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心搏、呼吸骤停属最危急最严重的临床疾病状态。心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是指采用急救医学手段，恢复已中断的呼吸及循环功能。小儿心搏呼吸骤停常继发于严重呼吸、循环衰竭，发生前多有烦躁、呼吸困难、缺氧和休克等表现，早期识别呼吸、循环功能障碍并及时处理可有效避免呼吸心搏骤停。
心搏呼吸骤停时主要表现为几下几种。①突然昏迷：一般在心跳停止8～12秒后出现，部分病例可有一过性抽搐；②瞳孔扩大，对光反射消失；③大动脉搏动消失；④心音消失；⑤呼吸停止；⑥心电图异常，如等电位线、室颤、无脉室速、电机械分离等。
凡突然昏迷伴大动脉搏动或心音消失者即可确诊。对可疑病例应先行复苏，不可因反复触摸动脉搏动或听心音而延误抢救治疗。
儿童心搏呼吸骤停的抢救通常包括以下环节：
1.首先要确认是否存在呼吸心搏骤停。
2.快速开始心肺复苏。
3.心电监护至关重要。
4.高质量心肺复苏。
临床关键点
1.快速识别呼吸心搏骤停。
2.高质量心肺复苏。
3.除颤的适应证及除颤仪的使用。
4.复苏后稳定。
患儿，女，6岁。因“发热、腹痛、呕吐2天，反复抽搐、意识不清20分钟”被父母送入急诊室。
初步评估应该在数秒内完成，主要目的是在最短时间内识别有无危及生命的情况存在。首先要按照基础生命支持的方法排除最危急的情况：即心搏呼吸骤停。若评估后证实患儿为心搏呼吸骤停，立刻给予心肺复苏，自主循环恢复后开始一级评估。若有呼吸和脉搏，则可直接开始一级评估。
在快速判断环境安全后，立刻拍打患儿双肩（婴儿可拍足底），同时呼叫患儿，观察患儿有无反应。若患儿无反应，立刻呼叫急救团队后，评估是否有自主呼吸和脉搏。施救者利用5～10秒的时间，在观察有无呼吸运动的同时，触摸大动脉搏动，判断有无脉搏。年长儿触摸颈动脉搏动，婴儿则触摸肱动脉搏动。
评估结果：患儿意识丧失，无自主呼吸，未触及肱动脉搏动。
如果没有自主呼吸，但有脉搏且脉率＞60次/min，立刻开始人工呼吸，频率12～20次/min，并每2分钟评估脉率，直至患儿恢复自主呼吸或气管插管机械通气。若未触到脉搏或脉率＜60次/min，立刻以胸外心脏按压开始心肺复苏并呼叫急救团队到场，1人负责胸外按压，1人进行人工通气，比例为15∶2；同时尽快监测心电图，建立血管通路，1人负责记录。
1.复苏开始时无需强调寻找病因，不同病因所致的心搏呼吸骤停，其基础生命支持方法一致。待复苏成功后再查找病因，治疗原发病。
2.尽量以团队方式进行复苏，经验最丰富者为指挥人员，团队人员应分工明确，密切配合。
3.CPR的操作顺序遵循“CAB”原则，即：首先以胸外心脏按压开始CPR，以恢复循环（circulation，C）；随后给予开放气道并保持气道通畅（airway，A）；开放气道后予人工呼吸（breathing，B）。
4.胸外按压和人工通气的比例，单人复苏时为30∶2，双人或多人复苏时为15∶2。即单人CPR时，按压30次后，暂停按压，给予开放气道，人工呼吸2次；双人或多人CPR时，按压15次后，暂停按压，给予开放气道，人工呼吸2次，随后继续以胸外按压开始下一循环CPR。
5.若有可能，尽快气管插管。气管插管成功后，胸外按压频率为100～120次/min，人工呼吸频率为8～10次/min，人工呼吸时不再停止胸外按压。
6.高质量CPR（high quality cardiopulmonary resuscitation）的具体要求 ①胸外按压频率100～120次/min；②按压幅度至少达到胸廓前后径的1/3，婴儿大约4cm，儿童大约5cm，青少年为5～6cm；③快速按压，每次按压后保证胸廓完全回弹复位；④尽量缩短中止按压的时间；⑤避免过度通气。
7.在以团队复苏时，应尽快连接自动除颤器或心电监护，以及早发现需除颤的心律（室颤和无脉性室速）。若为需除颤心律，在CPR的同时尽早除颤。
8.尽快建立静脉通路，外周静脉穿刺困难者可选择建立骨髓通路。静脉通路建立后应尽早给予肾上腺素。
9.复苏过程中应每2分钟评估自主循环是否恢复。
10.复苏过程中每2分钟更换按压者，以避免因按压者疲劳导致不能实施高质量CPR。
CPR过程中，应每2分钟评估自主循环是否恢复。已连接心电监护或自动除颤器者，应分析是否为可除颤心律，若为可除颤心律，尽快予以除颤。若已建立血管通路，应尽早给予肾上腺素等药物，促进自主循环恢复。
CPR每进行2分钟，应评估自主循环是否恢复。评估的方法是触摸大动脉有无搏动，触摸部位、方法与开始判断有无大动脉搏动时一致，时间5～10秒。若自主循环恢复，且脉率＞60次/min，停止胸外心脏按压，继续人工通气。若脉率＜60次/min或仍无脉搏。以胸外按压开始继续心肺复苏。
除颤的适应证为室颤、无脉性室速。
除颤的方法：根据患儿体重选择大小合适的电极板，均匀涂抹导电膏。打开除颤器，调节能量，首次除颤能量为2J/kg，若首次除颤未成功，第二次及以后可增加，但最多不超过10J/kg或成人量。调节好能量后按充电键充电。充电完成后，除颤者让所有复苏者离开患者，将电极板按要求分别放置在患者心底和心尖部的胸壁，按下放电键。放电后立刻拿掉电极板，复苏者以胸外按压开始继续CPR，2分钟后判断心律是否恢复。
给药途径以静脉为首选，中心静脉最佳。若静脉穿刺失败短时间内不能建立静脉通路，即需建立骨髓通路。脂溶性药物如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮可经气管插管内注入。
复苏药物：常用复苏药物剂量和用法见表2-2-1。
表2-2-1 复苏时常用药物和剂量、用法
续表
注：IV静脉注射，IO骨髓腔内注射，ET气管内注入。
双人心肺复苏已持续2分钟，胸外按压与人工通气的比例为15∶2，已连接心电监护，心电监护显示波形为室速，评估患儿仍无脉搏，血管通路已建立。
评估显示患儿为室速，但触摸不到脉搏搏动，属于无脉性室速。室颤和无脉性室速是除颤的适应证，除颤每延迟1min，复苏成功率会降低7%～10%，因而下一步应首先尽快除颤。患儿年龄6岁，估计体重约20kg，因此首次除颤能量为40J。患儿已建立静脉通路，应快速给予1∶10 000浓度的肾上腺素2ml。除颤完成后立刻以胸外按压开始CPR，2分钟后评估心律是否恢复。
心搏骤停患儿，正在进行复苏。只要插管技术熟练，应尽快实施气管插管。但若气管插管不够熟练或不能进行气管插管，短时间内使用气囊面罩正压通气能起到与气管插管相似的效果。本例患儿在除颤后立刻成功气管插管。继续CPR。
仍未触及大动脉搏动，心电监护显示为室颤。
患儿经CPR、1次除颤及肾上腺素静脉注射后，自主循环仍未恢复。应尽快给予第二次除颤，能量4J/kg，患儿体重约20kg，应予80J。同时间隔3分钟予肾上腺素原量重复注射，为提高除颤成功率，可予利多卡因或胺碘酮，本例予利多卡因1mg/kg，实际给予20mg静脉注射。
第二次除颤后继续CPR，2分钟后再次评估，心电监护显示已恢复为窦性心律，168次/min，仍间断出现室速。脉搏可触及，但中央动脉和周围动脉搏动均减弱，自主呼吸微弱，对疼痛刺激无反应。
患儿已恢复自主循环，但仍不稳定。应停止胸外按压，一边进行复苏后稳定，一边进行一级评估。
1.呼吸管理 继续机械通气，目标是调整吸入氧浓度，维持经皮氧饱和度在94%～99%，动脉血氧分压和二氧化碳分压正常。
2.维持有效循环 通过维持有效循环血容量和使用血管活性药物维持有效循环，目标是维持血压不低于同龄儿童血压低限，同时避免高血压，有心律失常者给予相应治疗。
3.积极进行脑复苏 如有颅内高压予脱水、控制液量，控制颅内高压；控制惊厥发作；避免出现体温增高，必要时给予控制性低温治疗。
一级评估结果：A气道分泌物多；B无自主呼吸，人工通气下两侧胸廓起伏对称，双肺可闻及痰鸣音及细湿啰音；C心率160次/min，心电监护显示窦性心律，间断出现室速，无病理性杂音，中心动脉搏动可，外周动脉搏动弱，血压68/40mmHg，四肢凉，毛细血管再充盈时间5秒；D意识不清，瞳孔对光反射迟钝；E四肢肌张力低，手足凉，皮肤发花。提示患儿存在休克。
患儿自主循环恢复，但自主呼吸仍未恢复，血压降低，末梢灌注差，存在复苏后休克，故应给予机械通气，因复苏后低血压多为复苏后心血管抑制引起，故应予肾上腺素持续静点，并给予抗心律失常药物以恢复窦性心律。
给患儿吸痰清理气道后接呼吸机正压通气，并监测血气分析指导呼吸机参数调节；开放2条静脉通路，其中1条通路为左侧股静脉穿刺深静脉置双腔管；复苏后低血压考虑与复苏后心血管抑制有关，故予肾上腺素从0.1µg/（kg·min）持续输液泵输注开始，逐渐调节剂量以纠正休克；因心电监护显示窦性心律，间断出现室速，予利多卡因1mg/kg静脉注射后，以40µg/（kg·min）持续静脉输入抗心律失常，未再出现室速；置导尿管持续监测尿量。
在完成一级评估并给予相应处理后，尽快开始二级评估，即按照SAMPLE顺序全面的询问病史并从头到脚全面查体，尽量获得能解释病情的资料。
二级评估结果
S：患儿发热、腹痛、呕吐2天，来院前20分钟开始间断抽搐2次，意识不清，面色青紫，自发病后进食极少，发病前2周有“感冒”史。
A：既往无过敏史。
M：曾在当地诊所就诊，口服美林数次退热，阿奇霉素0.1g，每天1次共服用2天。
P：既往健康。
L：8小时前最后1次纳奶30ml。
E：家中发病。
查体：体温38℃，血压75/58mmHg，心率145次/min，股动脉搏动正常，桡动脉搏动减弱；意识不清，自主呼吸弱，机械通气下口唇红，双瞳孔对光反射稍迟钝，双肺湿啰音，心音低钝，可闻及奔马律，腹平软，肝肋下1cm，脾肋下未触及，四肢肌张力低，皮肤发花，手足凉，毛细血管再充盈时间6秒。
心电监测、描记心电图确定是否有心律失常；行心脏超声了解心脏功能，特别是左心室收缩功能；查心肌损伤标志物；查血常规和CRP，初步了解感染性质；动脉血气分析和血电解质检查了解机体有无酸碱及电解质失衡；查血糖判定有无应激性高血糖或低血糖；做呼吸道分泌物培养、血培养、血支原体抗体检测及呼吸道常见病毒抗体检测，查找感染原，指导抗感染治疗。拍床旁胸片了解肺内病变情况和心脏大小。
经上述抢救治疗后，患儿仍神志不清，自主呼吸逐渐恢复，机械通气下人机合拍，经皮氧饱和度99%。两肺仍有较多细湿啰音。心率波动在148～172次/min，频发室性早搏，但未见室速。心音低钝，可闻及奔马律。腹平软，肝肋下2cm可及。四肢仍凉，皮肤发花好转，毛细血管再充盈时间5秒。辅助检查结果如下。
心电图：窦性心律，频发室性早搏，广泛ST-T改变。
心脏超声：左心室收缩功能减低，射血分数（EF）52%。其余未见明显异常。
肌钙蛋白2.8µg/L，脑钠肽前体（NT-proBNP）28 960µg/L。
胸片：两肺可见肺水肿表现，心影不大。
血常规、CRP大致正常。
血气分析：pH 7.31，PaCO 2 38mmHg，PaO 2 86mmHg，碱剩余（BE）- 6.4mmol/L，乳酸 3.6mmol/L。
经基本生命支持和高级生命支持，患儿自主循环恢复。评估发现患儿有休克、严重心律失常、左心收缩功能降低，肺水肿，肌钙蛋白、NT-proBNP明显增高，考虑暴发性心肌炎，有可能需要ECMO治疗。因此下一步应尽快收入PICU。
住院诊治经过：入住PICU后诊断为暴发性心肌炎、心源性肺水肿、心源性休克、恶性心律失常。在继续机械通气、抗休克治疗的同时，立刻予ECMO治疗，5天后撤离ECMO，6天撤离呼吸机。住院18天好转出院。
（钱素云）