碍的严重程度不同步，有的器官已呈现完全衰竭（如无尿性肾衰竭），有的器官则可为临床表现不明显的“化学性”损伤（如血转氨酶升高）。
2.MODS病死率随衰竭器官数目增加而增高，累及一个脏器病死率为30%，累及两个脏器病死率50%～60%，累及三个以上脏器病死率达72%～100%。
3.病死率还与患者的年龄、病因和基础病变等因素有关。
患儿，男，4岁，因“溺水、心肺复苏后1小时”由120急救车送入医院。
溺水可造成心跳呼吸骤停和低氧血症，是MODS的主要病因之一，因此长时间溺水或复苏不良的溺水可造成MODS，甚至死亡。
1.各种严重感染引起的脓毒症和脓毒性休克。
2.严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺血。
3.其他各种原因的休克。
4.心跳、呼吸骤停复苏后。
5.各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤。
6.合并脏器坏死或感染的急腹症。
7.农药、工业性毒物、化学性毒物、药物、食物等急性中毒。
8.各种医源性因素 手术意外、呼吸机使用不当、血液净化引起的血压下降和血小板减少、过量输液引起的急性心力衰竭和肺水肿、血管活性药物应用不当、长期大量使用抗生素引起肝肾功能损害和菌群紊乱、大剂量激素应用造成免疫抑制和应激性溃疡出血以及继发感染等。
9.诱发因素 心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫缺陷或功能低下等。
询问病史重点应围绕溺水时间、缺氧和心跳停止的大约持续时间、现场复苏时间及心跳恢复时间；同时询问水源情况；是否外伤；既往疾病史（如癫痫）等。
患儿于入院前1小时发生溺水，溺水后5～10分钟被父母发现浮于污水河水面（水深约1m），立刻现场施救，发现患儿没有反应，无呼吸，面色青灰，脉搏不详，腹部膨隆，大便失禁，给予胸腹部按压、清理呼吸道，人工呼吸等，大量混浊污水涌出，抢救持续约5～7分钟，120急救车到达现场，发现患儿昏迷，面色发绀，心率114次/min，SpO 2 64%，血压108/62mmHg，呼吸浅慢、节律不规则，15次/min，立即给予球囊加压给氧，气管插管，并以“溺水、心肺复苏后，呼吸衰竭”收入PICU。患儿溺水以来，无发热，无抽搐，大便失禁，小便不详。既往体健，生长发育和智力发育正常，无特殊疾病史，否认任何家族遗传性疾病和惊厥病史。
患儿突发溺水意外，且溺水时间推断5～10分钟，救出水面时没有反应和呼吸，面色青灰，可以判断为呼吸心跳停止，现场实施心肺复苏，5～7分钟后出现心跳（循环恢复）。由此推断患儿溺水后窒息致呼吸心跳停止时间至少10分钟，因此患儿缺血缺氧时间较久，可能会导致MODS的发生且病情较危重。
首先进行全面体格检查，重点关注生命体征及脑、心等重要脏器的功能状况。
体温不升（＜35℃），脉搏197次/min，无自主呼吸，球囊加压频率20次/min，血压118/76mmHg，SpO 2 90%（气管插管，球囊加压给氧）。体重17kg。神志不清，反应差，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，Glasgow评分5分。脑膜刺激症阴性。心率197次/min，心律齐，心音低钝，未闻及明显杂音。双肺呼吸音粗，可闻及较多细湿啰音。腹部软，无肌卫，肝脾肋下未及。肠鸣音消失。股动脉搏动有力，足背动脉、桡动脉搏动对称可触及。四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间3秒。全身皮肤完整、未见明显瘀斑或伤痕。双侧巴氏征阳性，膝反射及腱反射亢进，四肢肌张力增高。
通过体格检查，发现患儿存在脑、心血管、肺功能受损，表现为神志不清，反应差，瞳孔对光反射迟钝，Glasgow评分5分；心音低钝、心率快，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间3秒；自主呼吸消失，可闻及较多细湿啰音。
初步诊断：①溺水；②呼吸心跳骤停、心肺复苏后；③多脏器功能不全（呼吸衰竭、心功能不全、脑功能障碍）；④吸入性肺炎。
入院后需完善的常规检查包括血、尿、大便常规、肝功能、肾功能、心肌酶系列、凝血功能、动脉血气分析、血电解质系列、血糖、呼吸道抽吸物培养、血培养、心脏超声、心电图、脑电图、胸片等检查；病情稳定时行头颅MRI检查。
血气分析（动脉血）+ 血糖 + 乳酸：pH 7.095，PaO
2
57.40mmHg，PaCO
2
61.10mmHg，BE - 13.0mmol/L，
12.90mmol/L；葡萄糖（GLU）17.9mmol/L，乳酸7.30mmol/L。
血常规 + CRP：WBC 14.3 × 10 9 /L，Hb 119.0g/L，PLT 431 × 10 9 /L；CRP 2mg/L。
肝功能：谷丙转氨酶（ALT）34U/L，谷草转氨酶（AST）72U/L，白蛋白（ALB）45.4g/L，总胆红素7.7μmol/L，间接胆红素0μmol/L。
肾功能：肌酐 61μmol/L，尿素氮3.3mmol/L。
血电解质：NA + 136.6mmol/L，K + 4.57mmol/L，CL - 100mmol/L，Ca 2+ 2.22mmol/L，HCO 3 - 14.0mmol/L。
心肌酶：肌酸激酶（CK）554U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）197U/L，肌钙蛋白1.5ng/ml。
血NT-ProBNP 110pg/ml。
凝血功能5项：凝血酶原时间（PT）12.5秒，部分凝血活酶时间（APTT）33.6秒，凝血酶时间（TT）18.2秒，纤维蛋白原（FIB）2.49g/L，D-二聚体2.2mg/L，国际标准化比值（INR）0.86。
大便常规 + OB无异常。
尿常规：尿糖（+ +）。
胸片：两肺纹理增多模糊阴影，左肺为甚（图2-8-1）。
心脏超声：左心收缩力下降，EF 45%，左心室缩短率（FS）25%。
心电图：窦性心动过速，低电压，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V 3 、V 5 导联T波低平、ST压低0.5mm。
图2-8-1 胸片见两肺纹理增多，可见模糊阴影，左肺较重
根据各评分标准，入院时首次评分结果：PCIS 82分（危重）。PRISM Ⅲ 10分。
通过上述病例介绍，进行各脏器功能评估如下。
（1）心血管系统：
心搏骤停进行心肺复苏后，查体发现心音低钝，心率快，心脏超声检查示心肌收缩力下降，故存在心功能不全。且CK-BM、肌钙蛋白升高，心电图变化提示心肌缺氧改变。
（2）呼吸系统：
无自主呼吸，血氧饱和度下降，需要呼吸机支持，动脉血气分析存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaO 2 ↓，PaCO 2 ↑），故呼吸衰竭存在。
（3）脑功能受损：
患者神志不清，瞳孔反射迟钝，双侧巴氏征（+），膝反射及腱反射亢进，四肢肌张力增高，GCS评分5分，故存在脑功能严重受损。
（4）肝脏：
患者入院后未发现肝脏肿大和氨基转移酶、胆红素等升高，故目前不存在肝功能不全。
（5）肾功能：
入院后尿量多，血肌酐正常，故目前肾功能正常。
（6）血液系统：
目前没有明显外周血象变化，PT、APTT正常，故血液系统功能暂时正常。
（7）胃肠道：
患者肠鸣音消失，胃管内抽出咖啡样液体，故胃肠功能损害存在。
（8）内环境：
入院初期存在失代偿性呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒和高血糖。
（9）感染：
患者落入污水中，吸入污水容易合并细菌或真菌感染，听诊双肺细湿啰音，胸片提示双肺弥漫性渗出影，故需考虑感染性肺炎可能。
当前治疗的主要措施是机械通气改善和维持组织充分氧合、改善心功能、纠正和维持内环境稳定及合理应用抗生素。
（1）呼吸系统
1）保持气道通畅。
2）呼吸机支持治疗：A/C模式，容量控制，呼吸频率 25次/min，潮气量（V T set）150ml，呼吸末正压（PEEP）5cmH 2 O；FiO 2 60%。
3）防治肺水肿和肺损伤。
（2）循环系统：维持正常的循环功能，是保证组织血液灌注，恢复各器官功能的基础。
1）维持有效循环血容量：均匀输注维持液。
2）应用血管活性药物：可选用多巴酚丁胺［维持剂量5～20μg（/kg·min）］，从小剂量开始，提高心肌收缩力。
（3）纠正和维持内环境稳定：通过上调呼吸频率和潮气量，改善呼吸性酸中毒；上调吸入氧浓度、潮气量等改善氧合；皮下注射常规胰岛素1.7u，降低血糖浓度；通过保证循环血容量、改善心肌收缩力和保护肾功能，改善代谢性酸中毒。
（4）及时给予脑保护：甘露醇等应用减轻颅高压症状，控制高热，头部和躯体亚低温（中心温度32～34℃），必要时应用苯巴比妥等控制惊厥和肌肉阵挛，减轻脑耗氧等。
（5）抗感染治疗：给予广谱抗生素治疗和预防继发感染。
（6）动态监测脏器功能变化，注意MODS发生。
血气分析 + 血糖 + 乳酸：pH 7.341，PaO
2
172.00mmHg，PaCO
2
39.20mmHg，BE - 4.1mmol/L，
21.00mmol/L；GLU 5.3mmol/L；乳酸 0.60mmol/L。
在应用呼吸机和上述脏器功能保护的情况下，已经纠正代酸、呼酸、低氧血症和高血糖状态。目前存在的问题是动脉氧分压过高，可能会加重缺血再灌注损伤，继而诱发MODS发生，故应该降低吸入氧浓度。
1.炎症失控学说 机体受到创伤、心肺复苏、急性中毒等非感染因素作用或急性炎症刺激时，可发生系统炎症反应综合征，当出现过度系统炎症反应，促炎、抗炎失衡时即表现为失控炎症反应过程，失控的过度炎症反应被认为是MODS的前奏。
2.缺血-再灌注损伤学说 心肺复苏、休克等非感染因素使全身各系统器官的组织细胞首先经历了缺血缺氧的过程，复苏后微循环又经历了再灌注的过程。缺血-再灌注过程中氧自由基损伤、细胞氧代谢障碍、内皮细胞损伤、白细胞浸润等都是MODS发病的基本环节。
3.肠道细菌、毒素移位学说 创伤、休克、心肺复苏、手术等应激源破坏了肠黏膜屏障功能，容易出现肠壁通透性升高，肠道内的常居菌和毒素向腹膜腔、门静脉或淋巴结移位，致使炎症扩散，炎症反应持续进展，导致MODS病理过程。
4.两次打击和瀑布效应学说 创伤、休克、心肺复苏等为首次打击，激活炎症细胞，释放有限的炎症介质，原发病恶化或发生感染等新的致病因素，形成第二次打击，炎症和应激反应放大，形成“级联反应”和“瀑布效应”，细胞损伤和功能障碍逐渐加重。
5.微血栓学说 脓毒症、心肺复苏、休克、急性中毒等病理状态下的毛细血管内皮细胞弥漫性损伤，血小板在其活化因子和黏附因子作用下极易黏附在损伤粗糙的毛细血管内皮细胞上，其他凝血因子如凝血酶原、纤维蛋白原等和红细胞、白细胞一起参与黏附过程，从而形成微血栓。
6.免疫失控学说、基因多态性学说等 这些学说中的任何一种都难以对所有病因引发的MODS作出完整的令人满意的解释。虽然不同病因引发MODS的发病机制及病理生理环节不同，但都可以引起各系统器官的组织细胞弥漫性损伤和代谢紊乱。
患儿禁食，多巴酚丁胺5μg/（kg·min）维持中，苯巴比妥控制惊厥，咪唑安定2μg/（kg·min）镇静治疗，呼吸机支持中，自主呼吸出现，呼吸急促，人机对抗，气管内多量黄白色分泌物，胃管内引流约30ml咖啡样液，3次红色果冻状黏液粪便，约170ml，尿量800ml，进液量为1 200ml。
查体：体温38℃，脉搏157次/min，呼吸40～50次/min，血压98/66mmHg，SpO 2 88%（FiO 2 为0.5）；神志不清，反应差，Glasgow评分5分；口唇略青紫，浅表淋巴结未及肿大；全身皮肤未见明显出血点；瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；心率157次/min，心律齐，心音较昨日增强；自主呼吸，人机不协调，双肺呼吸音粗，可闻及较多细湿啰音，三凹征（+），呼吸频率40～50次/min；腹胀明显，无肌卫，肠鸣音消失，肝脾肋下未及；脑膜刺激征（-），病理反射：双侧巴氏征（+），膝反射及腱反射引出，四肢肌张力高；四肢末梢暖，股动脉搏动有力，足背动脉、桡动脉搏动对称可触及，毛细血管再充盈时间2秒。
辅助检查：
血常规 + CRP：WBC 14.0 × 10 9 /L，Hb 79.0g/L，PLT 231 × 10 9 /L，CRP 82mg/L。
大便常规 + OB：红细胞满视野，白细胞7～9/HP。
尿常规正常。
凝血功能5项：PT 13.5秒，APTT 39.6秒，TT 18.2秒，FIB 2.89g/L，D-二聚体 2.1mg/L，INR 0.76。
心肌酶：CK 584U/L，CK-MB 97U/L，肌钙蛋白Ⅰ0.15ng/ml。
肝功能：ALT 384U/L，AST 722U/L，ALB 25.4g/L，总胆红素 17.7μmol/L，间接胆红素7μmol/L。
肾功能：肌酐 71μmol/L，尿素氮 4.3mmol/L。
血电解质：Na + 140.6mmol/L，K + 4.7mmol/L，CL - 100mmol/L，Ca 2+ 2.22mmol/L，HCO 3 - 25.0mmol/L。
血气分析 + 血糖 + 乳酸：pH 7.341，PaO 2 65.00mmHg（SpO 2 88%），PaCO 2 30.20mmHg，BE - 2.1mmol/L，HCO 3 - 25.00mmol/L，GLU 6.0mmol/L，乳酸0.60mmol/L。
胸片：双肺弥漫性密度下降（图2-8-2）。
心脏超声：左心收缩功能正常范围，EF 65%，FS 35%。
图2-8-2 胸片见双肺弥漫性透光度下降
入院第2天时危重评分结果：PCIS 80分（危重），PRISM Ⅲ 8分。
该患儿原来相对功能正常的脏器出现进一步恶化，发生速发型MODS，表现在：
（1）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：
患者出现气促，轻度吸凹，血氧饱和度下降，氧合指数（P/F）130（PEEP 6cmH 2 O），胸片双肺弥漫性密度下降表现，故诊断明确。
（2）肝功能损伤：
氨基转移酶上升，高于2倍正常值，故出现肝损伤。
（3）肠道功能障碍：
患者存在腹胀、肠道出血、血红蛋白下降等表现，故出现肠道功能障碍。
所以，患儿的诊断除溺水、吸入性肺炎、呼吸心搏骤停、心肺复苏后外，发生多器官功能障碍，增加诊断MODS（ARDS、胃肠道、肝脏）。
支持治疗和保护脏器功能仍然是唯一重要手段。目前治疗方案是小潮气量肺保护通气策略、改善和维持组织充分氧合、保护肝、肾功能、改善内环境及合理应用抗生素。
（1）呼吸系统：
机械通气采取肺保护通气策略、高PEEP等治疗方案。如可以初步设定呼吸机参数为定压通气，A/C模式，Rset调高到30次/min，PEEP 8cmH 2 O，Vt测得值6～7ml/kg，FiO 2 提高到60%。根据临床症状体征变化和动脉血气分析结果作相应调节。必要时可作俯卧位通气、高频通气等。
（2）心血管系统：
可继续多巴酚丁胺维持。
（3）脑功能保护：
继续前日的治疗方案。
（4）肝功能保护：
供给维生素，保证热量，加用保肝药物和补充白蛋白、支链氨基酸等保护肝脏和促进肝细胞合成蛋白。
（5）胃肠功能保护：
胃肠引流减轻腹胀。H 2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂减轻应激性溃疡。
（6）血液系统：
输注红细胞提升血红蛋白水平。
（7）营养支持：
考虑患者出现胃肠应激性出血和腹胀表现，难以经口喂养，可给予肠外营养支持（TPN）。
（8）抗感染治疗：
继续目前广谱抗感染治疗。
急性呼吸窘迫综合征治疗策略见表2-8-1和表2-8-2，多脏器功能衰竭的呼吸机治疗热点仍集中于对ARDS救治的研究。
表2-8-1 危及生命的低氧血症处理策略
表2-8-2 危及生命的呼吸性酸中毒处理策略
患者禁食，多巴胺减量［3μg/（kg·min）］维持，镇静镇痛中，呼吸机支持下无人机对抗，气管内少量白色分泌物，胃管内引流物清亮，黄糊状粪便1～3次/d，约70ml，近2天尿量逐渐减少，前一日尿量为400ml，进液量为1 000ml。
查体：体温37.4℃，脉搏137次/min，呼吸30次/min，血压108/60mmHg，SpO 2 98%（FiO 2 为50%）；压眶有反应，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，Glasgow评分8分；口唇红润，浅表淋巴结未及肿大；全身皮肤未见明显出血点；心率137次/min，心律齐，心音有力，未及明显杂音。人机协调，双肺呼吸音粗，可闻及少量粗湿啰音，三凹征（-），呼吸频率30次/min；腹部软，无隆起，无肌卫，肠鸣音2～3次/min，肝脾肋下未及；脑膜刺激征（-），双侧巴氏征（-），膝反射引出，四肢肌张力正常；四肢末梢暖，股动脉搏动有力，足背动脉、桡动脉搏动对称可触及，毛细血管再充盈时间2秒。
辅助检查：
血常规 + CRP：WBC 8.0 × 10 9 /L，Hb 109.0g/L，PLT 331 × 10 9 /L，CRP 40mg/L。
PCT：0.5ng/ml。
大便常规 + OB：（-）。
尿常规：正常。
凝血功能5项：PT 13.5秒，APTT 39.6秒，TT 18.2秒，FIB 2.89g/L，D-二聚体 2.1mg/L，INR 0.76。
心肌酶：CK 84U/L，CK-MB 17U/L，肌钙蛋白Ⅰ 0.02ng/ml。
肝功能：ALT 184U/L，AST 122U/L，ALB 35.4g/L，总胆红素 7.7μmol/L，间接胆红素0μmol/L。
肾功能：肌酐191μmol/L，尿素氮14.3mmol/L。
血电解质：Na
+
145.6mmol/L，K
+
5.9mmol/L，CL
-
110mmol/L，Ca
2+
2.52mmol/L，
15.0mmol/L。
血气分析 + 血糖 + 乳酸：pH 7.341，PaO
2
102mmHg（SpO
2
98%），PaCO
2
39.2mmHg，BE - 5.1mmol/L，
15.00mmol/L，GLU 5.0mmol/L，乳酸 0.50mmol/L。
胸片：双肺纹理模糊，透亮度较前明显好转。
心脏超声：左心收缩功能正常范围，EF 69%，FS 40%。
头颅MRI平扫 + 增强：未见明显异常。
血培养 × 2份：阴性。
气管内抽吸物培养：阴性。
入院第5天时评分结果：PCIS 84分，PRISM Ⅲ 7分。
该患者部分脏器功能恢复中，肾脏功能出现衰竭，具体分析如下：
（1）心功能：
心音有力，循环稳定，心肌酶恢复正常，左心收缩功能恢复正常。
（2）呼吸系统：
肺部体征和低氧血症好转，氧合指数（P/F）大于200，故ARDS好转中。
（3）脑功能：
瞳孔对光反射灵敏，压眶有反应，四肢肌张力正常，病理反射消失，Glasgow评分8分，故脑功能恢复中。
（4）肝功能：
氨基转移酶逐渐下降，白蛋白上升，故肝功能好转。
（5）肾功能：
患者出现少尿［0.9ml/（kg·h）］，血肌酐明显升高，存在肾功能不全。
（6）内环境：
目前患者出现高钾血症，代谢性酸中毒，考虑与肾功能不全有关。
（7）感染：
患者体温基本正常，气道内抽吸物减少，肺部体征和氧合指数好转，CRP下降、WBC和PCT正常，故感染控制中。
（8）胃肠功能：
患者胃肠道应激性出血消失，腹胀消失，出现肠鸣音，血红蛋白上升，故胃肠功能恢复。
所以，患儿的MODS增加一个器官，即肾功能障碍，修正MODS诊断的器官功能障碍为ARDS、胃肠道、肝脏、肾脏。
患者在入院第5天时，大部分脏器功能处于恢复中，但肾功能出现衰竭，故目前治疗要点是保护肾功能。
（1）肾功能不全：
避免应用对肾脏有损害的药物，使用呋塞米等襻利尿药加强利尿，密切观察血钾变化，应用碱性液、胰岛素等降低血钾浓度，如血钾持续升高、持续尿少，可给予血液净化或腹膜透析治疗。
（2）心血管系统：
可停用多巴酚丁胺。
（3）呼吸系统：
可下调呼吸机参数，如PEEP、PIP、FiO 2 或呼吸频率等。
（4）脑功能：
停用亚低温疗法和苯巴比妥，减少甘露醇应用次数。
（5）肝脏：
继续目前保肝治疗。
（6）胃肠道：
可尝试鼻胃管喂养，部分肠外营养。
（7）内环境：
碱性液和胰岛素等降低血钾，注意心电图变化。
机体炎症反应失控是重症感染和MODS发生发展的根本机制之一，失控性大量释放的炎症介质、细胞因子介导此病理生理过程。近几十年来，血液净化技术为MODS救治开辟新思路。血液净化治疗具有良好的耐受性和安全性，能迅速纠正水、电解质及酸碱平衡，可吸附清除炎症介质和内毒素，对血流动力学影响小。但目前血液净化技术治疗脓毒症和MODS的临床价值仍有争议，临床研究结论不一致，因此仍需进行大规模的前瞻性临床试验来判断其可行性、安全性及有效性。
患儿给予持续血液透析滤过治疗，PCIS 94分，PRISM Ⅲ 6分，患者尿量增加到2ml/（kg·h），血肌酐下降到110μmol/L，血钾恢复到正常范围，自主呼吸出现，呼吸机参数逐渐下调，鼻胃管喂养能够耐受，停用多巴胺后循环稳定，压眶反应明显，肢体运动可平移。各脏器功能均处于恢复过程中。
MODS是危重病救治领域的难题之一，随着人们对其本质的逐步认识，传统的治疗方法得到了改进，新的救治观念逐步为人们认识并得到广泛应用，如免疫增强治疗向免疫调理治疗的转变，营养支持向营养治疗观念的转变，创伤救治时积极的液体复苏向限制性液体复苏的转变，脏器衰竭后支持为主的治疗模式向早期预防性治疗为主的治疗模式转变，这些变化体现了MODS治疗上质的飞跃，必将给我们带来新的希望。
（王 莹）