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脓毒性休克（septic shock）又称感染性休克，是危重患儿的重要死亡原因之一。脓毒症指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。当脓毒症患者出现循环功能障碍时，即为脓毒性休克。细菌、真菌、病毒等感染均可导致脓毒性休克。
脓毒性休克病情凶险，极易发展至多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）导致死亡，因此需早期识别，早期治疗，治疗措施必须积极有效。
脓毒性休克的诊疗经过通常包括以下环节：
1.问诊时注意查找感染的诱因或原因、感染部位、严重程度及伴随症状。
2.在对患者进行系统、全面检查的同时，重点注意生命体征，判断意识水平，有无皮疹及局部感染体征，周围循环情况，明确感染部位、是否存在休克及休克类型。
3.进行相关病原学检查，在应用抗生素前尽快留取血、体液或分泌物标本做培养和药敏试验，这对明确感染原至关重要。
4.及时进行血常规、CRP、PCT、血乳酸、血气分析、生化及血糖等辅助检查，有助于了解可能感染的病原体、炎症反应程度、有无微循环障碍及电解质、酸碱平衡紊乱。
5.尽早足量液体复苏及使用有效抗生素是成功治疗的关键。
临床关键点
1.首先要早期识别休克。及时识别周围循环灌注不良征象是早期诊断休克的关键，血压下降是休克失代偿期的表现。
2.一旦确定有休克存在，应立即开始抗休克治疗，同时尽快明确感染部位、可能的病原体。
3.抗休克治疗的关键是早期液体复苏及血管活性药物的使用。
4.抗感染药物应在1小时内给予。
5.治疗过程中应做好监测，不断评估病情变化，根据评估结果确定下一步治疗措施。
6.及时明确感染部位、性质和病原体，并给予相应治疗。
患儿，女，12岁。主因“发热、腹痛2小时，嗜睡1小时”来到急诊。初步病史采集如下。
患儿于入院前2天无明显诱因出现发热，体温38～39℃；伴畏寒，脐周痛，不剧烈；呕吐1次，非喷射性，为胃内容物，量不多。无咳喘、流涕、皮疹、腹泻、抽搐。予布洛芬口服后体温有所下降，但数小时后再次升高，且腹痛逐渐加重，呈持续性，拒按；未曾应用抗生素。入院前1天，精神欠佳，少语懒言。入院前1小时，患儿嗜睡，面色差，仍高热，在当地诊所肌内注射退烧药后立即转入儿童专科医院。病后食欲缺乏，尿量减少，大便正常，无黏液脓血及里急后重。
既往体健，无类似病史；规律预防接种；否认毒物或其他药物接触史，否认暴饮暴食和不洁饮食史，周围及家中无类似患者。
初步病史采集后，因患儿主要表现为腹痛伴发烧，且腹部拒按，按急腹症思路分析，临床随之需考虑以下相关问题。
应按照儿童危重症评估的程序，首先重点注意有无危及生命的严重问题，如休克、呼吸衰竭、颅高压危象等相应症状和体征。同时应注意有无提示特定疾病的线索。
体温39.1℃，呼吸31次/min，脉搏151次/min，血压83/49mmHg，体重35kg，颈动脉搏动基本正常，桡动脉搏动减弱；营养发育中等，嗜睡状态；面色灰，呼吸急促，口唇稍绀；无皮疹，四肢皮肤发花，凉至肘膝；双瞳孔等圆等大，对光反射存在，无鼻扇，咽（-），颈软；双肺无异常，心音稍低钝，律齐，各瓣膜区无杂音。腹稍胀，无胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，右下腹有压痛及反跳痛，未及包块，肝脾不大，肠鸣音减弱。四肢肌张力正常，腱反射可引出，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。毛细血管再充盈时间4秒。
患儿血压低，83/49mmHg，外周动脉搏动减弱，四肢皮肤发花，凉至肘膝，毛细血管再充盈时间4秒；提示存在失代偿性休克。同时有体温高，腹肌紧张，右下腹有压痛及反跳痛，提示腹腔感染，阑尾炎可能性大。心脏查体无明显异常发现，肝脏不大，可排除心源性休克；神经系统查体无阳性发现，不支持中枢神经系统感染或脑病诊断。
本例患儿有明确提示腹腔感染和休克的体征，首先考虑为腹腔感染导致的脓毒性休克。
中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会儿童重症医师分会共同修订的《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》诊断标准如下。
脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断为脓毒性休克。表现为：
1.低血压 血压＜该年龄组第5百分位，或收缩压＜该年龄组正常值2个标准差以下（表2-7-1）。
2.需用血管活性药物才能维持血压在正常范围［多巴胺＞5µg/（kg·min）或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素］。
3.具备下列组织低灌注表现中3条。
（1）心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。
（2）皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如为暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。
（3）毛细血管再充盈时间：延长（＞3秒）（需除外环境温度影响），暖休克时毛细血管再充盈时间可以正常。
（4）意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。
（5）液体复苏后尿量仍＜0.5ml/（kg·h），持续至少2小时。
（6）乳酸酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素等），动脉血乳酸＞2mmol/L。
表2-7-1 不同年龄儿童低血压标准
注：血压值取该年龄组第5百分位；1mmHg = 0.133kPa。
脓毒性休克属于危急重症，故应首先予抗休克治疗，同时尽快明确急腹症的性质，决定手术方式和手术时机。对脓毒性休克，应采用分阶段的集束化治疗流程，第一个阶段为集束化复苏治疗，第二个阶段为集束化稳定治疗。
1.集束化复苏治疗的关键措施
（1）吸氧：通过对呼吸功能的评估，决定给氧方式和是否气管插管。
（2）5分钟内建立血管或骨髓通路。
（3）若无肝大、肺部湿啰音和心脏奔马律等提示心力衰竭的表现，立刻开始液体复苏。
（4）最初30分钟内给予适当液体复苏。
（5）1小时内给予广谱抗菌药物。
（6）在保证不推迟抗菌药物使用的前提下留取血培养标本。
（7）对于液体复苏无效的难治性休克，在1小时内通过外周或中心静脉给予血管活性药物
2.集束化复苏的目标
（1）维持和恢复气道通畅、氧合和通气。
（2）维持和恢复正常灌注和血压。
（3）维持和恢复正常心率范围。
3.集束化复苏的治疗终点 毛细血管再充盈时间≤2秒，脉搏正常，肢端暖，尿量＞1ml/（kg·h），正常神志状态、血压、血糖和血钙。
1.常用等渗晶体液（如生理盐水），每次20ml/kg，5～10分钟内静脉推注或使用加压输液装置快速输入。
2.每次输注完毕评估有无液量过多表现。
3.若无液量过多表现，第1小时液量可达40～60ml/kg。
4.若Hb＜10g/dL，给予输血。
1.常用多巴胺，5～9μg/（kg·min）。
2.肾上腺素或去甲肾上腺素可能效果更好。
3.冷休克可用肾上腺素 0.05～0.3μg/（kg·min）。
4.暖休克可用去甲肾上腺素自0.02～0.2μg/（kg·min）。
1.面罩吸氧。
2.建立2个静脉通道。
3.第1个静脉通路建立成功后，留取血培养、生化、血常规、血型等标本后开始输液进行液体复苏。
4.首先予生理盐水20ml/kg，10分钟内快速输入；首次液体输入后评估休克有改善，但血压仍低，第二次生理盐水20ml/kg，10分钟内快速输入。
5.第二次液体复苏的同时，第2个静脉通路建立成功，开始予多巴胺8μg/（kg·min）。
进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，为治疗方案提供依据。①血常规和CRP：进一步证实感染性疾病；②动脉血气分析和乳酸：评价病情严重程度，明确有无酸碱平衡紊乱和缺氧，进一步证实微循环障碍是否存在；③血生化、血淀粉酶和血糖：了解电解质平衡及有无应激性高血糖，并排除胰腺炎；④胸片：排除心肺疾患；⑤腹部超声：明确病灶；⑥血培养加药敏试验：协助明确致病菌，并指导抗生素的应用。
血常规 + CRP：WBC 20.1 × 10 9 /L，中性粒细胞百分比80.4%，淋巴细胞百分比13.3%，PLT 89 × 10 9 /L，RBC、Hb正常。CRP 146mg/L。
动脉血气分析和乳酸：pH 7.154，PaCO 2 29mmHg，PaO 2 64mmHg，HCO 3 - 14.1mmol/L，BE - 10mmol/L，SpO 2 88%；乳酸4.5mmol/L。
微量血生化：Na + 136mmol/L，K + 4.7mmol/L，Ca 2+ 1.10mmol/L。微量血糖 7.2mmol/L。血淀粉酶：正常。
胸片：未见异常。
腹部超声：阑尾周围脓肿。
重要的检查结果有三项。①血常规WBC、中性粒细胞分类比例及CRP均明显增高；②动脉血气分析有代谢性酸中毒和低氧血症，血乳酸增高；③腹部超声明确有阑尾周围脓肿。
根据病史、体格检查和辅助检查结果，该患儿符合以下诊断。①急性阑尾炎并发阑尾周围脓肿；②感染性休克。病原体仍不明确，需等待血培养结果，但患儿为急性阑尾炎，革兰氏阴性菌和/或厌氧菌可能性更大。治疗目的是纠正休克，控制感染。
患儿为急腹症导致的脓毒性休克，经初步抗休克治疗后，休克纠正不满意。不适合收入普通外科病房，应收入PICU继续抗休克治疗，再决定手术时间。
①继续抗休克，包括液体复苏和血管活性药物的使用；②继续给氧，需根据病情选择适当的氧疗方法纠正缺氧；③抗感染，腹腔内感染以革兰氏阴性菌和厌氧菌多见，患儿病情危重，故宜在早期即联合应用广谱高效抗生素，根据病原学检查结果再针对性用药；④外科会诊，手术清创也是控制感染的重要措施，请外科会诊确定手术时机和手术方式；⑤继续监测生命体征、尿量，使用中心静脉压（CVP）等有创监测，以更加准确的明确患儿病理生理状态，对判断治疗效果、指导治疗非常有帮助。
1.采用多种监护手段指导液体治疗、激素和心血管活性药物使用。
2.心血管系统的治疗目标是达到与患儿年龄相当的正常灌注压（平均动脉压-中心静脉压或平均动脉压-腹内压），参考范围55 + 1.5 × 年龄（岁）；中心静脉氧饱和度＞70%和/或心脏指数3.3～6.0L/（min·m 2 ）。
3.适当的抗生素治疗和感染源控制。
1.给氧 面罩给氧，流量5L/min。
2.液体复苏 评估患儿休克未纠正，继续予生理盐水20ml/kg，第1小时内补液量达60ml/kg。
3.血气分析 提示代谢性酸中毒，pH 7.154需予5%碳酸氢钠配成等张液纠正酸中毒。
3.血管活性药 予多巴胺8μg/（kg·min）持续输液泵输注。
4.监测 插入导尿管检测尿量；经右侧股静脉放置中心静脉导管，监测中心静脉压并用于输液。
5.抗感染 头孢哌酮加舒巴坦100mg/（kg·d），8小时一次，静脉注射；奥硝唑（圣诺安）20mg/（kg·d），12小时一次，静脉注射。
6.4小时后血压升至92/58mmHg，脉搏135次/min，毛细血管再充盈时间2秒。
7.请外科会诊考虑手术治疗。
患儿腹部感染灶明确，感染中毒症状重，已合并脓毒性休克，清创和控制感染源非常重要，该患儿应在积极抢救休克和抗感染的同时准备手术治疗。
该患儿经液体复苏、抗感染等综合治疗后约4小时神志转清，可以正常应答，20小时后患儿休克纠正，循环稳定；外科即行阑尾切除术；血管活性药物根据病情逐渐减量，48小时后停用。2天后患儿体温降至38℃，住院第3天转入外科病房，住院8天痊愈出院。
（钱素云）