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急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）是由于呼吸系统原发或继发病变引起通气或换气功能严重障碍，使机体在正常大气压下不能维持足够的气体交换，导致较严重的缺氧或合并二氧化碳潴留，而产生一系列生理功能紊乱的临床综合征，是小儿常见的急危重症之一，可由多种疾病导致。
对急性呼吸衰竭的诊断需综合动态分析病史、临床表现及血气分析，其诊断包括：①病史能提供引起呼吸衰竭的病因。②低氧和CO 2 潴留所引起的多脏器功能紊乱的表现，包括呼吸系统，如呼吸急促，可伴呼吸动度及节律改变，发绀、面色灰，鼻扇及三凹征（+），呻吟，呼吸音减低甚至消失，肺部可闻及湿啰音、喘鸣音等；循环系统早期可出现心率增快、血压升高，后期心率减慢、血压降低、心音低钝、可有心律失常；中枢神经系统可伴有意识改变，病情进展甚至可出现抽搐、昏迷、瞳孔及肌张力改变、视乳头水肿等；消化系统可出现消化道出血，肝脏受损，转氨酶升高等；水电解质失衡，如代谢性酸中毒、高钾血症、低氯血症、低钠血症、低钙血症等表现。③动脉血气分析不仅可提供急性呼吸衰竭的客观诊断指标，还有助于判断治疗效果并指导治疗。
本病治疗原则：治疗原发病，改善通气、换气功能，以纠正低氧和高碳酸血症，维持内环境稳定，保护重要脏器功能。
急性呼吸衰竭的诊疗经过通常包括以下环节：
1.迅速评估病情，以便采取紧急措施，纠正缺氧和二氧化碳潴留。
2.查找引起急性呼吸衰竭的原发疾病。
3.评估患者呼吸功能。
4.适当氧疗，缓解呼吸困难和低氧血症。
5.呼吸支持是治疗急性呼吸衰竭的重要方法，但同时强调治疗原发病等综合治疗。
临床关键点
1.明确诱发急性呼吸衰竭的原发疾病，呼吸道感染是诱发儿童急性呼吸衰竭最常见的原因。
2.小婴儿更容易发生急性呼吸衰竭、且症状更严重。
3.呼吸衰竭可简单分为换气障碍和通气障碍。
4.血气分析是诊断呼吸衰竭的重要手段，但尚需结合患儿的病因、临床表现等综合判断，不能过分依赖血气分析。
5.氧疗和呼吸支持方法有多种，必须根据患儿的原发病、病情、缺氧的程度来选择适宜的方法。
患儿，男，8个月。主因“发热、咳喘4天，加重伴呼吸困难1天”收住PICU。
患儿于入院前4天受凉后开始发热，体温39℃左右；伴咳喘，有痰，无鸡鸣样回声及声嘶；曾在当地诊所静脉注射头孢孟多3天，病情无缓解；入院前1天，患儿咳喘加重，痰多，烦躁不安难于安抚，呼吸急促，呻吟，伴口周青紫，拒奶，尿量减少；无水肿、皮疹、抽搐和吐泻等。
既往体健，无喘息史和特异性体质家族史；足月顺产，否认生后窒息史，按时预防接种，已接种卡介苗，否认结核接触史；否认异物吸入史，发病前无突发性呛咳病史；平时体健。
对于有呼吸困难的患儿，应迅速评估患儿总体情况，判断患儿是否存在危及生命的危险情况，以便采取必要措施进行抢救。可以从患儿意识状态、气道通畅程度、呼吸快慢和做功程度、呼吸音强弱、心率快慢和心律、皮肤颜色改变和毛细血管再充盈时间等方面综合判断。
该患儿咳喘重，烦躁，呼吸急促，呻吟，伴口周青紫，有严重的呼吸窘迫症状，呼吸费力，可能存在呼吸衰竭。应立即吸痰、保持气道通畅，给予鼻导管或面罩吸氧，并评估对吸氧的反应情况。有条件的进行心电监测和经皮氧饱和度监测。
经初步处理后，应进一步询问病史，并详细查体，以明确呼吸困难可能的原因并采取进一步处理措施。体格检查时应重点注意呼吸节律是否规整，呼吸做功是否增加，是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难，肺部呼吸音是否异常，是否有心功能不全表现，如心音低钝、肝脏肿大等。
患者既往体健，本次受凉后急性起病，符合呼吸道感染特点；否认异物吸入史及突发性呛咳病史；生后按时预防接种，否认结核接触史；生后体健，无活动后青紫，否认先天性心脏病；无声音嘶哑和咳后鸡鸣样回声。
体温37.8℃，呼吸55次/min，脉搏154次/min，血压88/60mmHg，体重8.3kg。营养发育中等，精神萎靡，反应弱，哭声低，呼吸急促，口唇发绀，无水肿、黄疸、皮疹，左上臂见卡疤1枚；鼻扇及三凹征（+），呻吟；颈软，气管居中，两肺呼吸动度对称，叩诊清音，双肺可闻及较多细湿啰音和喘鸣音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心音基本正常，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未触及；四肢无水肿，肢端暖，动脉搏动有力，毛细血管再充盈时间2秒；神经系统未见异常。
经查体结果与问诊，初步考虑下呼吸道感染所致呼吸衰竭。体温37.8℃，肺部细湿啰音提示有肺内感染。心脏检查未见异常，不支持心功能衰竭。呼吸急促、呻吟、口唇发绀、鼻扇及三凹征（+），提示呼吸衰竭。初步诊断：①肺炎；②急性呼吸衰竭。
结合发病机制，直接导致急性呼吸衰竭的病因可分为三大类。
呼吸泵异常：呼吸中枢、脊髓到呼吸肌和胸廓各部位的病变，如病毒性脑炎、脑膜炎、脊髓炎、感染性多发性神经根炎、重症肌无力和胸廓畸形等。
气道阻塞性疾病：急性喉炎、咽后壁脓肿、气管内异物、气管狭窄、毛细支气管炎和哮喘等。
肺实质病变：包括各种肺部感染、肺间质性疾病和肺水肿等。
进一步做实验室检查和影像学检查的主要目的是明确病变部位和程度、病原学，并判断呼吸衰竭的严重度，为治疗方案提供依据。
动脉血气分析：pH 7.221，PaCO
2
59mmHg，PaO
2
47mmHg，
18.7mmol/L，BE - 5mmol/L，SpO
2
75%。
微量血糖6.4mmol/L。
血常规 + CRP：WBC 10.1 × 10 9 /L，中性粒细胞百分比31.7%，淋巴细胞百分比61.4%，RBC、PLT、Hb正常；CRP＜8mg/L。
胸部X线正位片：双肺纹理增多、模糊，中下肺可见片絮状阴影，心影正常。
血清支原体、衣原体检查均为阴性。
呼吸道分泌物病毒抗原检查待1天后出结果。
痰培养待3天后出结果。
上述辅助检查结果提示：①末梢血白细胞总数、中性粒细胞分类和CRP均不高，提示细菌感染可能性不大；②胸片双中下肺可见片絮状阴影；③动脉血气分析PaCO 2 ＞50mmHg，PaO 2 ＜50mmHg。支持支气管肺炎合并急性Ⅱ型呼吸衰竭的诊断，病毒感染可能性大。
Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血症型呼吸衰竭，以低氧血症为主，PaO 2 ＜6.67kPa（50mmHg），PaCO 2 正常或降低。
Ⅱ型呼吸衰竭：即高碳酸低氧血症型呼吸衰竭，低氧和高碳酸血症并存，PaCO 2 ＞6.67kPa（50mmHg）、PaO 2 ＜6.67kPa（50mmHg）。
治疗重点：①呼吸支持和氧疗纠正低氧血症和高碳酸血症；②降温、平喘等对症处理；③疑似病毒感染暂不予抗生素。
生命体征监测：心电监护及经皮氧饱和度持续监测。
超声雾化吸入：注射用水1ml + 沙丁胺醇0.5mg + 布地奈德0.5mg，雾化吸入，每日2次。
化痰治疗：氨溴索5mg，静脉注射，每日2次。
经鼻导管吸氧和雾化吸入后口周发绀无明显改善，仍有气促和呼吸困难。即换用经鼻持续气道正压通气（NCPAP）：FiO 2 60%，气道正压 4cmH 2 O。
NCPAP是一种无创通气方法，使用NCPAP有助于维持上气道开放，降低气道阻力，减少患儿的呼吸做功，防止或逆转呼吸末小气道和部分肺泡萎陷，增加功能残气量，减少肺内分流，改善通气血流比例，纠正低氧血症，稳定胸壁，减少胸腹不协调的呼吸运动，改善膈肌功能；温化湿化气道，并能调节FiO 2 ，改善患者的氧合和通气。
无创通气（noninvasive ventilation，NIV）是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的机械通气。儿童主要有2种通气模式：
1.持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式。NCPAP仅提供一定恒定的压力支持，不提供额外通气功能，患者的呼吸形态包括呼吸频率、呼吸幅度、呼吸流速和潮气量等完全自行控制。
2.双水平气道内正压通气（bilevel positive airway pressure，BiPAP）在呼吸周期中提供吸气相、呼气相2个不同水平的压力支持。患者吸气时，呼吸机同步送出较高的吸气相正压，帮助克服气道阻力，增加吸入气量，减少患者呼吸做功。患者呼气时，呼吸机同步将压力降到较低的呼气相正压，使患者较易呼气，并维持功能残气量，改善氧合，减轻肺水肿。患者通气量受多种因素影响，如患者自主呼吸努力程度、支持压力大小、气道阻力和肺顺应性等。由于呼吸机提供的压力随通气时相而变化，需注意人-机同步性问题。
1.急性呼吸衰竭早期。
2.下呼吸道梗阻性疾病，如哮喘、毛细支气管炎、喘息样支气管炎。
3.有创通气撤机过程中序贯治疗。
4.慢性神经肌肉疾病所致肺功能不全。
5.阻塞性睡眠呼吸暂停。
沙丁胺醇和布地奈德雾化吸入可治疗气道痉挛，减轻气道水肿，有助于改善通气。
入院治疗后2小时，患儿仍青紫和呼吸困难，心率167次/min，经皮氧饱和度90%。
动脉血气分析（NCPAP后2小时）：pH 7.241，PaCO
2
56mmHg，PaO
2
52mmHg，
17.7mmol/L，BE - 6mmol/L，SpO
2
79%。
无创通气治疗无效时需要及时气管插管行有创通气。如果未能及早识别无创通气治疗无效而延误气管插管，有可能加重病情，增加病死率。因此判断疗效非常重要。
首先注意观察患儿意识状态、呼吸频率、心率、血压等变化。治疗有效的表现包括：呼吸困难逐渐减轻，呼吸频率及心率逐渐正常，三凹征及鼻翼扇动减轻或缓解，听诊双肺进气音良好，发绀缓解，呼吸暂停好转。另外，一般在施行无创通气1～2小时后复查血气分析以了解治疗效果。根据以上指标综合判断治疗效果，确定参数水平。应用无创通气1～2小时后，患者生命体征及缺氧表现无好转，应立即停用，改气管插管为有创机械通气，以免延误治疗。
经雾化吸入和NCPAP呼吸支持等治疗后，患儿呼吸困难和缺氧症无改善，动脉血气分析稍有改善，但低氧血症和高碳酸血症未纠正，需进一步加强呼吸支持治疗措施，由无创NCPAP通气改为气管插管有创机械通气。
两者的主要区别为是否建立人工气道。若建立人工气道即为有创通气，反之为无创通气。建立人工气道的方法包括气管插管和气管切开。
新方案：
1.停用NCPAP。
2.气管插管接常频呼吸机机械通气，初调呼吸机参数：吸气峰压（PIP）22cmH 2 O，FiO 2 60%，呼气末正压（PEEP）4cmH 2 O，呼吸35次/min，并根据患儿临床情况、动态监测血气分析及胸片调整呼吸机参数。
3.咪达唑仑4μg/（kg·min），持续输液泵静脉输注，镇静治疗。
疗效：
患儿面色转红，呼吸人机合拍，经皮氧饱和度97%，心率135次/min。
机械通气2小时后复查血气分析：pH 7.31，PaCO 2 41mmol/L，PaO 2 85mmol/L，BE - 3mmol/L，HCO 3 -22.1mmol/L。
经上述治疗，患儿病情逐渐好转。
呼吸道分泌物病毒抗原检查：呼吸道合胞病毒。
痰培养阴性。
3天后患儿体温降至正常，血气分析正常，咳喘缓解，肺内啰音减少。气管插管机械通气4天后撤机，改NCPAP治疗，1天后停NCPAP改鼻导管吸氧；患儿住院治疗8天痊愈出院。
（钱素云）